爱华网肝性脑病综述
肝性脑病（hepatic encepHalopathy，HE）过去称肝性昏迷（hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病（porto-systemic encepHabpathy，PSE）强调门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latentHE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。
临床上可分为急性和慢性肝昏迷两大类。急性肝昏迷的病因主要包括急性病毒性肝炎、药物性肝炎、化学药品或毒蕈（xùn）中毒、急性妊娠脂肪肝等。
基本概述
肝脏是人体重要的解毒器官。人体新陈代谢产生的各种有害物质都必须经过肝脏的解毒处理，生命得以维持。当严重的肝病(如肝硬化、急性肝炎、肝癌)引起的代谢紊乱，肝解毒功能严重损害，使中枢神经系统中毒发生昏迷，称为肝昏迷
病因
大部分肝性脑病是由各型肝硬化（病毒性肝硬化最多见）引起，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起。包括如经颈静脉肝内门体分流术
（tips），如果连轻微肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达70%。小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和精湛药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。其余见于原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。
(1) 肝硬化，以肝炎后肝硬化最多见 。
(2) 重症肝炎，主要是乙型肝炎，其次为甲型肝炎和非甲非乙型肝炎，以及中毒性肝炎、药物性肝炎。
(3) 原发性肝癌。
诱发因素
引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面：
①增加氨等含氮物质及其他毒物的来源，饮食不节，如饮酒或进（食用）过量的蛋白质（肉、蛋、奶等食物）、血氨升高诱发肝昏迷。消化道大出血、氮质血症、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。呕吐、腹泻、便秘、营养吸收不良、肠道毒素入血，使有毒物质排出减慢。
②低钾碱中毒时，nh4+容易变成nh3，导致氨中毒，腹水病人大量放腹水或利尿治疗后。
③加重对肝细胞的损害，使肝功能进一步减退。例如手术、麻醉、使用某种药物不当如镇静剂、止痛药、抗癫痫药、磺胺类药、抗结核药（抗痨药物）、细菌感染和缺氧等。在慢性肝病时，大约半数病例可发现肝性脑病的诱因。
发病机制
肝性脑病的发病机制未完全明确。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环，但由于肝功能较好，很少发生肝性脑病。有关肝性脑病发病机制有许多学说，其中以氨中毒理论的研究最多，最确实有据。暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病与门一体性肝性脑病的发病机制不尽相同。
一、氨中毒学说：氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。与氨中毒有关的脑病又称为氮性脑病
（nitrogenous encephalopathy）。
（一）氨的形成和代谢血氨主要来自肠道、肾和骨髓肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。正常人胃肠道每日可产氨4g ，大部分是由尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生， 小部分是食物中的蛋白质被肠道细
菌的氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收主要以非离子型氨（nh3） 弥散进入肠膜，其吸收率比离子型铵（nh 4 ）高得多。游离的 nh 3 有毒性，且能透过血脑屏障； nh 4 呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。 nh 3 与 nh 4 的互相转化受 ph 梯度改变的影响。当结肠内 ph>6 时， nh 3 大量弥散入血； ph
机体清除血氨的主要途径为：①尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素；② 脑、肝、肾等组织在三磷酸腺昔（atp） 的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；③肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以 nh 4 的形式排除大量的氨；④ 血氨过高时可从肺部少量呼出。
（二）肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和
（或 ）代谢清除过少。 在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和（或）改变脑组织对氨的敏感性。
* 摄入过多的含氮食物（ 高蛋白饮食） 或药物，或上消化道出血 （每100ml 血液约含20g 蛋白质）时，肠内产氨增多。
* 低钾性碱中毒进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等均可导致低钾血症。低钾引起酸碱平衡失常，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即被细胞内钾移出而补充，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞与之交换，故使细胞外液中〔h+〕减少，有利于nh3进入脑细胞产生毒性作用。
* 低血容量与缺氧见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。
