爱华网摘要: 临床表现为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛，可发展为急性心肌梗死（AMI）甚至猝死。多数病人有典型的心绞痛，但也有相当部分病人无明显胸痛，而仅表现为胸部不适或发紧感。不同的临床表现预后不同，药物治疗措施也有差异。1 抗血小板药物阿司匹林是最常用的抗血小板药物，它通过不可逆抑制前列腺素合成酶，致使TXA2的合成......
冠心病是由于冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄和（或）血管痉挛，导致心肌氧耗与氧供间失衡引起心肌缺血缺氧临床表现稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛，可发展为急性心肌梗死（AMI）甚至猝死。病人有典型的心绞痛，但也有相当部分病人无明显胸痛，而仅表现为胸部不适或发紧感。不同的临床表现预后不同，药物治疗措施也有差异。
1 抗血小板药物
阿司匹林是最常用的抗血小板药物，它通过不可逆抑制列腺素合成酶，致使TXA2的合成减少，而后者引起血小板聚集、血管收缩，从而达到抑制血栓形成的目的。它可以降低稳定型心绞痛病人心血管病变的发生。在不稳定型心绞痛，阿司匹林每日75mg口服，即可降低心源性死亡及非致死性心肌梗死的发生。AMI病人除急性期常规使用外，还应长期使用，作为AMI的二期预防，减少心脏事件的发生。目前对阿司匹林的最佳剂量尚有不同意见。临床研究报道，小剂量可有效地抑制ADP诱导的血小板聚集。稳定型心绞痛可以使用小剂量，例如每日75mg，而对不稳定型心绞痛及AMI的病人可先给较剂量，每日160～300mg，1～2周后再给小剂量长期维持。
噻氯匹定（Ticlopidine）与阿司匹林的作用机制不同，它不抑制环化酶，而是通过抑制ADP介导的血小板聚集及膜蛋白Ⅱb／Ⅲa活性。口服24～48小时后血小板开始被抑制，3～5天达最大作用。多中心随机对照试验结果提示，对不稳定型心绞痛的病人给予常规治疗基础上加用氨氯匹定，可以使致死性心肌梗死死亡率下降。对阿司匹林过敏的病人可以给予氨氯匹定250mg，每日2次。应用时应密切监测血象，少数病人可发生严重的白细胞减少，停药后可以恢复。
2 抗凝治疗
肝素首先与ATⅢ结合形成复合物，抑制凝血酶、Ⅹa及ⅠⅩa等因子，另外还有抗炎、抗氧化作用。静脉使用时先推注5000U，然后再静脉点滴维持，使aPTT维持在对照值的1.5～2.0倍或保持在45～60秒。静脉持续注射肝素，对减轻心肌缺血及心绞痛症状优于皮下注射途径，多用于不稳定型心绞痛及AMI病人。皮下肝素常用剂量为6250～12500U，每日2次，持续7～10天，无需监测凝血象。对不稳定型心绞痛病人在使用静脉肝素的同时服用阿司匹林，以免停用肝素后病情反复。
低分子肝素（LMWH）是普通肝素通过酶法或化学方法降解而成，分子量平均在4000～5000（12～22糖单位），与普通肝素相比，其抗Ⅹa的作用强，而抗凝血酶的作用弱，因而出血等不良反应少，血小板减少及骨质疏松等并发症较普通肝素低。对不稳定型心绞痛及急性无Q心肌梗死病人，在阿司匹林及常规抗心肌缺血药物的基础上给予LMWH，每日2次皮下注射，死亡率和AMI的发生率均明显降低。LMWH使用方便，病人容易接受。
3 溶栓治疗
血小板聚集及血栓形成是不稳定型心绞痛的重要发病机制。静脉溶栓临床试验的结果未能证实其益处，但出血并发症增加，甚至使死亡率增加，其原因可能是由于溶栓后病变部位血栓被溶解，胶原纤维暴露，诱发血小板聚集，从而促使新鲜血栓形成。不稳定型心绞痛时的血栓富含血小板而纤维蛋白较少，即以白色血栓为主。因而，临床上对不稳定型心绞痛及无Q心肌梗死的病人不常规采用溶栓治疗。
