爱华网按照国家政策指向，2020年要建成分级诊疗体系。然而，分级诊疗体系是行政主导建立，还是社会发展形成，争端不断。如果是前者，过去六年新医改数万亿的投入，为何毫无效果，值得琢磨再琢磨。
有声音认为，改革的艰难，缘自医院、医生、医保、患者等相关方，关系错综复杂，难于理清。可是，这种复杂到近乎混乱的关系，似乎只在少数国家存在。欧美国家，几方关系，显然清爽得多。
推进分级诊疗已成为近两年医改的核心话题，也被一些机构和研究人员称为推动医改的“突破口”。国务院近期也出台了推进分级诊疗制度建设的指导意见，要求分两个阶段到2020年实现合理的分级诊疗体系。但是，分级诊疗能否能实现预定目标，仍有一些基本的问题需要分析和澄清，包括分级诊疗的含义、政策路径等。本文在一些地区推进分级诊疗试点的实践基础上，试图对分级诊疗相关问题进行分析，以期能够为推进分级诊疗提供一些参考。
一、“分级诊疗”的内涵及政策意义
对于分级诊疗的政策目标，国务院出台的《意见》界定为“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。需要指出的是，这一目标给出的是实施分级诊疗后的制度结果，而非分级诊疗本身的内涵。
(一)合理的分级诊疗的两个特征
对于分级诊疗的含义，仍有诸多争论，而这些争论背后隐含的是对其实现的政策思路的冲突。例如，一些观点将分级诊疗等同于计划经济时代的单位和社区首诊及转诊的“三联单”制度，而这只是在当时医疗资源有限的条件下，计划分配医疗服务的一种行政手段，不应将其理解为当前推动“分级诊疗”的内在含义。
合理的分级诊疗不应从供方的资源安排来界定，需要从患者(需方)的就医路径来定义，这一路径具有两个本质特征：
首先，应在患者与医生之间建立了比较稳定的关系，这样，患者就医时就有一个比较固定“首诊”医生，其对患者而言不仅是“费用守门人”，更是“健康守门人”，其提供的医疗服务至少占到全部医疗服务的一半以上。当然，这一稳定关系并不是“拉郎配”，而是建立在医生与患者之间的激励一致的基础上。
其次，“分级诊疗”指的是不同类别医疗服务的分工与协作，医疗服务的“连续化”和“谱系化”，以及不同类别的医疗服务，比如预防、治疗、康复、护理等，形成有机联系的整体;而不是按照行政级别划定的“一级”、“二级”、“三级”之间的“分级别诊疗”。
(二)推进合理的分级诊疗的意义所在
实现患者在大医院和基层医疗机构之间的“分流”是当前相关部门，特别是卫生行政部门推动分级诊疗体系建设的政策目标。但是，从更深层次上而言之，“分流”并非分级诊疗的意义所在，充其量只是分级诊疗的一个结果。合理的分级诊疗的意义可从下面几个方面来理解：
第一，长期稳定的关系提高搜寻与匹配效率。在当前的供方安排下，患者面对的不是医生，而是不同的机构。而不同的机构不仅分为不同的行政级别，在机构内部还形成了“分割式”的部门安排。这导致患者医生与患者之间的匹配成本高昂。
第二，长期稳定的医患关系也是约束供方机会主义行为的手段之一。在医疗领域中存在信息不对称的情况，医生掌握了信息优势，可能会发生“供方诱导需求”等机会主义行为。而约束这种机会主义行为的最有效手段就是医患之间的长期稳定关系，将医患之间的单次交易变为长期的乃至无限期的交易，从而约束供方的机会主义行为。
第三，在人口老龄化的条件下，人群的疾病谱发生了显著的变化，慢性疾病发病率变高，这更需要不同类别服务之间的整合和医疗服务的连续。
