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一、牙齿美学技术的发展简史
1920年的好莱坞，Pimcus医生因当时的影星们对饰演角色的不同，需求对牙齿进行改形、改色，从此引发了对这一技术的关注，因此又称“好莱坞牙医学”。牙齿美学技术就是在这样一种情况下发展起来的。一直到七十年代，这个从牙齿美学美容角度研究牙医学的新学科开始成熟，并开始为世界各国的牙医学界所接受。
1976年美国著名牙科医生Rould EGoldstein出版了第一部专著《牙科医学美学》，书中介绍了牙齿美学原理，审美规律及其临床应用。
1988年《美学牙医学杂志》创刊。Goldstein被欧美牙医学界称之为“牙医学美学之父”。
1994年意大利的佛罗伦萨，召开了第一届国际牙医学美学学术大会，同时正式成立了国际美学牙医学学会。
二、牙齿漂白技术的发展概况
牙齿美学的主要课题就是根据普遍美学观点和个性化美学观点考量就诊者整体的美学需求，对牙齿外型，排列、顏色进行美学和医学的干预。而牙齿漂白技术就在这种需求下发展起来的。牙齿漂白技术的诞生至今已经超过百年。
1877年Dr. Chapple 第一个使用了盐酸对牙齿漂白 。
1884年Harlan 发表了第一份使用过氧化氢 (H2O2)漂白牙齿的实例报告，从此过氧化氢成为了最主要的牙齿美白剂。
1895年，Westlake报告使用pyrazone（一种含有30%的过氧化氢和一部分乙醛的混合物）配合以电子升温30分钟，经过5-25次的漂白实验可以成功的去处牙釉质中的氟斑。
从1918年起，有专业人员研究认为，强光照射可加速美白剂对牙齿的漂白，并对其进行了不断深入地研究。
从1930年开始齿科诊所就开始使用过氧化氢进行牙齿漂白。其中包括使用30%-35%的过氧化氢溶液配合以光照。
1942年，Younger对40个8到14岁患有氟斑牙的儿童做了牙齿漂白后，结果显示这种技术非常成功并没有任何负作用。
1989年Haywood & Heyman将碳酰二胺—过氧化氢(H2NCONH2-H2O2)放入牙托内而对牙齿进行漂白，即目前家庭式美白法的模式。
图3
1996年美国FDA批准了使用激光照射美白剂的牙齿美白方法，从那以后各种不同类型的光源作为辅助仪器，配合更有效的美白剂的美白方法应运而生。
图4
图4 三、关于漂白技术的实验研究
（一）漂白原理简单介绍
牙体硬组织具有通透性，牙釉质中80-90%是无机物矿物质，10-20%的有机物和液体。牙本质中有45%的无机物和55%的有机物和液体。
漂白剂工作对象-----牙釉质牙本质。
过氧化尿分解为1/3的过氧化氢和2/3的尿素。过氧化氢分解为水和单氧（一个很强的氧化剂），它与有机物发生强烈的反应。它与牙齿中的色原体物质（有机多酚）发生反应。有机多酚是一种长链的不饱和分子，这一物质吸收和反射特定波长的光线从而使牙齿出现颜色表象。强氧化物攻击色原体物质（有机多酚），使其产物不能再吸收（或很少）可见范围的光谱。因此，牙齿颜色显示白色的表象。
过氧化氢不与硬组织中的无机物发生反应，漂白发生在釉质10-20%和本质55% 的有机物。
从分子角度认识，在一般情况下过氧化氢在金属、光、热存在时分解，产生O或HOO，它们含有不对称电子，非常不稳定，易与其他原子结合成分子，它们切断着色牙内有机成分中未饱和的二价键（着色分子锁）并与之结合，经过氧化、分解，形成低分子的无色物质，进一步反应可形成二氧化碳和水。
漂白效果的产生目前有两种解释：
一种观点认为，漂白剂使釉质表面脱矿，透光性减弱，从而遮住牙本质的颜色。另一种解释是氧化物小分子进入和穿透釉质，与釉质和牙本质中的色系基团结合、反应，改变牙釉质和牙本质的颜色而达到漂白的目的。
