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电子病案科技论文篇一
浅谈电子病案的发展
【摘要】随着人们对医学研究的不断深入及计算机技术的不断发展,电子病案在医、教、研上的作用越来越显著,电子病案的信息价值越来越得到认可,病案管理已成为医院信息学和医院管理学的重要组成部分, 科学有效地实施病案信息化管理，是目前每家医院积极追求的目标。
【关键词】医院;计算机;病案信息化管理;电子病案
【中国分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511(2012)06-0316-01
病历档案的管理是医院工作的重要组成部分。病历档案在医、教、研上的作用越来越显著,病案的信息价值越来越得到认可。病案管理工作的好坏直接影响医疗、教学、科究、预防等方面的工作,影响着医院的科学管理。长期以来，病案资料的保存一直是医院管理中的一大问题。传统的病案资料局限于纸介质条件的限制，管理落后，病案再利用率很低，病案质量得不到很好的保障。目前，随着人们对病案的需求及利用越来越高，以及医院的不断发展，电子病案的重要性越来越彰显无遗。病案管理正朝着病案电子化方向发展。
一、医院病案发展的趋势
医院“病案”形成已有两千多年,然而,病案管理作为一门学科的出现已是上个世纪二十年代。目前我国医院普遍采用的是传统的纸张卡片的管理方式，既占地方使用又不方便。现代科学技术特别是计算机技术对传统的管理模式产生了冲击,20世纪90年代各家医院开始用计算机信息技术对病案进行管理，使传统的管理模式得到了很大的提升，但一些MRI、 CT、超声图片和一些重要的化验单却不能保存。鉴于病案在社会医疗保障、刑事诉讼、医疗纠纷、医疗事故鉴定中的重要作用，多家医院对电子病案的进行了积极研究。
二、 电子病案的概念
电子病案与计算机化病案并非完全一样的概念。前者是取消传统纸张病案建立完整的计算机病案(即无纸化病案)，而后者指的是将原始病案通过扫描进入计算机。电子病案通过计算机的储存和管理，对个人医疗信息及相关诊疗过程综合化的体现。它包含病案所有内容，另外还包括纸质病案无法比拟的声像图文等信息及数据处理统计分析等功能。这套系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。可以说，电子病案室21世纪医院信息系统的核心。
三、电子病案的优势
传统病案的缺点：(1)一般信息和医疗信息填写不完整，格式不规范，字迹不清晰;(2)检索复杂，翻阅慢，利用费时费力;(3)数据统计不够精确，影响分析对比的结果。(4)对存放空间要求大，纸质病案还会因虫蛀、霉变等其他原因造成损坏，难以长期或永久保存。(5)能源消耗大，纸张造成其原料的消耗和浪费，不利于环保等。
电子病案的优势：(1)存储容量大。电子病案系统数据库的存储容量是相当巨大的，而且一般信息和医疗信息会更很完整，格式固定，不会有字迹不清晰一说。(2)检索操作简单。病人在各医院的诊疗过程和结果可以通过计算机网络来达到病历的共享，避免了重复检查，有利于远程会诊，为病人得到及时诊治争取了时间。(3)提取及保存资料方便快捷。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，很快就能把数据传往需要的地方。提高工作效率，采用电子记录形式，彻底把病案管理人员从繁重的收集、整理装订、编码等工作中解脱出来。(4)安全性更高。增强了病案的安全性，不可能再有丢失的情况，规范化的病历书写模板提供了规范化的病案书写，从而实现了病案的标准化。(5)节约成本。电子病案系统一次性投资建成好，使用后可以大大减少医院的开支和病人的费用。
电子病案具有传统病案没有的主动性和智能，可以关联相关知识。新补充的信息会与已有的信息建立必要的联系，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示医生或病人;提出检查、治疗计划等。
四、电子病案的瓶颈
1、标准化问题:电子病案最大的特点就是资源共享，这就要求电子病案必须按国家有关机构制定统一标准，包括病案的基本格式、项目内容、图像处理、传输方式、输入输出等要有统一的标准。目前国际标准组织制定的17项卫生信息标准下的电子病案交换标准尚未正式出版。我国医院信息系统发展速度较快，但标准化信息开发迟缓。各地各医院研制的电子病案、软件开发标准、信息交换标准、医学术语都不尽相同，达不到数据整合交换和资源共享的目的。如何解决电子病案的标准化问题，是今后研究和法则电子病案的方向。