* 便秘使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。
* 感染增加组织分解代谢从而增加产氨，失水可加重肾前性氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。此外，肝病患者肠道细菌生长活跃，使肠道产氨增多。
* 低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。
* 其他镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的功能负担。
氨对中枢神经系统的内毒性作用 氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱
氢酶活性，从而影响乙酰辅酶 a 的生成，干扰脑中三羧酸循环。另一方面大脑中无氨的尿素循环，氨在大脑的去毒过程由氨与α– 酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、 atp 、α– 酮戊二酸和谷氨酸。α– 酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少则使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少则大脑抑制增加。谷氨酰胺合成酶存在于星形胶质细胞中，星形细胞谷氨酰氨受体有调节神经兴奋性的作用，在肝性脑病的形成中也起重要作用。另外，谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，其增加导致星形细胞肿胀，星形细胞中增加的谷氨酰胺同时可进入神经元细胞使之发生肿胀。急性肝功能衰竭时，如果脑细胞肿胀，脑水肿未被控制，颅内高压随即发生， 继而出现脑疝。氨对大脑功能的其他作用是剌激大脑摄取精氨酸，从而增加一氧化氮（no） 的产生，并抑制星形细胞聚积谷胺酸盐的能力。
二、假性神经递质神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等；抑制性神经递质只在脑内形成。食物中的芳香族氨基酸、如酪氨酸、苯丙氨基酸等，经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经β羟化酶的作用分别形成胺（β-羟酪胺）和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假性神经递质。当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮层而产生异常抑制；出现意识障碍与昏迷。
三、γ - 氨基丁酸/ 苯二氮草（gaba/bz） 复合体学说gaba 是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进人体循环。近年在暴发性肝衰竭和肝性脑病的动物模型中发现 gaba 血浓度增高，血脑屏障的通透性也增高，大脑突触后神经元的 gaba 受体显著增多。这种受体不仅能与 gaba 结合，在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮草（benzodimepines ， bzs）类药物结合，故称为 gaba/bz 复合体。gaba或上述的其他两种的任何一种与受体结合后，都能促进氯离子进入突触后神经元，并引起神经传导抑制， 此时用仪器记录的视觉诱发电位（vep） 与半乳糖胺造成的脑病动物模型的 vep 相同。肝硬化患者体内存在内源性或天然的 bz 样物质。肝性脑病患者的血浆 gaba 浓度与脑病程度平行。部分患者经 bz 受体拮抗剂治疗后，症状有所减轻， vep 恢复正常，证明肝性脑病是由于抑制性 caba/bz 受体增多所致。
四、色氨酸正常情况下色氨酸与白蛋白结合不易进入血脑屏障，肝病时白蛋白合成降低， 加之血浆中其他物质对白蛋白的竞争性结合造成游离的色氨酸增多，游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5- 羟色胺（5-ht） 及5- 羟吲哚乙酸（5-hitt） ，二者都是抑制性神经递质，参与肝性脑病的发生，与早期睡眠方式及日夜节律改变有关。脑摄取色氨酸可被谷氨酸胺合酶抑制剂所抑制，可见高血氨、谷氨酰胺和色氨酸间也是相互联系的。
五、锰的毒性肝硬化患者磁共振显像显示 tl 加权像在双侧苍白球有增加的信号，表明锰在局部沉着，锰具有神经毒性，正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能正常排出并流入体循环，在大脑中积聚产生毒性。
病理改变急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，但38～50%有脑水肿，可能是该症的继发性改变。慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮层下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，病程较长者则大脑皮层变薄，神经元及神经纤维消失，皮层深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。
临床表现
临床类型
1、急性暴发性
急性暴发性为一种可逆性肝性脑功能障碍，多见于急性重型肝炎，因为肝细胞发生急性广泛坏死或严重脂肪性变，病情发展迅速，很快发生昏迷，并可在数日内死亡，但脑细胞没有严重的损害，如果经抢救得到恢复，脑细胞的功能仍可完全恢复，故称为可逆性肝性脑病。[6]
本型脑组织通常无明显形态学改变，仅表现为急性脑血液循环障碍，部分病人表现为脑细胞水肿，细胞肿胀，使脑压增高，没有特异性变化。
2、慢性复发型
患者脑内通常已有明显的形态学变化，主要表现为原浆性星状细胞肥大和增生，以大脑皮质为显著，皮质下部较轻。原浆性星状细胞可能与脑细胞的水与电解质及营养物质的交换和代谢障碍有关。
3、肝脑变性型
因病程较长，肝脏呈慢性进行性损害，同时多有慢性肝炎或肝硬化改变，多数形成侧枝循环，因此，血氨增高比较明显，使神经细胞发生中毒
