爱华网老年性黄斑变性（AMD）是一种与年龄相关的严重影响视功能的眼病，病因不明，大多在50岁以后发生，并随年龄增长而增加，干性（萎缩性）AMD目前尚无有效治疗，现在所用的治疗方法大多针对湿性（渗出性）AMD黄斑区新生血管(CNV),，虽然未能从病因上解决问题，但在延缓病情发展和保护视功能方面有一定效果，所有的治疗方法均有其优缺点，，有些需要改进，有些将被取代，最后的评价尚需更多的临床实践和科学的统计分析研究。如果不作治疗，湿性AMD不仅病程长，而且预后差，北京协和医院眼科曾对29例（35只眼）未作特殊治疗的湿性AMD（均有CNV）患者，进行了5-16年（平均8年）的随诊观察，初诊时视力在0.1以下者10只眼（28.5%），末诊时有23只眼（65.7%）视力在0.1以下，其中14只眼只有眼前手动；初诊时黄班出血25只眼，末珍时黄斑反复出血24只眼，最多者出血4次；初诊时黄斑区机化膜7只眼，末诊时全部35只眼均有大小不等的机化膜，可见湿性AMD病程漫长，如不加治疗，常因黄斑区反复出血及机化膜形成而严重影响视功能，黄班去新生血管是造成严重后果的主要原因，破坏和抑制CNV是目前治疗和控制湿性AMD的主要手段。
一．光动力疗法（photodynamic therapy PDT）PDT是2000年开始用于治疗CNV，是目前治疗湿性AMD的主要手段，也是相对较为安全和有效的方法。
1.原理和方法 静脉注入适量特殊光敏剂如维速达尔（visudyne其中活性成分为verteporfin暂以V表示），V极易与血液中低密度脂蛋白（LDL）结合形成LDL-V，而新生血管内皮含有大量LDL受体，与LDL-V结合后使光敏剂积聚于CNV内皮之中，注射光敏剂约需10分钟，再等待5-10分钟使CNV以外组织中的光敏剂排除，只剩下CNV中积聚的光敏剂，此时用689nm波长的激光照射黄斑区CNV，光敏剂被激光照射后产生光化学反应，释放出氧自由基和单态氧，造成CNV内皮损伤，进而引起血小板附着于血管内皮损伤处，使新生血管闭塞及萎缩。这种激光属冷激光，不会因照射区温度升高而损伤视网膜或脉络膜，由于光敏剂主要积聚于CNV的内皮细胞内，正常血管内皮没有光敏剂，光化学反应只损伤照射区的新生血管，对正常血管则无影响，所以PDT相对较为安全。
2.疗效分析在一组609例多中心、双盲对照的研究中，经PDT治疗的AMD患者，各项检测指标均优于对照组，一年后视力下降少于3行者治疗组为61%，对照组为46%。国内一组73例(95只眼)湿性AMD患者，经PDT治疗(平均1.5次)后，随访3个月-4年（平均24个月，末珍时多数患者各项检测指标优于治疗前，39只眼视力提高2行或以上（41%）；51只眼视力稳定（54%）；5只眼视力下降2行或2行以上（5%）。
PDT虽能有效封闭CNV，但发病因素并未去除，CNV仍有可能继续发生，加之封闭不彻底或残留部分CNV等因素，复发的可能性较大，在欧美一组多中心研究结果指出，AMD患者经PDT治疗后3个月复查时，有90.8%需要再次治疗，一年后仍有63.7%的病人需再次治疗，第一年平均重覆治疗3.5次，第二年2.3次，第三年1.1次，第四年0.4次。不可否认，PDT封闭CNV的近期效果可以肯定，在延缓病情和保护视功能方面亦有较好表现，但CNV发生的原因并未去除，单次PDT治疗的远期效果确实令人担忧。