医案学习指南,新手必备





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医案解读——学医案,学什么

 


学医案,该怎么学习呢?


一、兴趣第一的原则 建议从自己或家人朋友的实际问题出发,寻找相关医案。 

与切身利益联系越紧密,就越容易激发起兴趣。很多朋友喜爱中医,就是从自己或家人的病患出发的。希望通过自己的努力,可以为亲人带来健康。


笔者非常支持这种目的性很强的学习,原因有三:①   受所苦,求学必诚;②   用心专一,易见成效;

③   学以致用,不妄作劳。


学习,一怕不诚,二怕不专,三怕不用。有浓厚的兴趣作后盾,这三怕全无,学习自然会取得很好的效果。

 



二、广开途径,搜罗医案 信息时代,资源无处不在。书店里、网络上,想寻来几本医案著作,实在易如反掌。如果单位有开放数据库资源,更有时时更新的丰富临床医案可以下载。根据自己兴趣所在,将所得医案分门别类,或单独摘录,加以整理,日积月累,必有所得。对于摘录方式,笔者还有一点小的提示:“复制粘贴”模式与“手写整理”模式相比,区别看似在表象,实则在本质。无须多言,尝试便知。

 



三、正确看待失误案 一般来说,医生总是希望将自己最得意的案例拿出来,与人分享。而一些不成功的案例,往往被隐匿不宣。实际上,通过对成功案例的学习,自然可以从中领略医生的精湛技艺,学到宝贵经验;通过对失败案例的分析总结,吸取其教训,常常可以得到更大的收获。 下面就是笔者自治的一则失误案例,呈与朋友们分享教训。
一曰外感风寒,发热寒热往来(所谓寒热往来,即怕冷与怕热交替出现,冷至则盖三床棉被仍觉寒冷不解,热至则掀去所有衣被仍感烦热难耐)。胸胁微满,不欲饮食。脉弦数,舌红苔白。
典型小柴胡汤证已见,即开处方如下: 柴胡24g,黄芩12g,党参10g,生甘草10g,法半夏10g,生姜6片,大枣6枚。 

药后发热之势略减,但很快又起。后经一番周折,思路越发混乱,越治越败,最终家人强烈要求停用中药,改用抗生素,1周后热退,但随后出现脓血便,里急后重,痛苦不堪。此时西药毒性已见,故坚决拒服西药,以葛根芩连汤三副清利,痊愈。


但经此一番打击后,笔者体质大不如之前。所不解者,明明是小柴胡证,怎可能用之无效?后有机会与山东金谷子老师面谈,讲到此事,金老师有三点相告:用经方,必须注意原方(即原方药物)、原量(即原方剂量,至少是原方药物比例)、原法(即原方服用方法)。经此指点,后遇疾患,凡与经方证治相符者,必以原方为规矩,疗效确有提高。

 



四、循序渐进 虽然同名为医案,但其实难度深浅相去很远。如何根据自己的水平,选择相应的医案进行学习,是一个很重要的问题。《临证指南医案》是案中之妙者,多述而不论,学习难度较大;《蒲辅周医案》为案中之巧者,轻灵飘逸,令人神往;《医学衷中参西录》为案中之易学者,文辞通俗,论理详透,便于理解(以上三书荐自北京护国寺中医院针灸科恩师董建)。现代名医经验书籍尤其品类繁多,对初学者而言,都是相当有益的宝库,笔者这里不作特殊推荐,凭读者兴趣择之即可。 医案既然有别,那么医案学习就与其他各门课程的学习一样,都需要一个循序渐进的过程。针对中医爱好者和初学者朋友的实际情况,笔者将医案学习大体分作以下三个阶段,可作为选择医案书籍的参考。


 

(一)初级识证阶段 

对于零起步学习中医的爱好者朋友,识证是最重要的基本功,是最死板,也最简单的一个阶段。诀窍就在前面讲过的“辨证要点”歌诀中。此阶段的任务,一是熟记并理解辨证歌诀,二是通过反复练习,在具体医案中辨识出各种症状的证候属性。相关练习,我们在前面辨证一章中已经作过一些。识证之后,即可对照中药方剂讲稿中的相应部分,制定出大体的治疗方案了。


本阶段适读医案:病症较单纯,证候较典型者。

 


(二)中级辨证阶段 

然而,很多情况下,单是依靠辨识症状的寒热虚实,还是难以应对纷繁的病症的。因为人体是一个复杂的整体,仅出现单一证型的典型表现,是很难见到的。


临床见到更多的,常常是几种证型的交织。如气虚与痰湿并见,阴虚与风痰并见等。


要在纷繁的证候中把握主次,分清本末,就需要在识证的基础上,加强辨证的功夫了。


本阶段适读医案:病症稍复杂,涉及两个以上脏腑,虚实并见者。

 


(三)高级论治阶段 

面对复杂病案,诊断辨证是基本功。而如何确定治疗方案,找好切入点,则需要更深一层的修习。


本阶段适读医案:病程缠绵难愈,病情复杂多变者。

 




总体而言:识证阶段病情典型、单纯,往往可以直接对应某些方药来治疗。辨证阶段病情较复杂,侧重点在于分析病症,理清正邪关系,轻重缓急。而论治阶段的关键点则在于寻找治疗突破点,制定治疗方案,部署阶段性治疗任务。 

