伤寒论桂枝汤原文 《类方讲伤寒》——桂枝类方四

大家好。今天我们讲四个方子:桂枝甘草汤,桂枝去芍药汤,桂枝去芍药加茯苓白术汤,桂枝去芍药加附子汤。这四个方子的共同点,是都在桂枝汤的基础上,去掉了凉性的使药。在第一节课讲桂枝汤法度,和刘志杰方证解析法时讲过

阴-中-阳、君臣佐使的三才四象配伍法,体现了“万物负阴而抱阳,沖气以为和”的至善理念。三才四象俱全的方剂较平和,安全而稳妥。本课的四个方剂,都由阳性药+平性药,君(臣)药+佐药组成,没有使药,不遵守阴阳互根的法则,单刀直入,没有牵扯,偏性较大,药力迅猛。

首先来看桂枝甘草汤:

君:桂枝(辛温)4两

佐:甘草(甘滋)2两

这个方子由两味药组成。从制方学来讲,由两味药组成的才叫“方”或“单方”。 而单味药只能叫“药”,三味和三味以上的称“剂”或“复方”。《说文》释“方”:并船也,象两舟省、总头形。小篆的“方”字如下图:


象义两条船,并在一起。方,是两仪之义;而剂,代表三才。《说文》剂:齐也,从刀从齐。小篆“剂”字如下图:

象义三个合在一起的麦穗,用刀齐平。这是古人指示我们的制方法则。根据古经方法度,古河图洛书,四象真五行和六纲五证经方框架,恩师恢复了被陶弘景称为“神明之剂”的四神二旦汤规范方。简称“六神方”,为一切方剂的本来源头。

伤寒论桂枝汤原文 《类方讲伤寒》——桂枝类方四

这才是真正的“万方之组”。六神方,分为六个小方和六个大方。“四味曰小方,以明君臣佐使也;七味曰大方,以应四神七宿也”会用的,临床用这十二个方相互合方和加减,就足够应万病,起沉疴了。越接近源头的水就越清澈。我们就从最简的“方”:桂枝甘草汤讲起。

前面讲过,这个方的君药桂枝,具有温阳解表,降冲逆和补津液的作用;而蜜炙甘草,性质平和,甘滋生津,固护中土胃气。因此,由4两桂枝和2两炙甘草组成的本方,具备甘滋津液,温阳解表降逆的作用;可治疗津亏气逆合并表证的情况。在六纲,对治太阳病外感(伤寒或中风)证合并津亏。

桂枝甘草汤方证标准(初级)总结如图:

发汗过多,会伤及胃气津液,津液过损,上焦亏虚,下焦之气就会乘虚上逆,造成严重的心慌心悸,或心下胃脘部的悸动不安。这种悸动感属于虚性,得按则舒,这是桂枝甘草汤的典型症状。服法上注意:“以水三升,煮取一升,去滓,顿服”药味精简,单刀直入以治急,方证药症相应,一剂知,二剂已。因此,桂枝甘草汤可以治疗阳虚而津亏的严重心悸,临床要注意辨证使用。

桂枝去芍药汤:
君:桂枝(辛温)3两
臣:生姜(辛温)3两
佐:甘草(甘滋)2两,大枣(甘滋)12枚

桂枝去芍药汤,为桂枝甘草汤加3两辛温的生姜,助君药桂枝药力;并加12枚甘滋的大枣,协助佐药甘草甘滋津液而组成。因此,这个方子可看作桂枝甘草汤的“加强版”。它具备更强的温阳解表,甘滋津液作用,更能够降逆止呕,对于少阴病的中风,太阴病的水气上逆,胸闷心悸,恶心呕吐等都有很好的疗效。

这个方子,也可看作是桂枝汤去赤芍而成。为什么去赤芍?宋本《伤寒论》第22条说了:“太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之”。已经攻下而里虚了,不能再用芍药继续虚其里了。上节课讲过,芍药有泻里实的作用,单纯的里虚寒证,不要用。恩师释“脉促”,有紧促、催促的意思,就像排队,后面人往前挤这个表象,是气上冲逆的脉象。