2、法律问题:病案是司法取证和处理医疗纠纷的原始凭证。由于电子病案是计算机生成的“住院病案”，其存储信息有虚拟性、活动性及载体与信息相分离等特点，修改甚至伪造不留痕迹，很难确定其“原件”。在医疗纠纷过程中，患方经常会对病历的真实性产生疑义，目前法律认定的仍然是纸质签名。
3.安全性问题:电子病案是患者在就诊过程所产生的记录，是病人的健康状况和医护状况的电子信息载体，属于病人的个人隐私，其对保密性要求高，完善的系统安全措施和先进的硬件设备及软件系统来保证系统无故障运行至关重要。电子病案完全是以计算机为载体，一但发生故障将造成系统停顿无法工作，在网络运行中，一些非法操作也有泄漏医、患隐私的危险;一旦遭受病毒感染或“黑客”攻击损失更为惨重。
4、电子病案质量问题:计算机的复制、粘贴功能会助长个别医生套用同病种病案模块时，不认真询问病史，体格检查、诊疗分析等，以致于出现相同内容没有个性的电子病案记录、丧失了病案的真实性。少数医生强调计算机操作不熟练，未能再规定时间完成相应的记录，影响了病案的质量及病案的真实性，也潜藏医疗纠纷或事故隐患。
五、实现电子病案的解决方案
1、以相关政策和法规来确认合法性解决电子病案的法律效力问题关键是解决电子病案中的电子签名的法律效力。目前我国有关电子病案的法律规范主要是《中华人民共和国电子签名法》、《电子病历基本规范(试行)》等。《电子签名法》明确了电子病案的法律凭证价值。此法的颁布标志着我国电子病案发展从法律地位上迈出了关键的一步。它的实施，为电子签名应用于电子病案扫除了法律上的障碍。卫生部门应加紧统一全行业的电子病案归档，建立有效的认证检查监督机制，切实体现电子病案的合法性。
2、从技术上提供真实性和可靠性，在电子病案软件的设计上，首先应该规范各类病案的基本格式，保证以图像、文字等多媒体信息形成的原始病案的真实性。其次保证对病案的每一次操作都有记录。保留最原始数据的可靠性，即使是由于误操作产生的数据也应该保留误操作的信息, 一份病案在彻底完成后应具有锁死功能，只能阅读而不能修改。
3、从管理模式上保证有效性，医院应当建立电子病案管理制度，配备高端的保密设备，建立一套完整流程的归档、借阅、复印、更改等制度及合适的使用机制，防止信息的泄漏。每个地区可以成立有独立法人资格、有法律监督机制的医院数据管理公司，类似目前各地的医保中心，利用网络，实时接收医院每天产生的最新数据，当一个病人的病案完整传输后，医院对病案仅有查询、调阅和使用权，而没有修改的权限。
综上所述，电子病案是医院信息系统的发展趋势，同时电子病案的实现将需要一个较长的发展过程，但是，医院病案管理的最终目标应是病案的数字化、电子化。
参考文献
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电子病案科技论文篇二
电子病案发展的初探
摘 要 伴随着数字化信息时代的日益临近，电子病案必将成为医院信息系统 (HIS)中缺之不可的重要组成，从眼下的临床文献来研究，从本世纪初已经有医院开始实施电子病案管理，直至现在还有许多医院正在向着这方面发展，以医疗和经济核算为主要核心的信息管理系统必须面对数字化和电子化的大趋势，如何能够在这之中体现患者信息，确保合法性，是电子病案建立所需要体现的。
【关键词】数字化 信息管理系统 电子病案
1 电子病案的概念
传统的病案概念指的是对患者的病情以及诊疗情况进行记录的书面总结，包括在医疗活动中存在的文字、图像等资料，对患者与医院之间发生的相关事件进行详细记录，能够一定程度上反应医疗、护理水平和质量，具有相当的法律意义。电子病案则是指基于计算机系统的病案系统，它将传统的病案录入计算机进行处理、保存和管理，能够迅速的存人和提取，具有符合现代化社会需求的快捷、方便、广域的特点，是数字化时代的体现，相较于传统的纸质病案有着更加全面的信息。
2 电子病案的应用现状
众所周知，美国在电子病案建设上要早于其他国家，对电子病案的研究非常深入，可应用水平与研究成果相比却还有很大差距，仅有 1.5%的医院采用完善的电子病案系统，仅 7.6%的医院有基本的电子病案系统 。我国卫生部对病历管理的要求按《档案法》执行，大多数医院以纸质病案为主，或采用电子病案与纸质病案同步归档的"双轨制"。目前我国电子病案的应用价值较为局限，不能有力提升医院的管理质量和医护人员的诊疗水平。
3 电子病案在病案管理系统中存在的问题
(1)我国2005年4月1日开始实施的《中华人民共和国电子签名法》规定：“本法所称的电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并标明签名人认可其中内容的数据。”然而电子病案虽有《电子签名法》做基础，但我国目前尚没有针对电子病案的相关立法，其可靠性还备受质疑。 当出现法律纠纷时，只有打印出电子病案的原始记录，并经医师手写签字才具备法律效力。 同时，由于电子病案的修正比纸质病案方便，这种便捷也正是隐患所在，意味着病案真实性和完整性在面临法律纠纷时容易受到质疑。
