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肾小球肾炎（慢性）
glomerulonephritis(chronic)
由各种病因引起的原发于肾脏的慢性肾小球疾病，简称慢性肾炎，又称为原发性慢性肾炎与继发性者相区别。临床上将由全身性疾病如糖尿病、系统性红斑狼疮、痛风等引起的继发性慢性肾脏损害,按其原发病命名,如糖尿病肾病、狼疮性肾炎等。由于这些病例的诊断和治疗主要依据全身性疾病（如糖尿病），与原发性者有很大区别。在中国慢性肾炎的发病率仍很高，1981年人群发生率为0.28～0.89％，是引起慢性肾功能衰竭的最重要病因之一（占60％）。不同病因引起的慢性肾炎在症状上相似，治疗上有共同之处，但预后从轻到重各不相同。本病主要是通过免疫性反应造成的肾损伤。不同的病因可以有相同的肾损害。临床表现有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压及不同程度的肾功能损害。起病可急可缓，但多数病例不是从急性肾炎演变而来。因此，对“慢性”肾炎的理解，应为潜在病理改变的持续性或进行性发展，使病情迁延，成为慢性，而不单纯是急性肾炎的慢性阶段。现代医学可通过肾活检了解肾组织的病理变化以确定预后并指导治疗。
发病机理 多数慢性肾炎的病因尚不清楚，研究证明,各种微生物,包括细菌、病毒、立克次氏体、原虫等都可以通过免疫发病机理引起本病。尤其是病毒感染可能是造成多数慢性肾炎的病因。因药物、代谢紊乱、自身抗体等病因引起的肾脏病变，只是全身性损害的一部分，属继发性肾脏病变。1960年后，根据动物实验研究，将肾炎分为原位免疫复合物型肾炎、循环免疫复合物型肾炎、难溶性或不溶性免疫复合物型肾炎等。1980年后已明确细胞免疫的重要作用。同时，注意到本病的遗传背景，认为某些类型肾炎与其组织相关性抗原类型(HLA typing)密切相关。此外，非免疫性损伤机理,如高血压、高蛋白质饮食增加肾脏负荷，大量蛋白尿造成肾小球硬化等，都可加重慢性肾炎的病理改变。
临床表现 慢性肾炎多数发生于青壮年(20～40岁)，起病缓慢，病情迁延,时轻时重,肾功能可逐步减退。临床症状有蛋白尿、血尿、水肿、高血压，后期出现贫血、氮质血症及尿毒症。病程中可因呼吸道或肠道感染等病，诱发急性发作，类似急性肾小球肾炎，部分病人可自动缓解。慢性肾炎患者临床表现不同，对治疗的反应及预后均与其潜在的病理形态有关。临床上将慢性肾炎区分为三型。①普通型，临床表现主要为尿检异常，包括蛋白尿、红细胞尿、管型尿；浮肿时有时无，一般不甚重，蛋白尿为中等量（24小时尿蛋白定量 临床分型与病理组织分型间无相应的关系。相同的临床类型病例，其病理组织形态可完全不同。
慢性肾炎的治疗效果及预后与其病理变化类型有非常密切的联系，国际上将慢性肾炎按其组织病理变化分为：①微小病变型;②膜性肾病;③系膜增殖性肾炎（其中包括IgA肾炎）;④内皮―系膜增殖性肾炎；⑤系膜毛细血管性肾炎，又称膜增殖性肾炎；⑥局灶性节段性肾小球硬化；⑦新月体性肾炎。目前中国尚不能广泛地肾进行活检，故仅部分病人能明确病理分型。
几种常见病理类型的特点如表所示。[几种常见慢性肾炎的特点]
诊断和鉴别诊断 当临床上出现下列情况时应考虑慢性肾炎的可能。①水肿伴尿检异常，包括蛋白尿、血尿、管型尿等。②高血压合并尿检异常。③疲乏无力、食欲不振、极度贫血等合并尿检异常。④不明原因的血尿。⑤在体检或其它疾病常规尿检时发现原因不明的尿液异常。慢性肾炎一般需做下列检查以明确诊断：①尿蛋白定量及选择性指数测定或尿蛋白免疫化学分析。②尿红细胞形态的鉴别，慢性肾炎一般为多形性。③肾功能检查，了解有无肾功能损害。④测量血压，检查眼底，观察有无高血压及眼底变化。⑤血浆蛋白及血脂分析。⑥作肾活体组织检查明确组织类型。
慢性肾炎的鉴别诊断：①功能性蛋白尿，特别是体位性蛋白尿，在青少年中不少见。排除此种情况需做立卧位蛋白尿定性、定量及免疫化学分析。体位性蛋白尿不应该出现水肿、高血压及肾功能损害。②排除继发性肾炎，如系统性红斑狼疮、糖尿病、药物或化学物质以及肿瘤引起的肾脏损害。③与慢性肾盂肾炎区别。慢性肾盂肾炎不是肾小球疾病，而是间质性肾炎。慢性间质性肾炎很少引起大量蛋白尿，尿蛋白定量一般 治疗 目前还缺少特效疗法，因此强调综合治疗。治疗的目的在于保护肾功能，使病人在长期慢性的过程中延缓出现肾功能衰竭。
①一般性治疗,有水肿、高血压或肾功能不全者,应注意适当休息,避免剧烈活动。若不存在失盐性肾炎,饮食中盐的摄入量应加以限制，强调给予高热量。蛋白质的摄入量根据肾功能的情况调整。有肾功能不全时，采用低蛋白饮食，要求蛋白质量少而精，即食用富含必需氨基酸的优质蛋白质（如鸡蛋白、牛奶、瘦肉等）；若肾功能正常而尿蛋白量较多，则应增加蛋白质的摄入量。慢性肾炎病人抵抗力低,容易发生继发感染,如感冒、病毒感染等，导致病情波动，甚至诱发急性发作，应注意防范。应尽量避免应用有肾毒性的药物。
②对症治疗，利尿消肿可应用各种利尿剂，如双氢克尿塞、速尿、丁脲胺、安体舒通、氨苯喋啶等。若水肿严重，血浆蛋白甚低，常规利尿药效果不佳时，可适当输入血浆或白蛋白、右旋糖酐，通过增加血浆胶体渗透压，提高血容量，加强利尿，中药也有较好的利尿效果。
高血压的并存，可加剧慢性肾炎的病情，因此适当有效的控制血压，对减缓病情有重要意义。降压药的使用与原发性高血压的用药基本相同，区别在于有肾功能不全时对肾血流量有影响的降压药如交感神经阻滞剂等不宜使用。血管紧张素转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸及钙拮抗剂如心痛定可作为首选药物。
鉴于肾炎是一种免疫反应性疾病，根据其发病机理可采用下列治疗方法：肾上腺皮质激素；细胞毒类药物；雷公藤多甙或总萜片；抑制血小板凝聚药如潘生丁；抗凝剂如肝素、华法令；血浆置换疗法。这些疗法的效果在很大程度上取决于组织病理学改变。由于激素及免疫抑制剂都可能带来严重的副作用，因此在治疗中力求有病理学诊断，以减少盲目用药所带来的药物副作用。已发生肾功能不全和有严重高血压者，通常不宜用激素或细胞毒药物。
黎磊石
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