在寸口脉上的表现,就是寸实而浮盛,尺部沉而稍弱;脉率可以快,也可以不快,不要理解促脉为脉跳的急数。这个脉的意思就是上焦实,下焦虚。临床上,高血压,呕吐等等都常见到此脉,还有肺痈及一些心脏病患者也可以见到。

胸满,指的是胸部满闷。这是因为攻下后,里虚,胃气不足,下焦之气上冲了。这个方证,里饮不盛,主要是气机上逆夹微饮。这一点微饮,生姜就可以解决。姜这味药,治疗胸满咳逆上气,并可止呕吐,“生者尤良”,用生姜比干姜更好。而如果是水饮重而上逆,就要加用茯苓白术了,也就是桂枝去芍药加茯苓白术汤:

桂枝去芍药加茯苓白术汤:
君:桂枝(辛温)3两
臣:生姜(辛温)3两;白术3两(辛温)
佐:甘草(甘滋)2两;大枣(甘滋)12枚;茯苓(甘淡)3两

这个方,是少阴表虚寒外感,合并太阴里虚寒水饮证。表现为头项强痛、低热或无热、恶风寒,无汗或少汗等少阴病中风证症状;以及心下满微痛、小便不利等。太阴水饮不化且上逆胸膈症状。桂枝汤类方,对治的是中风证,中风证当有汗。本方证《伤寒论》条文中说“无汗”,这要结合“小便不利”症状来看。

太阴虚寒水饮重,必然导致阳虚津液生化不足;津液匮乏,汗源不充,必然汗出较少甚至无汗;这不是因为寒邪束表,汗不得出而无汗,而是津液不足,热象不显,因此无汗或少汗出。本证用桂枝生姜辛温解表,白术茯苓渗湿祛饮,甘草大枣甘滋津液。全方合用,可圆满解决“少阴病中风证合并太阴病本证”这样一个复杂的外感病、内伤病并病情况。

桂枝去芍药加附子汤:
君:附子(苦热)1枚
臣:桂枝(辛温)3两,生姜(辛温)3两
佐:甘草(甘滋)2两,大枣(甘滋)12枚

这是刚才讲的桂枝去芍药汤,再加一枚附子。附子苦热,药性峻烈,有毒,1枚附子的量,大概在15克左右,炮制去皮之后,毒性降低,作为本方的君药。附子有毒,它的毒性正是它的药性,因此被称为“乱世良将”,“回阳救逆第一品药”。

然而,我国并没有统一的附子炮制规范和检测标准,《中国药典》仅限量监测了乌头碱的含量,这只能控制附子的毒性,并不能控制附子的药效。目前市场上能够得到的炮附子,炮制方法多样,质量不过关,甚至含有化工毒性,疗效堪忧。汉代附子的炮制方法,为炮、煨、炒、烧等方法,均为“火制”,且不加辅料。《广韵》释“炮”:裹物烧也。“夫天下之制毒,无妙于火”,是最古老的中药炮制法之一。然而,汉代的炮附子炮制火候和时间,均已失传。自明代至今,附子的炮制要经过清水长时间浸泡后,加入盐或童便等多种辅料,或经胆巴腌浸漂洗煎煮等多种方法和多道工序,均为“水制”或“水火共制”。 且现代火制基本都使用微波炉,电烤箱而不是炭火,以上这些因素,导致炮附子药效大大降低,仅有附子之名而无附子之实。

汉传经方用附子,只用道地的江油生附子,不经炮制,从5克起用,根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度,临床观察效果良好。附子苦热,温阳驱寒,因此这个方,治疗桂枝去芍药汤证兼见阳虚寒重者,症见畏寒怕冷,四肢发凉,腹中寒气等。少阴病中风证的治疗标准方,就是桂枝去芍药加附子汤。