(2)电子病案存在信息安全隐患。由于电子病案具有信息传递和资源共享的特征，所以在信息备份载体发生故障，或者信息系统遭到电脑黑客的恶意侵入，或者有的医师将个人工作密码公开，这样容易造成病案资料的泄漏和破坏。
4 应采取的措施
4.1 确保电子签名的法律效力
《中华人民共和国电子签名法》 第十四条规定：“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。”电子签名法第十三条规定："电子签名同时符合以下条件的，视为可靠的电子签名：
(1)电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有。
(2)签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制。
(3)签署后对电子签名的任何改动能够被发现。
(4)签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。而且这种可靠电子签名必须经过合法的第三方认证机构进行认证。 凡是规章制度要求病案上有签名的地方，必须采用可靠的电子签名。同时经过签名的电子病案上盖上一个可信赖的时间戳，保证电子病案产生时间不可被更改也不能被否认。从而确保电子病案的法律效力，推动电子病案的健康顺利发展。
4.2 增强医护人员的安全性教育
提高法律意识，加强内部信息安全管理，保证信息系统安全，采用不易破解的动态密码和选用安全的口令，严格身份认证和权限，运用数据加密技术，预防非法的信息存取，防止信息在网络传输过程中被截获或窃取。
5 电子病案展望
卫生部统计信息中心在2010年的时候曾经提出过，医疗卫生信息化是新医改方案当中不可缺少的一项核心内容，医疗卫生信息化建设的重点应该着眼于居民健康档案的统一性以及标准化的建设，从而实现构筑起国家电子病历的主体架构以及数据的标准，为实现国家卫生信息数据字典的建设做好基础性工作。这就表明了电子病案建设在未来一段时间里将会成为卫生信息化建设不可缺少的重要内容。
从技术层面来分析，未来的数字化医院一定是基于网络化和智能化的基础之上。通过互联网实现电子病历的传送是值得期待的一项成就，实现了这一成就病人个人的医疗健康状况以及体检结果都可以通过互联网的传输，实现共享，方便即时查阅。患者在到医院就诊后，做的各种辅助医疗检查，很多需要一段时间间隔才会出诊断结果，在电子病历条件下，患者在完成检查后，即可在家中静候结果;
同样，医生之间也可以充分利用电子病历交流医疗技术与经验从而达到相互提高的目的。当然，电子病案的所有权必须明确是归医院所有的，患者在查询电子病案之前，必须要向医院提交申请，通过医院的授权实现查询的目的。
除了这些作用之外，电子病案还可以帮助卫生统计部分及时准确的统计病案的信息，这对于整个卫生事业的发展都是大有裨益的，在这种情况之下，卫生部门就可以针对一些急性传染病实现早发现、早预防，减少恶性影响，保护人民群众身体健康的目的。在未来的若干年时间内，每个公民都会有一个自己专属的医疗ID号，假如出现需要紧急医疗救援的情况，急救部门能够根据这个ID号迅速调出这个患者的所有医疗记录，包括疾病史、治疗记录、用药以及过敏史等等，120获得这些信息，根据这些信息及时的为患者缓解病痛。另外电子病案利用开放的网络，可以在更大的范围内实现疾病信息的共享，为人类攻克一些疑难杂症可以提供信息上的帮助。另外，伴随人工智能技术的日新月异，电子病案的技术也在不断的完善与更新，目前主要的体现是电子病案日益实现了智能化，这些也为医师进行疾病诊断治疗提供辅助决策，既帮助了医生准确诊断疾病还能够帮助患者减少不必要的医疗费用，可谓一举两得。
电子病案是现代医院信息技术发展的必然， 它预示着未来病案发展的方向。 随着我国医药卫生体制改革不断深化，他加快了医院信息化建设，提升了医院管理水平，提高了医务人员的工作效率和医疗决策的正确性，实现了病案质量的网上监控和疑难病例的远程会诊，方便了病案的检索、医疗质量的统计与分析，使病案更全面、更有效地服务于临床、科研、及教学工作。
参考文献
[1]余淑芬.电子病案的应用价值[J].中国病案 ，2011(06).
[2] 朱爱霞.电子病案的功能与发展[J].西部医学，2009(01).
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作者单位
济南市儿童医院 山东省济南市 250022