性损害，表现为不可逆性的神经细胞变性，和白质脱髓鞘现象，严重者甚至出现神经细胞变性、坏死，少数病例在脊髓侧束和后束可出现髓鞘脱失及胶质细胞增生。
早期表现
可持续几天至数周，应注意及早发现，及早治疗。一般是在上述诱因后出现。
(1) 行为变化，包括轻诉性格变化，经常用欣快激动或淡漠少言，衣冠不整，随地便溺，举止反常。
肝昏迷
(2) 思维混乱，陈述不正常。包括言语不清，对时间、人、地点的概念混乱，还会出现幻觉、恐惧和烦躁。
(3)失眠或昼睡晨醒。
后期表现
(1) 双上肢扑翼样震颤(嘱其双手平举而不由自主地出现上下抖颤)，肌张力高，阵发性抽搐，神志模糊至昏迷，脑电图不正常。
(2) 重症肝炎，肝硬化病人常伴有黄疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌、皮肤出血点。
(3) 病人呼气时可嗅到特殊气味，似泥土味、果味，俗称“肝臭”。
(4) 化验检查示肝功能不正常，血氨升高。
简介
肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体侧支
循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和（ 或） 门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。
根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。
前驱期
一期（ 前驱期） 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼（击）样震颤 （flapping tremor 或 asterix- is），亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
昏迷前期
二期 （昏迷前期 ）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均较差，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图 （如搭积术、用火柴杆摆五角星等 ），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵孪及 babinski 征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。 昏睡期
三期（ 昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增强，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。
昏迷期
四期（ 昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛剌激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失。肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵孪和换气过度。脑电图明显异常。
综述
以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有器质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫，这些表现可能暂时存在，也有成为永久性的。
诊断检查
（一）血氨慢性肝性脑病、 pse 患者多半有血氨升高。但急性肝性脑病患者血氨可以正常。
（二）脑电图脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动，正常人的脑电图呈α波，每秒 8 ~13 次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。Ⅱ -Ⅲ期患者表现为 δ波或三相波， 每秒4 ~ 7 次；昏迷时表现为高波幅的δ 波，每秒少于4 次。脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外，脑电图对亚临床肝性脑病和 i 期肝性脑病的诊断价值较小。
（三）诱发电位诱发电位 （evoked potentials）是大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，其有别于脑电图所记录的大脑自发性电活动。根据受刺激感觉的不同部位可将诱发电位分为视觉诱发电位 （vep）、脑干听觉诱发电位 （baep）和躯体感觉诱发电位 （sep）.诱发电位检查多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。尚有一种 p300 事件相关电位，其与传统的诱发电位相比，具有不受刺激部位生理特性影响的特点。轻微肝性脑病患者的 p300 潜伏期延长。
（四）心理智能测验心理智能测验 （psychometric test）有多种方法，其中木块图试验 （block design）常与数字连接试验 （number
connection test ， ncta 和 b）及数字符号试验 （digit symbol test ， dst）联合，用于诊断轻微肝性脑病。 nct 是让患者将印在纸上的25 个阿拉伯数按照从小到大的顺序尽快地连接起来，医生记录连接数字所需的时间，包括连错后纠正错误的时间。正常人所需的时间一般在30 秒之内，而肝性脑病或轻微肝性脑病患者所需时间常在45 秒以上。 dst 是将1~9 个阿拉伯数与一串不同的符号相对应，让患者在90 秒钟之内尽快写出与数字相应的符号。心理智能测验的方法简便，无需特殊器材，适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。其缺点是受年龄、教育程度的影响。老年人和教育层次比较低者在进行测试时较为迟钝，影响结果。其他可用于检测轻微肝性脑病的方法尚有划线（ line tracing ）及系列打点（serial dotting）试验。
