爱华网神经系统阳性体征的临床意义
第四章反射（Reflexes）
神经科领域内之所谓“反射”，系指先天性的反射即非（无）条件反射，不包括条件反射。反射之改变在神经系统损害的定位诊断上有重要意义。因此，反射为临床检查必须进行的项目之一，同时反射又不受检查者与被检查者双方的主观影响，在评价其阳性价值时更有其独特的意义。
（一） 生理反射（Physiologic reflexes）
1、 浅反射（Superficial reflexes）
(1)粘膜反射（Mucous membranereflexes）：
“1”角膜反射：在三叉神经，面神经或桥脑病变，以及损害上述反射之中枢联系时，该反射消失。双侧角膜反射减退至消失为大脑皮层、皮层下及脑干抑制的有价值体征。
“2”咽反射：在舌咽或迷走神经及其核损害时此反射消失，双侧性咽反射减退可见于老年人及某些神经机能性疾病，临床诊断价值不大；一侧性咽反射减退或消失常见于真性球麻痹。
（2）皮肤反射（Skinreflexes）：
“1”腹壁反射：二侧性腹壁反射消失可能是病态，但更多见于肥胖或腹壁松弛者；一侧性腹壁反射减弱或消失常具有诊断意义，但腹壁反射之易疲劳现象常指示脑或脊髓中的锥体径路发生轻度损伤，对早期诊断更具有重要的临床意义。
“2”提睾反射：正常情况下，少数人之两侧性提睾反射常不对称，但一侧性提睾反射消失，常指示该侧有锥体束损害。注意：儿童期虽刺激一侧股内侧皮肤应立即引起双侧性提睾反射，若只出现单侧提睾反射时，亦提示有锥体束损害。
“3”肛门反射：在骶髓（骶4-5）或腰骶神经根损伤时，肛门反射可消失。
2、 深反射（Deepreflexes）
(1) 下颌反射：正常人多缺如或只轻微出现。三叉神经核性或周围性损害时此反射消失。三叉神经运动核核上性的皮质脑干束损害时，可出现下颌反射亢进。常见于假性球（延髓）麻痹。
(2) 腱反射：（指上肢及下肢之各种肌腱反射）减弱或消失：
“1”见于周围神经病变如末梢神经炎，神经根炎，灰质炎，脊髓空洞症（上肢），进行性脊髓性肌缩症（上肢）等；
“2”见于脑或脊髓的急性病变或损伤性病变而出现脑、脊髓休克时；
“3”肌张力过高时，如震颤麻痹等；
“4”肌病：如肌营养不良症，周期性麻痹，重症肌无力等；
“5”亦常见于注意力过於集中于检查的正常人，尤其是医务工作者；
（3）腱反射活跃或亢进：
“1”见于锥体束损伤；
“2”甲状腺机能亢进及某些药物中毒（中枢神经兴奋剂）时可出现深反射增强；
“3”神经官能症及少数正常人，常同时伴有腹壁反射也活跃。
3、 植物神经反射（Vegetative nervous reflexes）：
（1）瞳孔反射：
“1”对光反射：当病变损及动眼神经之缩瞳核（Edinger-Westphal氏核），及动眼神经之副交感纤维时，则发生病灶同侧瞳孔散大。在散大之前先出现对光反应迟钝（瞳孔括约肌麻痹）。双侧瞳孔对光反射迟钝或散大见于脑干或脑干以上的弥漫性病变，与角膜反射同为临床上指示意识障碍程度的重要体征。
“2”辐辏反射：当病变损及动眼神经之正中核（Perlia氏核）或大脑皮层之枕-额-正中核联系时，则将发生两眼集合及调节反射（总称辐辏反射）障碍，瞳孔亦不缩小。
“3”睫脊反射：此反射有赖于交感神经之完整，因此在有交感神经麻痹时，此反射消失。
（2）体位反射：
由站立位改变为坐卧位一分钟后，正常情况下脉搏应减慢6-12次/分，超过12次为迷走神经张力增强；由卧位改变为立位则应增快6-24次，超过24次为交感神经张力增强。
（3）眼心反射：
持续压迫眼球20-30秒钟后，在不停止压迫眼球的情况下，计算每分钟脉搏数和压迫前的脉搏数比较，减少12次/分以上为迷走神经张力增高，减少18-24次为迷走神经张力极高，此类患者很容易发生晕厥。压迫眼球后脉搏数反而增加为倒错反应，说明交感神经张力增高。
（4）颈动脉窦反射：
在舌咽迷走神经有损害时，此反射（压迫颈动脉窦而心跳减慢，血压降低）消失，在血管舒张机能不全者，此反射过敏，稍受压迫刺激即可发生晕厥，称颈动脉窦性晕厥。