解析：牙釉质中80-90%是无机物矿物质，10-20%的有机物和液体。
（二）学者研究观点
Haywood研究发现，强氧化剂可渗透釉质，沿着釉质牙本质交界扩散.所以漂白发生的部位不仅仅限于漂白剂接触釉质的正下方。
有研究发现，漂白后对牙齿的光泽基本没有影响，漂白后的牙齿在3-20天可恢复光泽。如果漂白后使用含氟牙膏以加速釉质的再矿化，牙齿的光泽恢复更快。
有学者报告:扫描电镜研究显示，漂白剂可使釉质表面呈蜂窝状结构，出现一定程度的脱钙溶解和微孔。这种类似酸蚀样的改变使釉质呈白垩色，降低了釉质的透明度，使着色的牙本质不反映出来或反映度降低。随着釉质的再矿化，牙色又反映出来，因此，漂白一段时间后牙色复原。以下是相关研究内容的文献：
3-year Studiesshowed no adverse effect on oral tissues with Proxigel (10%carbamide peroxide) as an oral hygiene substance. (Fogel and Magill1971)
过氧化尿制剂对口腔卫生无不利影响
Extensive studies onlong term treatment (6 months on tetracycline stained teeth), with10% carbamide peroxide, showed no significant changes in gingivaltissue. (Haywood 1996/7)
过氧化尿制剂对牙龈无不利影响
Extensive studiesshowed that peroxide did not cause nor promote cancer.
不引发癌症
Extensive studiesshowed the peroxide did not reach the placenta.
不通过胎盘
Extensive researchhas shown that H2O2 (3.3% - 38% with neutral pH) does not reactwith the hard minerals, which are calcium phosphate compoundscalled hydroxy-apatites, of tooth structure.
中性制剂不与硬组织中的羟基磷灰石发生化学反应
These studies showednegligible changes in enamel and dentine surface texture andmicro-hardness view under SEM and CLSM at 2000x.
对釉质和本质表面质地的影响可以忽略不计
References : Schulteet al; 1993; Haywood and Leonard 1996; Nachnani 1997; Leonard 1997;Haywood et al 1990; Haywood et al 1991; McGuckin et al 1992; Bitterand Sanders 1993; Shannon et al 1993; Ben-Amar et al 1995; Zalkindet al 1996; Ernst et al 1996; Josey et al 1996. White et al 2000;White et al 2001; White et al 2002; The Safety of Tooth Whitening2002, Blackwell Publishing; SCCNFP/0602/02, final