（五）影像学检查急性肝性脑病患者进行头部 ct 或 mri 检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。此外， mri 检查可发现基底神经节有 t 1 加权信号增强，与锰在该处沉积有关。
开展的磁共振波谱分析（magnetic resonance spectroscopy ， mrs）是一种在高磁场强 （1.5t 以上） 磁共振扫描机上测定活体某些部位代谢物含量的方法。用质子（ h 1 ） mrs 检测慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质可发现某些有机渗透物质如胆碱、谷氨酰胺、肌酸等的含量发生变化。肝性脑病、轻微肝性脑病甚至一般的肝硬化患者均有某种程度的改变。
（六）临界视觉闪烁频率 （critical fricker-fusion frequency）检测机制为：轻度星形细胞肿胀是早期 he 的病理改变，而星形细胞肿胀（alztrimer Ⅱ型 ）会改变胶质 - 神经元的信号传导，视网膜胶质细胞在 he 时形态学变化与 aiztrimier Ⅱ型星形细胞相似，故视网膜胶质细胞病变可作为 he 时大脑胶质星形细胞病变的标志，通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断 he .初步应用结果认为方法敏感，简单而可靠，可用于发现及检测轻微肝性脑病。
诊断肝性脑病的临床表现主要诊断依据为：①严重肝病（ 或） 广泛门体侧支循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨增高。扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。对肝硬化患者进行数字连接试验和心理智能测验可发现轻微肝性脑病。
鉴别诊断肝性脑病应与精神病及可引起昏迷的其他疾病，如脑血管意外、糖尿病、低血糖、尿毒症、脑部感染和镇静药过量等相鉴别。进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。[3]
并发症
1．脑水肿已被证实是暴发性肝衰竭的并发症，发生率可达80%以上，对慢性肝病是否存在脑水肿目前尚无一致的意见，但多数学者认为慢性肝性脑病可并发脑水肿，其发生率各家报道也不一致，多数认为21%～58%，但近来通过尸解发现肝硬化者脑水肿检出率高达89.5%，其中轻度水肿为23.7%，重度水肿占65.8%，有明确脑病者占21%。表明慢性肝功能衰竭脑水肿发生率也很高。也是其主要死亡原因之一。
肝性脑病脑水肿发生机制有
(1)细胞毒性机制：见于暴发性肝功能衰竭。Koto等应用扫描电镜观察发现暴发性肝功能衰竭脑水肿死亡者脑组织毛细血管内皮细胞间的紧密连接完整，提出是由于细胞毒性机制作用。该机制认为氨和谷氨酸结合成谷氨酰胺，后者在钠-钾ATP酶的作用下随Na+进入脑神经细胞内，同时带入
一定量的水，参与脑水肿的形成，另外脑缺氧、中毒等均参与了脑水肿的发生。
(2)血管源性机制：认为血-脑脊液屏障受损引起脑内毛细血管通透性增加及其血流动力学变化，血液成分渗漏于脑组织产生脑水肿。多见于慢性肝性脑病。
(3)细胞外间质的扩张即间质性脑水肿或脑积水。
(4)脑血管内凝血：脑水肿的临床表现有头痛、呕吐、嗜睡、视物模糊、血压升高、球结膜水肿等，严重时可出现瞳孔大小不等，呼吸改变，甚至呼吸骤停。其发生机制目前尚未完全阐明。另外尚有低钠血症、水中毒、内毒素血症及低血糖、低白蛋白血症等诸多因素参与了脑水肿的发生。近年来脑水肿的发生已较前减少，可能是与微循环紊乱和感染的治疗效果较好有关。
2．消化道出血 参见消化道出血。
3．肾功能不全参见肝肾综合征。
4．水电解质紊乱酸碱平衡失调。
5．感染。
治疗
基本疗法、一般治疗
消除诱发肝昏迷的因素
常见引起肝昏迷的诱因如进食过量的蛋白质、上消化道大出血、氮质血症、过多的利尿和大量的放腹水、麻醉、手术、过量的镇静剂、合并感染等。对这些因素必须早期预防，一旦出现，须及时治疗纠正。
慎用镇静药巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活GABA/BZ复合受体，此外肝硬化患者由于肝功能减退，药物半衰期延长，因此，使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。如患者出现躁狂时，应禁用这些药物，试用异丙嗪、氯苯那敏 （扑尔敏 ）等抗组胺药。
救护措施
肝昏迷特别应注意维持营养，保持水分与电解质平衡，精心护理，密切观察，早期治疗，积极清除和减少氨这一有害物质对脑组织的损害，防止褥疮、吸入性肺炎、泌尿系感染等并发症的发生。具体措施如下：
(1)一般支持疗法：
调整饮食结构肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质。但
高蛋白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证热能供给。Ⅲ～Ⅳ期患 者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25% 的葡萄糖溶液。Ⅰ～Ⅱ期患者日应限制蛋白质在2Og/d 之内，如病情好转，每3~5 天可增加10g 蛋白质，以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性。待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入0.8~1.0 蛋白质，以维基本的氮平衡。由于植物蛋白质（如豆制品）富含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结 肠的 pH 值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。因此，肝性脑病患者应首选 植物蛋白。乳制品营养丰富，如病情稳定可适量摄入。
开始数日内停止供给蛋白质和动物脂肪，以碳水化合物补足热量。以葡萄糖液来维持每日必需的热量。不能进食者鼻饲，热量每日在1200千卡左右，并加3—6克必需氨基酸。苦胃肠功能不好者，可改用静脉点滴25%葡萄糖液、氯化钾、维生素C、多种氨基酸和ATP（三磷酸腺苷）、辅酶A、细胞色素C等能量合剂。病人清醒后，逐渐增加蛋白质的摄入量，但每日不得超过40克。适当补充维生素类(维生素B1、B2、C等)亦属必要。有条件者可多次小量输血。