（5）排尿与排便反射：
此反射有赖盆腔脏器之深部感觉及骶髓交感神经运动纤维之完整。有病损时可发生便溺反射减弱，如见于脊髓痨、联合变性；损害严重者则出现大小便潴留或失禁，如见于脊髓全横贯性损害；若病变区域高于骶髓，则当脊髓病变进入恢复期时，可先出现自动性反射性膀胱（流尿）与反射性直肠（排便）现象，其低级中枢在骶髓，即当膀胱或直肠充盈后即出现括约肌松弛，而反射性地完成排空动作。
（6）里多克氏总体反射（Riddock’s massreflexes）：
主要见于脊髓完全性横断性损伤，并在脊髓休克期过后，任何刺激均可引起双下肢脊髓性屈曲性反射，伴随腹肌收缩，膀胱及直肠的不自主排空，病灶以下出汗，反射性皮肤充血，立毛，甚或竖阳及排精。
（二） 病理反射（Pathologic reflexes）
病理反射仅见于高级（上）运动神经元损害时出现，系一种原始的防御性反应，在正常情况下受大脑皮质之阻抑而不显示，在锥体束有病变时，下级运动神经元脱离上级运动神经元的控制而“释放”，此时呈现之防御性反应现象称之为病理性反射。半岁以内的婴儿因锥体纤维发育尚不完全，可有此种反射出现，属正常现象。
临床上常见的病理反射如下：
1、头面部之病理反射
（1）吸吮反射：以手指叩击或迅速划过“人中”或上唇，可引出噘嘴样的吸吮动作；
（2）口轮匝肌反射：分别叩击上唇外侧引起口角及上唇上提活动；
（3）角膜-下颌反射：刺激角膜时、不但引起双角膜反射，同时出现刺激侧下颌偏斜；
（4）掌颏反射：以钝尖物划刺手掌大魚际皮肤，出现同侧下颌的颏肌收缩。
以上病理反射常见于皮质脑干束的病损，亦常见于其他锥体束的病损，如脑动脉硬化，脑炎，脑变性，脑缺氧及各种脑病。
2、上肢及手部之病理反射
（1）霍夫曼氏征（Hoffmann’s sign*）：检查者以右手食、中指夹住病人中指，然后用拇指轻弹病人中指之指甲，可见其拇指屈曲内收，其他四指亦屈曲，呈对掌动作为阳性。
（2）累里氏征（Leri’s sign）：令病人伸直前臂及手，检查者握病人之手，屈其手指及腕关节，正常人出现前臂屈曲动作，无反应者为上运动神经元损伤。额叶有病变时、对侧之累里氏征阳性。
*{临床上此处sign常与reflex互用，下同。}
（3）迈尔氏征（Mayer’s sign）：检查者将病人的中指用力向掌心屈曲，出现其拇指伸直内收现象为正常。大脑皮层病变时此征呈强阳性，小脑及壳核病变时、此体征可减弱。
（4）罗索里摩（Rossolimo）氏手征：检查者以左手握住病人各指之第一指关节处，以右手执锤急速地扣打各指之掌-指关节面，则引起手指掌屈为阳性。
（5）查多克（Chaddock）氏腕征：叩击前臂尺骨侧腕关节，引起伸腕及手指扇形伸展动作为阳性。
（6）戈登（Gordon）氏指征：捏挟或挤压患者之腕骨，引起拇指或食指伸展动作为阳性。
3、下肢及足部之病理反射
[1] 伸组病理反射：
（1）巴彬斯基氏征（Babinsky’s sign）：刺激足底外侧由后向前并转向拇指下，则可见拇指背屈，其他四指扇形分开为阳性。此征在锥体束病变时阳性率高达90%以上。
（2）查多克氏征（Chaddock’s sign）：刺激足外踝区、引起拇指背屈及四肢扇形分开为阳性。此征在锥体束有病变时，其阳性率不低于巴彬斯基氏征。
（3）奥本海姆氏征（Oppenheim’s sign）：以手指压患者的胫骨前缘，由上向下推压，出现与巴彬斯基氏征同样的表现为阳性。亦见于锥体束损伤时。
（4）戈登氏征（Gordon’s sign）：用手指捏压病人下肢腓肠肌，出现与巴彬斯基氏征同样的表现为阳性，临床意义相同。
（5）舍费尔氏征（Schafel’s sign）：挤压病人下肢的跟踺、如出现与巴彬斯基氏征相同的表现为阳性，意义相同。
（6）贡达氏征（Gonda’s sign）：用手指紧压病人之第4、5趾向足底屈曲，1-2秒钟后突然松开，其拇趾立即背屈者为阳性，亦为锥体束损伤体征。
（7）施特劳斯基氏征（Stransky’s sign）：拉小趾尽量外展，将出现拇趾背屈；或拉1-2秒钟后突然放松时，出现拇趾背屈为阳性，亦为锥体束损害之佐证。