少阴病中风证的常见症状为:恶风,不发热,汗出多,身冷手足冷,面无华,但欲寐,或小便难,四肢微急,难以屈伸;体征上,表现为脉微浮无力,舌质淡。少阴病中风证的“汗出多”,并不是一定的。少阴中风,可由太阳外感病发汗不得法,过度发汗,散热过多导致,表虚寒而不固,就会虚汗不止而恶风甚,这是暂时的阳虚逆冷,恢复起来较快;也常见于寒性虚劳患者,长期阳虚寒重,这种患者复感中风,由于本身的阳气津液都不足,出汗并不会太多。

我们来看《神农本草经》附子药证:风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。附子可解表虚寒的少阴病外感证,祛在表的风寒湿邪,利关节;同时温里寒,通血脉,太阴里虚寒也可以本方很好的对治。

我们再来看一下桂枝加附子汤:
君:附子(苦热)1枚
臣:桂枝(辛温)3两,生姜(辛温)3两
佐:甘草(甘滋)2两,大枣(甘滋)12枚
使:赤芍(酸凉)3两

这个方,没有去掉使药赤芍,因此症状上要具备一定的阳明表现,并不是纯寒无热的。对治的特征症状,为大汗导致的在表之阳欲绝,表现为“身冷,手足冷,汗出多而恶风”;因此表里的阳气津液不足,出现了“四肢微急,难以屈伸,小便难”;以及微微的阳明症状,如心烦,口干等,因此用了使药赤芍沟通阴阳,同时制约君臣药的温热之力不致太过。桂枝去芍药加附子汤,与桂枝加附子汤,只差一个使药。

那么这两个方子的临床使用区别,也就在这个使药上,这是恩师方证解析法的精微极妙之处。加上有使药的桂枝加附子汤,本课共讲了五个方子。这五个方子很相像,均为对治少阴,太阴病的方剂。其中,桂枝去芍药加附子汤,对治典型的少阴病中风证;桂枝去芍药汤,桂枝加附子汤,可以治疗少阴病中风证的不同亚型。桂枝去芍药加茯苓白术汤,为对治少阴病中风证合并太阴病本证,也即太阴病中风证的典型方剂。这五个方子,临床要注意区分,辨证使用。

古人有言:医道精微,思贵专一,不容浅尝者问津;学贵沉潜,不容浮躁者涉猎。中医学不同于西医学,不依赖实验室检查和影像学检查等客观指标,中医医生的辨证,是治疗准确与否的核心和关键。因此,恢复规矩分明、皎然明晰的辨治标准与制方标准,对于中医学的规范化、科学化,永续传承和普遍弘扬至关重要,同时也是临证执简驭繁的法宝。而中医学所能达到的极限,也高出一般人的想象。

用恩师的话来讲:学谬论,会气血闭塞,精神错乱;学真理,心身通畅,自然会入定;思路不通,会导致气血不通,更会内生五毒;思路通了,就会没有挂碍,就是消业障,生智慧,更会与自然相感应。理论,追到根上,就会如如不动的定住了,那是如来藏,能生智慧不绝。

今天就学习到这里,谢谢大家。

主讲老师简介:

高珊珊,中医执业医师。师承于汉传中医刘志杰医生,为刘志杰老师嫡传弟子。毕业于北京中医药大学,获针灸推拿学学士、中医内科学硕士学位,完成北京市三年中医全科住院医师规范化培训。现为中华汉传中医促进会办公室成员,北京汉传中医研究院研究员、高级讲师。现供职于汉传中医上海澄元堂。幼承家学,擅于治疗中风、头痛、眩晕、颈椎病、失眠等神经内科疾病以及高血压、冠心病等心脑血管疾病,风湿、类风湿等骨关节病及各类呼吸、消化、免疫、内分泌、泌尿系统疾病;对于月经不调、痛经、更年期综合征等各类妇科疾病也有较好疗效。


  

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