(2)降低血氨的药物：促进体内氨的代谢。由于氨中毒是肝性脑病的主要原因，因此减少氨的生成和吸收和加强氨的排出是药物治疗的主要手段。
降氨药的应用：谷氨酸钠23克；谷氨酸钾25.2克；或精氨酸10一20克加入葡萄糖液中静脉点滴，每日1次；乙酰谷氨酰胺有促进神经组织代谢及降低血氨的作用，乙酰谷酰胺通过血脑屏障，分解为谷氨酸及-氨基正丁酸，有降低脑内氨的作用。用法及用量：0.1—0.3克，肌注，每日 2次，或0.25一0.75克加入5%一10%葡萄糖液250毫升中静脉点滴，每日1次。
①谷氨酸与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨，有谷氨酸钾和谷氨酸钠
两种，可根据血钾和血钠 调整两者的使用比例。谷氨酸盐为碱性，使用前可先注射3～5g维生素C，碱血症者不宜使用。使用方法为每日3～4支，加入葡萄糖液中静脉滴注。谷氨酸钠：以28.75%谷氨酸钠100～200mL/日，加入到给病人输液的液体中,或分两次作静脉滴注(可加于10%葡萄糖溶液500～1000mL作静脉滴注)，用于血液pH值在酸性范围者效果好。如同时给三磷酸腺苷及镁盐，效果更佳。
②精氨酸：它对氨合成尿素的鸟氨酸循环系统有催化作用，用药后可
降低血氨。其溶液为酸性，且不含钠，无导致水钠潴留之弊。一般每250～350g（10一20克）加于10%葡萄糖溶液500～1000mL中静脉滴注，每日1次；同时肌注三磷酸腺苷20mL及255硫酸镁3～5mL,效果会更显著。但由于肝性昏迷时尿素循环系统中的酶，如精氨酸酶、精氨酸合成酶等的活性
降低，故其疗效不理想。适用于碱中毒者。需指出，国外学者认为谷氨酸和精氨酸均无效，故不用于临床。
③γ-氨酪酸：2～3g/次加入5%～10%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注，文献报道可取得显著效果。临床应用γ-氨酪酸除有解除患者的精神神经症状外，并有降低血氨作用。从药理观点出发，γ-氨酪酸用于治疗抽搐、躁动等兴奋型最为合适，但总的疗效不够理想。
④鱼精蛋白：它含精氨酸80%以上，注入后逐步释出精氨酸而起去氨作用。此药价廉，副作用小，且有止血作用。鱼精蛋白100mg用10%葡萄糖液20mL稀释后静脉注射，每天3～4次，同时加用三磷酸腺苷及镁盐肌注。
L- 鸟氨酸-L- 门冬氨酸（ ornithine-aspartate，OA）
是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。每日静脉注射20g的 O可降低血氨，改善症状，不良反应为恶心、呕吐。
鸟氨酸- α-酮 戊二酸的降氨机制与OA 相同，但其疗效不如OA.
苯甲酸纳可与氮源性物质结合形成与马尿酸从肾排出而降低血氨，其
用法为每日10g， 分2 次口服，不良反应以消化不良症状为主。苯乙酸钠可与谷氨酰胺结合形成苯乙酰谷氨酰胺经肾排泄。两者目前临床上已基本上不用。
(3)清除肠内毒性物质及控制肠道产氨：减少肠道氨的生成和吸收。
口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生
素有新霉素、甲硝唑、利福昔明（ rifaxmin）等。新霉素的剂量为2 ~ 8g/d（每日2—4克），分4次口服。口服新霉素很少吸收。但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性，不宜超过1个月。每日口服0.8g（0.2克，每日4次）甲硝唑的疗效与新霉素相似，但其胃肠道不良反应较大。利福昔明口服不吸收，利福昔明口服不吸收，效果与新霉素相同，每日剂量为1.2g. 5. 口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长，减少氨的生成。 嗜酸乳酸杆菌的疗效尚有争议，但近年来使用的粪肠球菌SF68的疗效比较确切。SF68的服用方法为服用4周后 停用2周， 可反复使用，口服有益菌无毒副反应。
①通过鼻饲注入50%硫酸镁溶液20～40mL作导泻，或以生理盐水、食醋作灌汤，以清除肠内毒性产物。
②用新霉素4～6g/日，以减轻低蛋白质或氨基酸的分解，从而防止氨及其他毒性物质的产生。若有肝肾综合征时，可改用巴龙霉素40万每日4次，5～7天为一疗程。
③乳果糖（β-半乳糖苷-果糖），口服后在小肠不吸收（不会被分解），当进入结肠后，在细菌（乳酸杆菌、粪肠球菌等）作用下分解为有机酸（乳酸、乙酸），使结肠内容物趋酸性，肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长，使肠道细菌所产的氨减少；
故可阻碍氨（减少）的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出。剂量为10g，每日3次，可增至15g，每日5次。调整至患者每天排出2 ~ 3次软便。其副作用是腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，此外，其口感甜腻，使少数患者不能接受。必要时可加用胰酶。63%乳果糖50毫升、每日服2—3次，该药服后能被肠道细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内pH值下降至5左右，从而可减少氨的产生和吸收，尤其对肾功能不好或耳聋忌服新霉素的患者，此种药为首选药物。
乳梨醇（lactitol， β- 半乳糖山梨醇）
是另一种合成的双糖，经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反应亦较少。中山医院的一项随机双盲安慰剂对照试验显示， 口服乳梨醇后可显著降低轻微肝性脑病患者的血氨，使心理智能测验 和体表感觉诱发电位的结果得到改善。其剂量为每日30 ~ 40g，分3次口服。
对于乳糖酶缺乏者亦可试用乳糖，由于有的人小肠内缺乏乳糖酶，口
服乳糖后在小肠不被分解和吸收，进入结肠后被细菌分解而酸化肠道，并产生气体，使肠蠕动增加而促进排便。其剂量为每日100g .