漂白剂是否能够对于早期的龋齿治疗有一定作用呢？
龋齿的发生是在细菌的作用下，处在一个脱矿与代矿化的一个动态的过程中，脱矿的作用大于口腔的再矿化能力，这时就会形成龋齿。过氧化物是可以杀菌的，进入硬组织杀灭和清除细菌，使再矿化过程大于脱矿过程，则龋齿则有可能早期被治愈。
（三）我们的实验室研究
1、Beyond冷光牙齿漂白技术对活髓牙牙髓影响的病理研究
方法：选择因正畸要拔除的40颗活髓牙，对照组（10颗）不做任何处理拔除，其余30颗采用Beyond冷光漂白后分别即刻拔除（15颗）和漂白七天后拔除（15颗）。40颗牙齿均制作病理切片，镜下观察牙髓组织形态。结果所有活髓牙漂白前后均未发现有任何临床症状。漂白后即刻拔除组、七天后拔除组以及对照组在镜下均表现为正常的牙髓组织结构，漂白组较对照组牙髓组织无明显改变。结论Beyond冷光牙齿漂白技术对活髓牙牙髓无明显不良影响，是一项安全可靠的漂白技术。
牙髓组织无明显改变，未见空泡及水肿，成牙本质细胞及成纤维细胞形态无异常，牙髓结构正常。
牙髓组织无明显改变，未见空泡及水肿，成牙本质细胞及成纤维细胞形态无异常，牙髓结构正常。
牙髓组织无明显改变，未见空泡及水肿，成牙本质细胞及成纤维细胞形态无异常，牙髓结构正常。
2、硬度实验
1）材料与方法：
在离体牙的两个表面做对照和试验。
采用显微硬度计（DATALETTY-150，日本，岛津）分别测量使用美白胶和未使用美白胶的牙釉质表面硬度。采用维氏金刚石压头，载荷500gf，保持15s。
在两个表面上分别测量三个点的硬度，n =3。统计学处理：采用t检验。
图17
2）结果：两组平均值之间的差异无显著性。
3）结论：正确使用Beyond冷光牙齿漂白技术对牙釉质表面硬度无明显不良影响。
解析：正确使用Beyond冷光牙齿漂白技术对牙釉质表面硬度无明显不良影响。
3、偏光显微镜下观察Beyond对人牙釉质的影响
1）材料与方法
选择正畸拔除的双尖牙12颗，切去牙根和牙冠舌侧，保留唇侧，从中线剖开，一侧作为实验组，另一侧作为对照组。
实验组（一）：按照产品使用说明进行处理。
实验组（二）；按照产品使用说明进行处理，在人工唾液的环境下放置三天。
对照组处理：不作任何处理。
处理完闭，将标本包埋，凝固后，顺牙长轴方向切取牙体组织做成80-100μm厚度的磨片，在正交偏光显微镜下观察。
2）结果
对照组：釉质表层组织未见正性双折射脱矿表现，呈蓝色干涉色。
实验组（一）：标本釉质表层有薄层正性双折射脱矿发生，呈紫红色干涉色，但累及釉质组织较浅。
实验组（二）：釉质表层组织未见正性双折射脱矿表现，呈蓝色干涉色。
对照组：不作任何处理对照组；釉质表层组织未见正性双折射脱矿表现，呈蓝色干涉色。
结论：
可能造成釉质表层下的变化。但唾液的再矿化作用可以使其恢复。
这可能是临床上漂白术后即刻牙面出现肉眼观察到的局部明显白垩现象，而几天后此现象消失的微观变化所致。
4）用与不用冷光灯对比
材料与方法：用茶叶连续浸煮染色的骨头，加漂白剂后，在光照三次/12分钟和非光照三次/12分钟后观察。
结果：用与不用冷光有差异。未用冷光照色的骨头漂白作用减弱。
4、漂白对黏结强度的影响
牙齿漂白技术确实可以改善美学效果。越来越多的牙医已经考虑在前牙美学修复设计时，把先期进行牙齿漂白作为一个常规治疗阶段。但是，漂白术后即刻进行粘结修复，其粘结强度是否会受到残留氧分子的不良影响，本文通过实验室研究对这一疑问进行了探讨。
1）材料方法
