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事故时间：
年 月 日 时
事故地点：
市 路当事人情况： 张三（行人）：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式 李四（驾驶员）：
事故经过： 何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果（后果应尽量描述详细）。双方各自承担多少责任。（详情见 公交认字（200 ）第 号） 经调解协商，双方共同达成如下协议： 因此次交通事故给行人造成损失共计人民币多少，由李四于何时前一次性赔偿张三。
当事人签字： 年 月 日
相关法律知识：
交通事故调解书的效力《道路交通安全法》第七十四条规定：“对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。”可见，由公安交管部门调解赔偿，不是解决交通事故损害赔偿争议的必经程序，也不是诉讼的前置程序。调解协议不具有法律上的强制力，靠双方自觉履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方当事人均可向人民法院提起诉讼。 同时，根据《民事诉讼法》第二百零七条和最高人民法院《关于适用；民事诉讼法；若干问题的意见》第二百五十四条、第二百五十六条的规定，可以申请法院强制执行的法律文书包括：发生法律效力的判决、裁定、调解书、支付令以及仲裁裁决书、公证债权文书。而其中的调解书是指由人民法院制作的生效调解书，而不包括公安交管部门的调解书。鉴于上述规定，若对方反悔起诉至人民法院，你可以将交通事故调解书作为证据提交给人民法院，由人民法院依法审判。
事故时间： 年 月 日 时 事故地点： 市 路当事人情况： 张三（行人）：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式 李四（驾驶员）： 事故经过： 何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果（后果应尽量描述详细）。双方各自承担多少责任。（…
交通事故损害赔偿调解书 事故时间 事故地点 当事人姓名 张 xx 李 xx 2014 年 月 日 时 分 天气：晴 G320 线 123 ㎞＋200m(xxx) 处 性别 年龄 住地或单位 交通方式、车牌号 xx 号牌 xxxxx 车 xx 号牌 x…
交通事故损害赔偿调解书 事故时间 事故地点 当事人姓名 马红星 张凤仙 性别 男 女 年龄 25 55 2007 年 8 月 29 日 9 时 三马线晨兴加油站南 20 米 住址或单位 三原县城关镇西社村 三原县陵前镇双陵村 交通方式、车牌号 中型客…
交通事故调解书 事故时间 事故地点 当事人姓名 冯 XX 陈 XX 200X 年 X 月 X 日 性 别 男 男 年 龄 X 时 X分 XX 县 XX 镇 XX 路 1KM+170M 路段 单位或住址 交通方式、车牌号 驾驶浙 XXXX 机动车 驾驶…
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