④双歧乳酸杆菌奶含有嗜酸性乳酸杆菌，用后可使肠内容物酸化，减
轻氨的吸收；可避免因长期应用新霉素致肠内菌群失调或霉菌生长；可增加肠腔内氢离子，使易透过血脑屏障的非游离氨变为不易透过血脑屏障的无毒的游离铵。其剂量是20g，每日3次,可增至40～60g，每日5次。
(4) 缺钾者补充钾盐：一般在24小时内给氯化钾2～4g，每1g氯化钾溶于5%～10%葡萄糖液500mL中静脉滴注，或鼻饲新鲜果汁、氯化钾溶液等。并应注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调（紊乱），每日补液总量以不超过 250Oml 为宜（以下）。肝硬化腹水 患者的补液量应加控制（一般约为按前1天的尿量加1000ml），以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹水等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。因此利尿药的剂量不宜过大，大量排放腹水时应静脉输人足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。低钾碱中毒时可给精氨酸，酸中毒时给谷氨酸钠，严重酸中毒时给50%碳酸氢钠。应经常检测血清电解质、血气分析等。
(5)控制全身细菌感染：酌情应用强而有力、毒性小的抗生素。如有感染应及时控制。
(6)肾上腺皮质激素：目前认为激素疗法是非特异性疗法，故一般不作常规使用，即使应用，亦以中量(氢化考的松100mg)、短期(3～7天)为宜。在特殊情况下，慎用中等剂量(氢化考的松300～400mg)，疗程1周左右。
(7)左旋多巴：根据假性神经介质学说，左旋多巴可补充正常神经传导介质的含量，从而排挤神经角突对假性神经传导介质的摄取、储存与释放，恢复神志。由胺类物质(如苯乙醇胺、苯丙氨酸、γ-羟酪胺等)代谢障碍引
起神经系统症状者可用左旋多巴治疗，左旋多巴能与上述胺类物质相拮抗而解除神经传递的障碍，使正常功能恢复。应用左旋多巴时可发生短暂高血压现象，故有脑水肿者不宜应用。其剂量为每次100～150mg，加于10%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1～2次。（0.25～2.5g/日，可300一600毫克静滴、每日1次）；肌注或口服(鼻饲或灌肠) 0.5—1.0克，每日服4次。左溴隐亭1.25—2.5毫克，每日3次口服，作用同左旋多巴，有利于清除假性神经介质，恢复大脑功能。
(8)对症处理：烦躁时可用安定或异丙嗪等，腹胀时用针灸。出血要止血，上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行云南白药等止血，或输注新鲜血，输入血制品以补充血容量。积极清除肠道积食和积血，减少氨的产生。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖 、乳梨醇溶液或 25% 硫酸镁30一50毫升，20%甘露醇液20毫升，每日2—3次，用生理盐水或弱酸液（如醋酸、白醋）进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。口服或鼻饲，既可脱水，又可通便以清除肠内有害物质。
保护脑细胞功能：用冰帽降低颅内温度，以减少脑细胞的损伤和耗氧量。预防脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、20%甘露醇、25%山梨醇等脱水药以防治脑水肿。保护呼吸道通畅：如及时吸痰、雾化吸入，深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。有缺氧应予吸氧，高压氧疗法。防治出血性休克：有出血倾向者可静脉注射维生素K1、K3，或输新鲜血；有消化道出血者要及时止血、补足血容量、防治休克。血液透析、腹膜透析疗法。低血糖者可静脉注射高渗葡萄糖。
(9)中医中药：治疗原则是清热解毒，芳香开窍，保护肝脏，调整代谢等。应用茵陈解毒汤、犀角地黄汤、安宫牛黄丸1丸，每日2次口服或鼻饲；至宝丹等，可通过鼻饲给药。亦可用安宫牛黄丸针剂(醒脑静)肌注或静脉注射，每天2次，每次2～4mL。
（10）其他：
①GABA/BZ 复合受体拮抗剂：氟马西尼（flumazenil），可以拮抗内源性苯二氮卓所致的神经抑制。对于 Ⅲ～Ⅳ期患者具有促醒作用。静脉注射氟马西尼起效快，往往在数分钟之内，但维持时间很短，通常在4 小时之内。其用量为0.5 ～1mg 静脉注射；或1mg/h持续静脉滴注。有关氟马西尼治疗肝性脑病的疗效，虽然尚有争议， 但对选择性病例用后可明显改PSE的级别及NCT积分。