国内平均PDD重覆治疗为1.4-1.5次，重覆治疗的人数不足1/3，明显低于国外，单次PDT治疗占大多数，原因可能是多方面的，治疗费用较高（每次约需18000元，目前未纳入公费医疗范围），多次重覆治疗，对一般退休工资不高的患者而言，负担偏重，所以经一次治疗后不再作二次或多次治疗，其次是PDT治疗效果与患者的期望值有一定差距，PDT不能恢复视力，所谓视力提高只是黄斑出血吸收后，未被破坏的视细胞功能的恢复，已被破坏的部分不能恢复，所以，除少数CNV范围较小，病变位于黄斑中心区以外，治疗前视力较好的患者外，大多不能恢复到出血前的水平，甚至有少数人视力下降。一般而言，黄板中心区以外，小范围典型的CNV，治疗前视力较好的AMD，PDT治疗效果较好；在出血前即已发现CNV，视功能尚未受到严重破坏着，治疗效果较好；反之，病程较长，黄斑区反复出血，组织破坏较重，机化膜形成，CNV范围较大且不典型，病变侵犯黄板中心区，治疗前视力较差着，治疗效果不佳。据此建议，有较好治疗前途的AMD患者，不要轻易放弃随访和重覆PDT治疗的机会，因为不做治疗的湿性AMD，其最终结果极不乐观。
3.合并症PDT治疗较为安全，极少发生合并症，主要有：1.急性视力下降少数人在治疗后7天内出现急性视力下降，可能与治疗后局部反应较大有关，半数以上视力可有不同程度的恢复。2.视功能障碍 多为一过性，包括视觉异常、视力下降及视野缺损等。3.视网膜色素上皮（retinalpigment epithelium RPE）脱离、撕裂及萎缩多数在治疗前即有慢性RPE脱离，组织结构不紧密，因而受损。4. 急性眼压升高及前房轻微炎症亦为一过性反应，1-2天后恢复。5. 注射部位肿胀疼痛，数日后可消退。6. 光敏反应多因治疗后皮肤保护不好，暴露处被强光照射所致，表现为光敏性皮炎，可治愈。
二.抗血管内皮生长因子治疗
1.治疗机制血管内皮生长因子（vascupar endothelium grawth factorVEGF），是最重要的影响新生血管形成的因子，在湿性AMD脉络膜新生血管（CNV）形成中起重要作用，而CNV是造成AMD视力下降甚至失明的主要原因，在生理状态下VEGF相对稳定，体内激活和抑制VEGF的调控机制保持相对平衡，而在某些病理情况下，如组织缺血缺氧、外伤、某些病变（如糖尿病视网膜病变）时，局部组织释放出可溶性新生血管生长因子，与受体结合后使毛细血管芽生长，新生血管形成，在这一过程中，VEGF的表达起主要作用。AMD患者Bruch膜因脂质沉积而增厚，使脉络膜毛细血管不能正常地向视网膜及RPE提供氧气及营养物质，RPE在缺氧及其他因素影响下，VEGF分泌增加，CNV形成。在手术取出的CNV中及CNV患者的玻璃体中，均发现VEGF，亦能说明两者之间的因果关系，所以，抗VEGF治疗对抑制CNV的发生和复发应有一定作用。
2.治疗方法及效果抗VEGF药物一般采取玻璃体内注射，每4-6周注射一次，约需3次。VEGF抑制剂macjgen能与VEGF受体结合，能减少血管渗漏及CNV形成，单次注射（0.1ml,0.25-3mg）后有87.5%的患者视力保持稳定，26%视力提高3行或以上。如与PDT结合，可使90%的患者视力稳定，60%视力提高3行或以上。VEGF抑制剂lucentis可同时与VEGF四个异构体结合，从而减少血管渗漏，抑制CNV形成，每次玻璃体注射0.3mg（0.05ml）每4周一次，92%视力稳定，32%视力提高3行或以上，44%视力提高2行》。