4 硝酸酯类
硝酸酯类药物通过扩张静脉及外周动脉血管及冠状动脉，从而降低心肌氧耗量，增加侧支循环血流，还有降低血小板粘附等作用，从而改善心肌局部及整体做功。硝酸酯类药物的作用与用药的剂量有关，小剂量时外周静脉扩张，随着剂量的增加心外膜动脉及心肌内阻力血管扩张，心肌血流灌注量增加。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛病人的常规线用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。对于AMI及不稳定型心绞痛者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，耐药的产生可能与血管平滑肌巯基受体减少，细胞NO耗竭，cGMP减少有关。间断给药，最好间隔8～12小时，以减少硝酸盐的耐药性。有研究发现，与含有巯基的血管紧张素转换酶抑制剂合用，可以减少耐药性。不良反应主要为血管扩张所引起的头痛，可高达40％，从小剂量开始可以减少其发生。
5 β受体阻滞
β受体阻滞剂由于能降低心率、血压及心肌收缩力，从而降低病人的氧耗量，减轻症状性及无症状性心肌缺血的发作，提高病人运动耐量。在无明显禁忌证时，β受体阻滞剂是稳定型心绞痛病人的一线用药。对不稳定型心绞痛的病人，可以降低AMI的发生率，是非抗血小板治疗的首选药物，与硝酸酯类药物合用效果佳。急性心肌梗死病人使用可以降低死亡率，并用于二级预防。β1受体选择性药物对心脏具有高选择性，对呼吸功能及脂类代谢的影响较小，目前临床已广泛使用。根据病人的症状及心率从小剂量开始，逐渐增加剂量，减量及停药时均应逐渐进行，以防症状加重。
6 钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂可扩张外周阻力血管及冠状动脉起直接扩张作用，能够降低心肌氧耗及增加冠脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心率。钙拮抗剂一般耐受好，增加病人耐力及缓解症状，可用于稳定型心绞痛的治疗，一般认为它们与β受体阻滞剂具有相同的效果，特别适用于某些β受体阻滞剂禁忌的情况，例如哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及外周血管疾病。老年人对钙拮抗剂较β受体阻滞剂更容易耐受。硝苯地平在不稳定型心绞痛病人的单独使用，可能增加非致死性心肌梗死的发生率。静脉地尔硫 与硝酸甘油比较，两者均可以明显减少心肌缺血发作的发生，可能与该药降低心率、血压乘积有关。缓释维拉帕米与美多心安对不稳定型心绞痛静息缺血的发作频率、心电图ST段变化频率及心肌缺血时间无明显差别。地尔硫及维拉帕米与硝酸盐类制剂合用，对治疗难以控制的心肌缺血病人具有协同作用。二氢吡啶类钙拮抗剂，例如硝苯地平在AMI中不能降低死亡率及再梗率，地尔硫及维拉帕米均未能证明可降低死亡率。因而，临床选择时应当根据不同临床情况选择。
7 降脂药物
冠心病病人应当改变不良的生活习惯，戒烟，低脂饮食，减轻体重，适当运动。常规测定血胆固醇水平。对伴有高脂血症的病人，在改变生活习惯基础上给予调脂治疗，最近研究表明他汀类药物可以降低死亡率及发病率。三酸甘油酯增高在冠心病发病中的作用也受到人们的重视，饮食控制后仍有三酸甘油酯升高者，可以给苯氧芳酸类药物治疗，但尽量避免以上两类药物合用，以免增加不良反应。
总之，冠心病的治疗是以饮食生活习惯的改变及调脂治疗为基础，配合抗血小板药物、硝酸酯类及β受体阻滞剂等药物治疗以减轻病人的症状，提高生活质量，改善预后为目标。部分病人需要行介入治疗