②减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸（BCAA） 制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬安酸等 BCAA 为主的复合氨基酸。其机制为竞争性BCAA 为主的复合氨基酸。其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议，但对于不能耐受蛋白质的营养不良者， 补充BCAA 有助于 改善其氮平衡。
支链氨基酸注射液，可纠正肝昏迷时患者氨基酸代谢的不平衡，复方
氨基酸亦可使用。前者200一500毫升每日1次，后者4—5片，每日3次。重症肝炎肝昏迷时常有支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调，可从正常时的
3～3.5下降至2以下。应用支链氨基酸治疗重症肝炎肝昏迷可获一定效果。
③其他药物
A. 肝性脑病患者大脑基底神经节有锰的沉积，驱锰药是否有效尚需进一步研究。
B．L- 肉碱可以加强能量代谢，而氨中毒假说的重要机制是氨干扰能
量代谢。L-肉碱的疗效有待于证实。
此外，应用血液交换、体外肝灌流、吸附剂灌流及血液透析或滤过等
治疗重症，能暂时使患者意识清醒，但不能提高本病存活率。胰高糖素-胰岛素疗法可促进氨基酸透过细胞膜及促进蛋白分解，有助于改变和维持支/芳比值，改善肝性脑病。剂量为每日胰高糖素1～2mg、正规胰岛素6～12u，加于10%葡萄糖500ml中静脉滴注，2～3周为一疗程。疗程中常见副作用有恶心、呕吐等。
其他治疗
（1）减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病，可采取介入方法用钢圈或塞有关的门静脉系统减少分流。 减少门体分流对于门体分流性难治性肝性脑病，可采取介入方法用钢圈或气囊栓塞有关的门静脉系统减少分流。
（2）人工肝 用分子吸附剂再循环系统（molecular adsorbent
recycling s ystem，MARS），血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病均有一定疗效。
（3）肝细胞肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效手段，严重和顽固性的肝性脑病的指征。
（4）肝细胞移植是用人的肝细胞通过门静脉或肝内移植，也可作脾内移植，移植的肝细胞可存活，并具有合成功能，但也需要大量肝细胞，故目前尚不能广泛用于临床。
预后
该病预后取决于病因。诱因明确且容易消除者（ 例如出血、缺钾等） 的预后较好。由急性肝细胞衰竭（重型病毒性肝炎或药物性肝炎）引起的肝性脑病的预后，比肝硬化伴门体分流者更严重。有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差， 其预后也差。暴发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差。[5]
预防
积极防治肝病。肝病患者应避免诱发肝性脑病的一切因素。密切观察
肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷期的表现，并进行适当治疗。 ①应注意出血倾向，防止凝血因子的衰减。
肝病
②避免并发细菌、霉菌和其他病毒性感染。
③慎重放腹水，只有在大量腹水、压迫症状明显、循环障碍时作为配合治疗的一种措施。一般1次放腹水量不宜超过1～2升，以稍能缓解压迫症状为度。严防因放腹水导致腹腔感染、放腹水过急引起晕厥及入肝血骤降而加速肝细胞坏死，促发肝昏迷。可在放腹水前先注高渗葡萄糖、补充血浆白蛋白或输血。
④禁用麻醉安眠药。于肝昏迷前期烦躁时，可予非那根，必要时可服水合氯醛，注射副醛或用水合氯醛灌肠。
⑤注意预防、清除和抑制微生物内毒素和肠道含氨物质的产生和吸收。 ⑥禁用氯化铵、水解蛋白及醋氮酰胺等使氨增高的药物。
⑦有昏迷前期症状时，宜早期应用降低血氨和清除、取代假性神经介质的药物。
⑧积极纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。
⑨供给足量葡萄糖、维生素与能量代谢药物。
⑩特别要防止缺氧、低血钾和脑水肿的产生。
饮食注意
(1)热量充足,每日热能不少于1600千卡,能进食者给予高碳水化物饮食,选用精细粮食和含纤维少的水果,葡萄糖,果酱,果汁等.