3.其他方面的影响（1）玻璃体内注射后可能出现短暂的眼内压升高；（2）玻璃体内注射，尤其是反复注射，存在眼内感染的风险：（3）抗VEGF药物属小分子结构，不易降解，在注射后1-24小时即可在血液中出现，并产生抑制新生血管的作用，可维持较长时间，在心肌梗塞后，形成新生血管在改善心肌营养，恢复心脏功能方面有重要作用，所以，有心肌梗塞史或有心肌梗塞高危因素的患者要慎重考虑。
三．经瞳孔温热疗法
1.原理及方法 经瞳孔温热疗法（transpupillarythermothyrapyTTT）的治疗原理是采用819nm波长的半导体红外激光，利用裂隙灯及三面镜将激光经瞳孔射入眼底黄斑区CNV病变区，光斑直径及功率（能量）大小根据病变区具体情况决定，照射时间一般为60秒。红外激光穿透力较强，对晶状体及屈光间质无损害，它可使照射区温度轻微升高（不超过10度），从而使CNV栓塞、封闭及萎缩，抑制新生血管形成。一般对照射区正常组织损害极小，照射后无即刻视力下降，亦无其他不适，照射后3个月，可有15%左右CNV复发，重覆治疗仍然有效。
2.治疗效果北京协和医院眼科报告47例（55只眼）伴有CNV的AMD患者，其中隐匿型CNV40例(42只眼)，典型CNV7例（9只眼），初诊时视力平均0.12，经TTT治疗后随访3-33个月（平均10个月），每3个月随访一次，必要时重覆治疗1-3次，末诊时平均视力0.16，68.6%视力无变化，23.6%视力增加，7.8%视力下降，治疗后6个月复查，隐匿型CNV闭合率为73.8%，典型CNV为66.7%，CNV复发率为15.6%，再次治疗仍然有效。另有一组PDT和TTT治疗效果对比观察报告，每组各35例渗出型AMD，条件基本对等，治疗后3个月复查，其中典型CNV经PDT治疗后视力好转优于TTT治疗组，但在CNV渗出减少或停止方面两者无明显差别。隐匿型CNV在PDT或TTT治疗后，两者实力变化无明显差异，而CNV渗出减少或停止的表现，TTT治疗优于PDT治疗。
3.TTT的优缺点虽然TTT也不是病因治疗，但临床观察说明，在防止视功能减退、封闭CNV、减少或停止CNV渗漏等方面有一定效果，TTT不需加用药物，治疗后无立即视力下降，亦无其他不适，对视网膜及脉络膜影响极小，其安全性比较可靠。此法不需复杂技术及昂贵设备，治疗费用相对较低，实用范围较大，更易得到推广。CNV复发是多种治疗方法难以解决的问题，TTT也不例外，但重覆治疗依然有效。
TTT治疗需根据病变范围、色素多少、屈光间质透明度、出血量大小及纤维膜厚薄等因素来决定光斑直径和能量大小，这些因素存在个体差异，由于不能同步测定照射区视网膜和脉络膜的温度，照射能量的精确度有限，如果只是根据已知数据和个人经验决定能量大小，对不同的个体而言，有可能存在过量与不足的问题，能量不足可使CNV不能完全彻底封闭，降低治疗效果，增加复发机会；能量过大可造成视网膜、RPE及脉络膜损伤，如RPE撕裂，黄斑出血，视网膜血管闭塞，视网膜收缩，视力下降等不良后果。光斑误照虹膜，可造成虹膜炎症、粘连及萎缩。如果能找出一个更精确更个体化的治疗标准，可能会使TTT治疗效果进一步提高。TTT治疗的远期效果评定，这需要更多的临床积累和更长期的观察、分析和总结。
四．光凝治疗用激光照射黄斑区CNV，光能量被RPE及脉络膜色素吸收后产生热效应，使局部温度升高达60度以上，从而造成CNV闭塞，渗漏停止，渗出吸收，视力改善。但光凝治疗可造成视网膜、RPE、脉络膜永久性损害，在视野中留下暗区，所以只能用于黄斑中心区以外范围较小、边界清楚的典型性CNV，这类病人只占渗出性AMD患者的13-26%，适应范围较小，对累及黄板中心区的CNV或范围较大、边界不清的隐匿型CNV则不宜用光凝治疗。