选择因牙周疾病原因拔除的上中切牙10颗。从中线切割一分为二，分别进入对照组和试验组，制作试件各10件。试验组采用Beyond漂白剂对受试样本进行标准模式漂白操作，完成后停滞10分钟，常规酸蚀,水洗,涂布黏结剂,放置模具,使用3M公司P60复合树脂充填.。对照组常规酸蚀,水洗,涂布黏结剂,放置模具,使用3M公司P60复合树脂充填。测试两组的抗剪切强度。
2）结果
经过测算，试验组的剪切强度均值为6.30MPa，对照组的剪切强度均值为53.00MPa.。后者的抗剪切强度值为前者的约8～9倍（P〈0.05）。
3）讨论
牙齿漂白术后的一定时期内，牙齿内部会有残留一部分氧分子，影响树脂的固化。通过本试验得出的结果提示我们，漂白术后即刻使用直接法进行树脂的美容修复，其黏结强度比没有使用漂白剂进行黏结修复的黏结强度低。同时考虑到牙齿即刻漂白后大约会有一周左右的牙色回调变化期，所以，从牙色材料选择的匹配以及黏结强度的考虑都需要我们顾虑漂白后黏结修复的时间问题。
4）结论
漂白术后做即刻黏结会大大降低其强度（约9倍）。建议牙齿漂白术后不要立即进行黏结修复。
一、病因分析
（一）牙色的影响因素
1、外在附着色
色素附着在牙面上，如食物饮料茶渍烟斑牙垢等，通过口腔卫生清洁可以清除。
2、外部进入色
色素进入牙齿，出现修复体边缘渗漏、损伤和缺陷的釉质、暴露的牙本质，牙髓坏死等。
3、固有着色
出现自身颜色的差异，发育的白斑、透明等。如药物、氟斑牙。
4、增龄因素
由于年龄因素，使釉质渐薄、牙本质的内部增厚。
二、 适应症分析
（一）适应证
牙齿漂白技术的适应症包括：增龄性牙齿变色、外源性着色、轻中度四环牙和氟斑牙 。
（二）非适应证
牙齿漂白技术的非适应证包括：高度敏感性牙齿（hypersensitivity）、白斑点、重度内因性着色牙齿、原有修复体的牙齿、病人对牙齿漂白存有太高期待者，或对漂白沒有正确观念者。
（三）对适应证的理解
适应于牙齿排列整齐的病例；顾虑磨除自然牙齿并可能引起并发症的人群；适应于轻、中度牙齿变色的病例；适应于没有偏激要求的心理；四环素牙治疗的疗程相对较长。
解析：轻中度四环牙和氟斑牙均是牙齿漂白技术的适应证
三、 患者的交流与选择患者
（一）与患者交流时需注意的内容
一般而言有两种治疗手段，修复治疗和漂白治疗；修复治疗的方法是要磨除一部分自然牙齿后，用人造材料覆盖在相应部位，如各种贴面和瓷冠，其优点是牙色的改变明显，在某种程度上就医者可以选择满意颜色，但问题就是要面对磨除自然牙齿的必然性和伤及牙髓引起并发症的可能性；牙齿漂白治疗，是一种不必磨除自然牙齿而使牙齿改变颜色的治疗方法。但牙色的改变有时不能像人造材料修复效果那样容易把握。
（二）操作技术介绍
1、患者自行治疗：“牙贴”、“牙托盘”。其药物浓度低。
2、医师操作治疗：涂布药物后使用或不使用光源（激光、冷光源）。
首先患者要与医生详细讨论牙齿美学需求，根据自身的条件确认对牙齿的排列、外形，颜色的医学干预程度和可能获得的效果。当确认选择漂白技术后再进行更深一步的了解。
（三）牙齿漂白常见问题的告知
请患者了解，根据我们的临床经验牙齿漂白的常见问题有以下情况：
第一，BEYOND冷光牙齿漂白技术是来自美国，已经得到美国和中国的相关检测机构的认可。
第二，我院科室通过对同类漂白产品进行考察实践后选择了此项技术。
第三，此类技术在国外应用已有十年以上。我科室已经有三年（上百例）以上的应用经验。
第四，适用于部分对自身牙色不满意（中轻度四环素牙，药物性变色牙，遗传性黄牙等）而又不愿意切磨牙齿的患者。
第五，在正确的使用该技术的前提下目前未发现对牙体硬组织的损伤。
第六，治疗中、治疗后会有部分患者牙齿有不同程度的酸痛，一般24小时消失。建议治疗后24小时避免冷热刺激。
