工伤保险待遇申请表 工伤保险待遇申请表 申请工伤待遇需要提供的材料

工伤保险待遇申报

一、伤残津贴、生活护理费、一次性伤残补助金核定待遇的申报

提供下列材料:

1. 劳动能力鉴定委员会出具的《天津市劳动能力鉴定结论表(三)》(或《鉴定结论书》)原件(留存);

2. 伤残证原件和复印件(留存复印件)。

二、伤残等级为1-4级的工伤职工常住地不在本市,申请一次性领取伤残津贴的申报

除伤残津贴申报的材料外,还需提供下列材料:

1. 工伤职工常住地不在本市的证明(留存);

2. 本人一次性领取伤残津贴的书面申请(留存)。

领取一次性领取伤残津贴的,最高不超过15年,同时工伤保险关系终止。

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三、丧葬补助金、一次性工亡补助金的申报

提供下列材料:

1.工亡职工的《工伤认定决定书》(留存,已提供的不再提供);

2.《居民死亡医学证明书》的原件和复印件(留存复印件)或其他死亡证明(留存)。

四、工亡职工供养亲属抚恤金的申报

提供下列材料:

1.关于工亡职工的证明材料:

(1)工亡职工的《工伤认定决定书》(留存)。

(2)工亡职工的《死亡医学证明书》或其他死亡证明。

(3)劳动保障部门出具的职工因工外出发生事故或者在抢险救灾中下落不明的认定证明。

2.关于供养亲属申请人的证明材料:

(1)供养亲属申请人的身份证及复印件(留存);

(2)供养亲属申请人的户口薄及复印件(留存);

(3)户籍所在地派出所出具的与工亡职工的亲属关系证明(留存);

(4)城镇户口的供养亲属,需要提供街道办事处以上政府部门的无生活来源证明;农村户口的供养亲属,需要提供乡、镇以上政府的无生活来源证明;

(5)完全丧失好动能力的需提供劳动能力鉴定委员会出具的《天津市劳动能力鉴定结论表

(三)》(留存);

(6)公安、政府部门或市级公证部门出具的供养亲属申请人与工亡职工亲属关系和工亡职工供养关系的证明材料或公证材料。

(7)证明其亲属关系的其他证件和材料。

(8)供养亲属有多个供养人,该公亡职工为其中一员的,有司法、公安、政府及相关部门提供其为主要供养人的证明材料。

(9)孤寡老人、孤儿需提供县级以上民政部门的证明。

注:1.供养亲属抚恤金从工亡职工死亡次月开始支付。

2.供养亲属应每年1月向分中心提交居住地街道办事处出具的《天津市工亡职工供养亲属抚恤金领取资格证明》,未能按时提交的,从次月起暂停待遇发放。

五、一次性领取供养亲属抚恤金的申报

除工亡职工供养亲属抚恤金的申报的资料外,还需提供本人一次性领取抚恤金书面申请。 工伤保险关系同时终止。


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