五．放射疗法放射线对有丝分裂活跃的细胞特别敏感，如新生血管内皮细胞、炎性细胞及肿瘤细胞等，对细胞分裂处于静止状态的细胞，如视细胞及RPE细胞则不敏感，因此，以适当剂量的射线对黄斑区CNV多次照射，新生血管内皮细胞吸收射线后，产生氧化、电离等一系列光化学反应，使内皮细胞破坏，血管闭塞萎缩，从而达到治疗效果。视网膜和RPE对射线有一定耐受性，晶状体和视神经耐受性较差，如放射剂量较大，超过上述组织的耐受性，则可能造成损伤，如放射性白内障、放射性视神经视网膜病变等并发症。为了避免正常组织受损，必须有精确的定位，立体定向放射治疗精确度高，正常组织损伤小，但设备昂贵，治疗费用高，普及有困难，近距离放疗价格低，但安全无保障。有关放疗治疗CNV的疗效和安全性的问题，目前仍有不同意见，一方认为有效，并发症少；另一方认为疗效不明显，存在安全隐患，有可能出现严重并发症。最后的评价尚需更多的临床资料和更长期的随访观察。
六．视网膜手术治疗
1.手术取除CNV利用玻切及显微手术技术，在黄斑区旁做一视网膜小切口，注入平衡盐水使视网膜神经上皮与RPE分离，以小镊子伸入切口，夹出CNV膜，并清除黄斑区出血，以减轻血红蛋白分解产物对视网膜和RPE的毒性作用，以及由此引发的脉络膜毛细血管萎缩、瘢痕形成及代谢障碍，使视力得到保护。一组回顾性研究认为，手术后有30%的患者视力提高，42%视力稳定，28%视力下降或丧失。术后有23%-52%CNV复发，可用光凝或再次手术治疗。由于手术可造成视细胞及RPE损害，并由此引发局部营养代谢障碍，使视功能改善不理想，加之手术并发症等因素，目前对这一手术的效果及安全性等方面仍有分歧。
2.黄斑转位术通过视网膜切开或巩膜缩短的方式，将黄斑中心凹处视网膜转位。使其离开病变的RPE及CNV，移至正常或比较正常的部位，以保护中心凹视网膜免受继续损害，达到保护视力的作用。此法对手术技术要求较高，转位的精确性及预测性较差，术后可出现两眼单视功能改变，手术并发症多，只适合病变范围较小、视细胞损害不重的患者，加之手术方法不狗成熟，因而未能广泛开展。
3．RPE细胞移植术在AMD的发病中，RPE细胞老化、数目减少、代谢障碍等病变，带来一系列不良后果，如Bruch膜增厚、脉络膜毛细血管萎缩、组织缺血缺氧及新生血管形成等，故有人主张在手术取出CNV膜后植入RPE细胞，以改善局部病变，防止视功能进一步下降，如果移植成功，则可能达到上述目的，对延缓病情进一步恶化有积极作用，但手术后出现的中心暗点、视网膜水肿、排斥反应等均可影响手术效果，更为困难的是手术要求患者的Bruch膜比较正常，实际上大多数AMD患者的Bruch膜均有不同程度的病变，所以手术适应范围很小，能够成功的也不多。
七．药物治疗药物治疗的目的仍然是防止CNV发生并促使其闭塞，在动物实验中证明有效的药物种类较多，而实际用于临床的，安全有效的仍然偏少。有些尚在实验研究之中。