对于爱好者朋友,笔者谨此劝谏:按部就班,步步为营的学习方法,看似笨拙,其实是最快捷的方法。


为自己的医案学习制定一个总体的计划,并切实的执行,短则1个月,长则3个月,一定可以迎来一个令自己欣喜的收获了。

 下面与大家分享一例很有趣的医案。 医生诊病,会遇到一种情况,辨证也够精准,用药也合法度,但各种方法轮番使用,就是不见效。万般无奈之际,突然而来的奇思妙想,或可起顽疾于顷刻之间。 赵某,女,47岁,职员,患习惯性便秘4年,近1年来口服、外用导泻西药皆已罔效,唯以灌肠为法,服中药润肠或攻下均难如意。其人形体丰腴,纳欠而渴饮,脉滑,舌苔薄腻色黄,已5日大便未行,肛坠而虚坐努责,详询病史,悉其平素久坐少动,多感冒而常忧思。 笔者按:以上为江苏张胜医生的一则医案。此例便秘经久不愈,如从常规辨证考虑,病情其实并不复杂。痰湿之邪郁积化热,或兼见气虚。法当化湿清热,理气通调。 但病非一日,各种通利方法屡试屡败,原因何在?治疗的突破点,该如何选取呢? 我们继续看张医生的分析:笔者思忖:此阳明实证无疑,通腑法既不效,何不反其道而行之,施变法一治?遂拟出宣肃肺气法,上溯肺脏,以开其壶盖。 处方:炙紫菀12g,桔梗15g,炙升麻12g,杏仁泥12g,前胡10g,瓜蒌皮12g,瓜蒌仁15g,2帖。药后,病瘥。 

笔者按:提壶揭盖之法,亦属临床常用治法。但以笔者临证所见,提壶揭盖常用于大小便不通,兼见肺气郁闭而咳喘并见者。此例自始至终并未出现肺脏病证,临证能想到此法,确实为灵光一现而成。好的中医需要少一些科学家的呆板,多一点艺术家的灵气,于此或可见一斑。



 


最后笔者再与大家一起解读一则文言医案。所谓文言,其实与白话无异。只是借机让大家摆脱古文的晦涩难懂的印象,与疏远文言数十年的朋友,一起重温一下先人曾经的文字。 奉天大东关,学校教员郑子绰之女,年五岁。秋日为风寒所束,心中发热。医者不知用辛凉解表,而纯投以苦寒之药,连服十余剂,致脾胃受伤,大便滑泻,月余不止,而上焦之热益炽。医者皆辞不治,始求余为诊视。其形状羸瘦已甚,脉象细微浮数,表里俱热,时时恶心,不能饮食,昼夜犹泻十余次。治以此粥(笔者按:即山药粥),俾随便饮之,日四五次,一次不过数羹匙,旬日全愈。 笔者按:此例即近世大医张锡纯所著《医学衷中参西录》中的一则医案。最终治疗过程看似简单异常,其中却有几点颇值得深思。 1.中医治疗思路,贵在逐邪而非杀邪。


逐邪之法,贵顺势而为之。《素问》有云:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之。”邪气在上,就通过呕吐的方法来逐邪;在下,就通过泻下的方法来逐邪;在表,就通过发汗的方法来逐邪。治病不识表里虚实,见热便以苦寒直折,未尝有不误治者。



2.小儿体质娇嫩,易虚易实,易寒易热。


药物为治,尤其以苦寒虎狼之药,至多不过3剂,必详审病情,以图后续。中气大虚,滑脱不禁,是苦寒之弊已见;医者不思己过,仍是见热即用苦寒,连投十余剂,实孟浪所为,慎之。

 治病要留人(此语亦恩师董建所赠)。毎个医生都有自己所擅长的领域,也有自己的不足之处,无可厚非。对于自己不熟悉的、没有把握的病例,尝试是必须的,无此何能提高技艺。但生命岂能儿戏,见有不测之象,失误频出,必止步留人。如此拖延,以致病情危笃,戒之。

 


医案学习指南,新手必备

3.保胃气,存津液。中医治病,从来是将医药之位置于辅助,辅助人体正气以祛邪除病。


滑泻不禁月余,昼夜十余次,成人患此,气阴亦当所剩无几,何况五岁幼儿。其时纵令邪气尚存,亦断不可存心逐邪,必须一心扶正。胃气若绝,津液若亡,孰能起死回生。故以凉涩补之山药熬粥,保存气阴,维系正气。

 忆《蒲辅周医案》中有一则,同样病情危笃,近乎弥留,方请蒲老为治。蒲老未处任何方药,但问是否有所思之物。患者云曾饮某某茶,芳馨异常,思之。得频饮此茶后,病情竟日渐好转。此亦保胃气之用,与本案颇有神似。

 


4.相信生命的智慧与力量。


病情即便危重如此,只要调理得法,短短十天获得痊愈之效,所凭仗者,医生、山药,还是患者自身呢?有些情况下,与其相信人的智慧与能力,倒不如相信生命自身的智慧和力量更妥帖些。中医讲:“有病不治,常得中医”。这里的中医,是指中等水平的医生。感觉上虽有些偏颇,但其中却有深意。



 

笔者在此将张老先生此案详加注解,旨不在强调辨证之法,也不在寻思治疗突破点,而在提示为医之道。


为医者,生命所系,性命相托。


敢不兢兢战战以诊疗,敢不虚怀若谷以精进?


当然,对于爱好者朋友,学习只为充实,临证危重的情况几乎也不存在,无须苛求自己。


笔者在此谨作提示而已。






  

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