（8）宾恩氏征（Bing’s sign）：刺激足背外侧缘皮肤而引出拇趾背屈为阳性，亦见于锥体束损害时。
（9）普塞普氏征（Puusepp’s sign）：沿足外侧缘从足跟划向小趾根部，出现拇趾背屈与小趾外展为阳性，是锥体束或锥体外系统之旧纹状体损害的体征。
目前临床上宾恩氏征与普塞普氏征已和查多克氏征混用。
[2]屈组病理反射：
（1）孟德尔-别赫捷列夫氏征（Mendel-Bechterewsign）：扣击足背外侧面时，足趾向底面屈曲即为阳性，亦见于锥体束损害时。
（2）罗索利摩氏（Rossolimo）足征：叩击足趾掌面的最前端，出现诸足趾反射性地底曲为阳性，亦为锥体束损害之体征。
（3）赫希伯格氏征（Hirachberg’s sign）：叩击足底内侧缘以引起足趾内收动作为阳性，又称足底反射，亦为锥体束损害体征。
[3]阵挛（Clonus）
（1）踝阵挛（AnkleClonus）
（2）髌阵挛（PatellarClonus）
两者均为腱反射极度亢进的表现，可在锥体束损伤时出现，为一连串持续的有节律的肌收缩反射。而在中枢神经兴奋性增高或神经官能症患者中亦可出现阵挛，但均不持续，最多不过阵挛几下而已。
注意：“1”单侧性病理反射（征）较双侧性更有确切的临床意义；
“2”脊髓的锥体束损伤比脑（及脑干）的锥体束损伤时，病理反射更明显而持久。
[附]：其他病理反射性体征
1、脊髓自动反射：
（1）脊髓性屈曲性截瘫：瘫痪的双下肢呈屈曲状，屈肌张力商于伸肌，且屈肌反射（股二头肌，半腱肌与半膜肌）亦活跃或亢进，常伴有里多克氏总体反射阳性。主要见于脊髓完全性横贯性损伤，指示除锥体束以外，锥体外系、前庭-脊髓束等也已损伤。
（2）脊髓性伸直性截瘫：瘫痪的双下肢呈伸直状，并处于内收与内旋位，伸肌的张力高于曲肌，伸肌反射（膝及跟腱反射）亢进，并出现显著的阵挛。主要见于脊髓不完全性横贯性损伤，即病变主要损及锥体束而未伤及锥体外系，但也可见于完全性横贯性脊髓病变时。
2、脑干自动反射：
（1）紧张性颈反射：将患者之头转向一侧，则其面向侧之上下肢伸直，肌张力增高，另一侧上下肢屈曲且肌张力降低。将头转向另一侧时、则肢体伸屈相反。亦见于锥体束损伤时，且常表示病变可能位于中脑。
（2）去大脑强直（Decerbratesyndrome）：病人之意识障碍，四肢强直性伸展，颈后仰甚至呈角弓反张状态，常伴有全身肌肉搐搦、呼吸不规律等。提示中脑红核平面损害，常为脑干上段严重缺氧、受压、水肿、代谢障碍所致。如上脑干的炎症、出血、肿瘤以及幕上或幕下病变压迫脑干时。
（3）闭锁综合症（Locked-Insyndrome）：又称失传出状态。病人意识基本清楚，但不能语言行动，仅能睁闭眼睛及使用眼球的垂直运动来表达意思（眼球水平运动障碍），常有桥、延脑颅神经运动支麻痹（7、9、10、12）及双侧锥体束征阳性，脑电图正常。病灶主要位于桥脑腹侧，常见于基底动脉病变。
3、脑性反射：
（1）去皮层综合征（Decorticatesyndrome）：又称去皮层强直，呈双侧痉挛姿势（Wernicke-Manntype），双上肢屈曲内收于胸前，下肢伸直内旋，四肢肌张力增高，二侧性病理反射阳性，患者貌似清醒，能眨眼、瞪目或无目的地转动眼球，不语不动，大小便失禁，故又称“睁眼昏迷”。由于皮层下及脑干损伤较轻，因此有对光反应、角膜反射及咳嗽、吞咽反射，并有睡眠周期。病变主要在大脑皮层，因此脑电图表现为广泛的慢波，可见于严重的脑外伤，脑缺氧，感染性脑水肿等病变之重危阶段。
（2）运动不能性缄默症（Akineticmutism）：病人完全缄默不语，睁眼四处转动，眼球随声音转动而不随事物转动，对疼痛有表情和迴避反应，大小便失控，常保持咀嚼和咽下功能，瞳孔对光反射、角膜反射均存在，脑电图为弥漫性慢波。对于病变位于前额叶-边缘系统者称为1型；位于中脑-间脑者称为2型，但均属网状结构上行激活系统（ARAS）部分性破坏所致。又称持续性植物状态。常见于脑炎，脑病及脑血管病。