1.皮质类固醇药物已证明皮质类固醇能通过降解细胞间质而抑制新生血管形成，临床使用曲安奈德（去炎松A）玻璃体内注射治疗CNV取得一定效果，一组67列（71只眼）湿性AMD患者，其中68只眼为隐匿型CNV,用曲安奈德25mg玻璃体注射治疗，平均随访时间7.8个月（3-20个月），66.7%平均视力从0.16提高至0.23;15.3%视力下降；18.0%视力不变。另一组以曲安奈德4mg玻璃体注射的病例，术后3个月时抑制CNV的效果显著，术后1年则视力下降或丧失。一组经激光治疗后CNV复发的AMD患者，一部分作曲安奈德玻璃体注射治疗，与未作治疗的相比，治疗组在1年后平均视力保持0.1，优于非治疗组，避免了早期严重的视力下降，是一种有效的治疗方法。缺点是皮质类固醇可诱发白内障和眼压升高，手术也有视网膜穿孔及眼内感染的可能性。Anecortave醋酸盐是一种活性类固醇衍生物，可抑制新生血管生长，但无诱发白内障及眼压升高的副作用，每6个月球后注射15mg,可有效保持或提高视力。
2.干扰素实验证明干扰素能抑制新生血管内皮细胞生长、增殖及移行，在控制虹膜及角膜新生血管的治疗中有一定效果，但用于黄斑区CNV的治疗则令人失望，一组多个国家，45个眼科中心参与的临床临床双盲、随机、对照的实验证明，利用干扰素治疗伴有CNV的AMD无效，建议不要使用。另外干扰素价昂、疗程长、副作用多也是其缺点。
3.炕血管内皮生长因子（VEGF）药物前已述及，不再重复。其他一些药物仍处于实验研究之中，其功过有待临床实践加以证明。
八．其他治疗
1.炕氧化剂前已述及，氧化损伤和光损伤是AHD发病的重要原因之一，随着机体老化而出现的循环代谢障碍，体内氧自由基衍生物（氧化物）增多，抗氧化能力下降，从而造成组织细胞损伤，越来越多的学者认为抗氧化剂有助于防止氧自由基对细胞的损害，因而主张使用抗氧化剂防治AMD，美国一组多中心随机对照研究，经过平均6.3年的观察，每天服用Vitc 500mg;Vit E 400单位；胡萝卜素15mg; 锌500 mg,对中度和重度的AMD患者，可使病变发展的危险性减少25%，中心视力损害的危险性下降19%。单独使用一种抗氧化剂效果不好，联合应用有利于控制AMD的发生和发展。抗氧化治疗对早期轻度的AND效果不明显。
2.改善眼部血液循环（个人感悟，仅供参考）机体的老年性变化是多方面的，就AMD而言，RPE的氧化损伤、老化萎缩、功能障碍可引起Bruch膜增厚，脉络膜毛细血管萎缩，这种改变又使视网膜及RPE的营养供应受到影响，代谢产物的分解和排除发生障碍，这几乎成为一种恶性循环，促使黄斑部病变日益恶化，并可因组织缺氧而形成新生血管。老年性动脉硬化也可使脉络膜血管变细，管腔缩小，脉络膜变薄，亦可影响视网膜及RPE的营养代谢，所以，如何改善脉络膜的循环状态，对防止AMD的病情恶化有比较重要的意义。全身使用血管扩张药的局部效果有限，长期服用也可能出现一些不良反应。中成药复方血栓通利用中医活血化瘀的理论组成配方，经临床使用，有一定效果，且无副作用，可考虑使用。眼球运动(即眼外肌运动)可改善虹膜、睫状体及脉络膜的血液循环，调整局部组织的营养代谢功能，增强抗氧化能力等，对防止AMD病情恶化应有一定效果（详见本博客有关近视眼防治部分）。
有关湿性AMD的治疗方法，各有其优缺点及适应症，但均非病因治疗，远期效果很难保证，如不作处理，其后果堪忧。采取何种治疗方法，应由医师根据患者病情决定，目前比较常用的相对安全有效的治疗方法是PDT、TTT和抗血馆内皮生长因子玻璃体内注射，虽然不够理想，但在保护视力、防止病情快速恶化方面有一定效果。希望在不久的将来能研究出更完美的治疗方法，使AMD患者能过上更有质量的生活。（本博客博文均为作者原创,如需转载、摘录或另作他用,务必注明出处或直接与作者联系,谢谢合作）