(2)严格控制蛋白质摄入,特别是产氨多的肉类和蛋类,乳类等,完全昏迷者应禁用.病情好转每日限15~20克,未昏迷者每2~4天增加10~20克,不超过30克.可选用产氨少的植物性蛋白质,如豆浆,豆腐等,病情好转且稳定时可选少量动物性蛋白质.
(3)脂肪不宜过高,如能耐受不必限得过严.
(4)补充维生素和无机盐,如维生素C,维生素B2,维生素K,钙,铁.
(5)食物应细软烂,有食管静脉曲张者应禁用坚硬带刺的鱼肉,鸡等食物,禁食粗糙和纤维多的食物.
昏迷前期开始数日内禁食蛋白质，供给足量的维生素，以高糖补充热能，待病情改善，逐步增加蛋白质供给。昏迷不能进食者给与鼻饲流汁。
患者护理
肝昏迷者除了常规的护理外，必要时应予特别护理。
(1)严密观察患者的意识和神志。对精神兴奋、淡漠、性格及行为异常的肝炎患者，应考虑为肝昏迷早期，加强巡视，及时通知医生，及时诊治。对中度昏迷，答非所问，烦躁不安及哭笑无常的不合作患者要约束固定，加床档，防止自伤或坠床；自腋下横贯胸部系一大单，固定于床头栏杆上；静脉输液针处亦应包扎固定于床框，注意保护皮肤，避免受压坏死，避免发生褥疮。深度昏迷者要密切观察生命体征，加强口腔护理，配合医生，不放弃挽救患者生命的一线希望。
(2)加强休息和饮食护理。患者应绝对卧床，护理人员要帮助并料理患者的日常生活，创造安静舒适的休养环境，解除患者思想忧虑和恐惧。禁食蛋白质，保证每日摄入或鼻饲4184 ～6276kj(1000～1500kcal)热量的饮食，直至完全清醒后1周。
保持患者大便通畅，服用乳酸菌冲剂时必须用低于60℃的温开水冲服(以免过高温杀死乳酸菌)，做好每晚的保留灌肠，如用1%米醋灌肠，减少肠道氨的吸收；排便困难时应带指套挖出大便，防止消化道出血。
(3)记录和观察好24小时液体出入量。特别对使用脱水剂、利尿剂的患者，要注意输液速度并严防气栓，输液时脱水利尿剂使用完后1小时内,应及时观察尿量并做好记录；静脉滴药要防止药液外渗引起局部组织坏死，必要时可予热敷。尿少时不宜吃橘子、蘑菇等含钾多的食物，而尿多时则应及时补钾。有腹水者,每天量腹围,并计算好补液总量，供医生参考。
(4)随时保持呼吸道通畅。患者有上消化道出血时，应将头侧向一边，并及时清除口腔内积血，吸氧时，每班要更换鼻导管，保持气道通畅。
(5)观察其他合并症的发生。对出血、感染、肝肾综合征、脑水肿、脑疝等要及时诊断，及时抢救。
一、病情观察
1．在肝硬化失代偿病人的治疗过程中，注意观察意识变化，及时发现和处理前驱症状，如有无欣快事抑郁、言语不清、健忘、行为异常、嗜睡、扑翼样震颤等。
2．对上消化道出血病人，应立即止血并补充新鲜血液。出血停止后应采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠内积血，以减少肠内氨的产生和吸收。发现感染选用有效的抗生素控制炎症。
3．对水肿和腹水病人，利尿应注意保钾和排钾利尿剂交替使用，防止电解质紊乱，发现低钾、低钠血症及时纠正。慎重使用镇静剂，选用对肝毒性小的药物，以减少肝损害。
4．大量排放腹水，腹腔压力骤降，门静脉淤血，使入肝血流减少，导致肝细胞缺氧坏死，可诱发和加重肝性脑病，注意掌握放腹水的速度和量，并及时补充丢失的蛋白。放水时应边放边束紧腹带。
二、一般护理
对肝性脑病病人要设专护，床上安床挡，躁动者用约束带，以保证病人的安全。备好抢救物品和药品。取舒适体位并定时变换，防止产生褥疮。做好口腔护理，保持呼吸道通畅，防治口腔、呼吸道、泌尿系感染。吸氧，必要时头置冰帽、降低颅内温度，减少脑细胞耗氧，保护细胞功能。保持大便通畅，减少肠道细菌产氨。建立静脉通路，及时合理用药。注意严格控制液体输入速度，防止稀释性低钾及低钠血症、心力衰竭、肺水肿以及脑水肿的发生。
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