第七，治疗中、治疗后会有部分患者牙龈局部受药物刺激出现痛感和发白，一般30分钟消失。
第八，漂白后的牙齿可能色泽不均匀，一般三天内就可改善。
第九，大多数患者一次治疗即可看到效果，对于个别牙齿色素较深者，需要一次以上治疗。建议使用巩固套装．
第十，根据国外报告漂白效果保持时间的长短因饮食习惯及牙齿结构而不同，一般可保持2年左右。
第十一，BEYOND冷光牙齿漂白是将药物直接作用在牙齿上。因此，漂白的效果将视其原来牙齿的颜色及个人牙齿条件而定。目前我们所完成的病例还未有无效的情况
第十二，临床操作时间一般45分钟全疗程结束。总费用：----元
第十三，在治疗后应注意：在治疗后24小时内，牙齿容易着色，应避免饮用茶、咖啡、可乐、红酒、莓果类饮料、有色漱口水、食用深色食物及尽量避免吸烟。
第十四，我们会尽力而为。但希望您有这样的心理准备。治疗效果需因牙而易，脱色效果没能达到您的预期效果您也能够坦然接受。
第十五、当医患双方都认可以上事项，我们再共同实施漂白操作程序。
四、 疗效预期的方法
预期的思路依据理论基础和思维方式。
考虑到牙齿釉质发育原因其致密程度不同。因此,牙齿的通透性也会不同。漂白药物进入牙体硬组织的量和深度不同，漂白效果就会有所差异，这一特性成为医师提供术后评估的依据。
如何在临床上发现牙齿的通透性差距，可以根据以下思路：
湿润牙齿和干燥牙齿的牙色改变是不同的，牙色改变的原因是脱水，牙色改变大说明脱水明显；脱水明显则说明牙齿釉质结构不致密，通透性好，从而可以推断漂白可能的效果。保险起见，操作中术者做到心理有数，先不要告诉被术者。
结果分析得出的结论是：干湿色阶变化大，见效快，易反跳。干湿色阶变化大，持续漂白效果显著。四环素牙因色素沉积主体在牙本质，所以疗程要长，在冷光漂白后再使用牙托式技术漂白是我们所推荐的。
最终效果应待术后３－７天确认。这一过程需要即刻漂白效果排除牙齿干燥假象后，才是真正的最终效果。因此，应该做完冷光漂白以后，不等干燥假象出现回复时，继续进一步的漂白，就能够持续的使牙齿的颜色有很好的漂白效果。
五、操作流程
具体的操作流程可以通过产品上的说明和相应的网站进行详细的了解。
1、牙面处理
2、防护
3、保护剂
4、调和漂白剂
5、凃布
6、照射
7、8分钟后去除
8、去除牙龈保护
9、对比
六、不良反应
Beyond冷光牙齿漂白技术的不良反应主要有牙龈刺激、牙髓反应（根据表达调整操作）、温度刺激、牙齿硬组织吸收、黏结强度的影响以及口唇的光热过敏肿胀等。
牙龈刺激是由于漂白剂含有30%的过氧化氢，会造成牙龈疼痛。但是只要注意及时的去除，一般30分钟疼痛会消除。同时，避免出现牙髓反应，也是临床医生需要时刻注意的，医生在做治疗时要让病人对自己的牙齿作一个评价，如果出现持续尖锐的疼痛是不理想的。氟斑牙的釉质矿化程度不好，漂白剂能够比较快速的到达牙本质层，这时可能对牙髓会产生比较明显的反应。因此，在临床上，漂白时是不给病人服用止痛药的，目的是为了让病人感觉到疼痛。如果当疼痛感觉达到了比较尖锐刺激，可以把漂白剂涂的薄一点，或者不进行光照，或者调整光照的距离来进行调整。
解析：Beyond冷光牙齿漂白技术的不良反应主要有牙龈刺激、牙髓反应等。
七、临床病例
以下是一些临床实例：
经过总结，临床应用心得有以下几点：
第一，该方法肯定有效，但应去除神话，应注意患者的心理预期。可以预期改进程度,不能承诺达到色阶。第二，应向患者说明术后会出现即刻牙面白色变化不均匀，三天内既可完全均质化。第三，一般术后三天会有轻微反跳这是由于脱水假象的去除。第四，建议医院漂白和家庭漂白系列疗程同时进行，效果持久且明显。第五，对牙齿(色彩色度明亮)进行更加准确的评价===应用3D比色和电子比色。
