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本章学习目标
通过本章学习，你应该能够：
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了解人身保险的主要险种
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掌握人身保险含义及特点
掌握人身保险合同主要条款的内容
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了解现代寿险与传统寿险
掌握意外保险的含义 掌握健康保险含义及特征
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本章学习重点与难点 重点： 人寿保险特征及其主要条款
健康保险与意外保险的含义、特征
难点： 对人身保险特征的理解
第一节 概述
一、概念及其特点
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（一）概念
人身保险是以人的生命和身体为保险标的的 一种保险。 保险事故是人的生、老、病、死、残等。
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（二）特点 1.定额保险。 2.给付性质。 3.长期性和储蓄性。 4.变动性、稳定性和必然性。
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二、分类
（一）按保险范围 人寿保险、人身意外伤害保险、健康保险 （二）按保险期限 短期保险、长期保险 （三）按承保方式 个人保险、团体保险（ ≥ 75%且≥8人）
三、人身保险合同中的常见条款
(一）、不可抗辩条款
不可抗辩条款的基本内容是
：在被保险人生存期间，从保险
合同生效之日起满一定时间后（
通常为2年），保险人将不得以投 保人在投保时违反诚信原则，未
如实履行告知义务为理由，而主
张解除合同。
案例一
1995年10月，王某因患肺炎无法正常上班，便办了 提前病退手续。1996年4月，王某投保了简易人身险， 保险期限20年，王某还在健康询问栏中填写了“健康” 字样。1999年9月10日，王某身故，其家属要求死亡给 付。保险公司进行了调查，发现被保险人投保前患有严 重肺炎，并且是因患病而提前病退，这显然不符合简易 人身险的投保条件（应当是：身体健康，能正常劳动和 正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人）。王某故 意隐瞒重要事实，不履行如实告知义务，违反了《保险 法》第16条的规定。王某死于肺心病，这与其曾患的肺 炎有一定联系。对于这种情况，保险人是有权解除保险 合同的。其家属则提出保险合同订立已超过两年，适用 不可抗争条款。 问：保险公司是否应该承担责任？为什么？
案例分析
根据不否定条款的规定可知，在被保险人 生存期间，从保险合同生效之日起满2年后， 保险人将不得以投保人在投保时违反诚信原则， 未如实履行告知义务为理由，而主张解除合同。 本案中，被保险人投保的时间为1995年10月， 而发生保险事故的时间为1999年9月10日，已 经超过两年，尽管投保时被保险人故意隐瞒重 要事实，不履行如实告知义务，但不否定条款 生效，被保险人死亡属于保险人应该承担的责 任，故保险公司应该进行赔付。
（二）年龄误告条款
1.年龄不实影响保险
合同效力
被保险人真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保
险人有权拒保；如果因为投保人没有如实告知而予以承保 的，保险人有权解除合同。
（1）必须是投保人申报的被保险人年龄不真实、并且其真实年龄 不符合合同约定的年龄限制的情况下，才可以解除合同。 （2）保险人行使合同解除权，必须按照合同约定退还保单的现金
价值。
（3）保险人的合同解除权的行使在时间上存在限制，即合同解除 权自保险人知道有解除事由之日起，超过30天不行使而消灭。
（4）保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的，保险人
不得解除合同。
2.年龄不实而影响保险费及保险金额
被保险人年龄不实但符合保险合同约定的年龄限制： （1）申报的不真实年龄大于真实年龄 意味着投保人多缴了保费，保险人应将多收的保费退还投保人。 （2）申报的不真实年龄小于真实年龄
意味着投保人支付的保险费比应付保险费少，此时保险人有权
要求投保人补交保险费不足部分，或者按保险费不足额调整保险 金额。调整公式为：
调整后的保险金额=原保险金额×（实缴保费/应缴保费） 即=实缴保费/费率 【例1】某人投保人寿保险，保险金额为10万元，其真 实年龄为50岁，其保险费本应该交1万元，因虚报年 龄为40岁，以至仅仅交了7千元。保险事故发生时保 险人仅需支付保险金7万元。
【例2】某人以自己的生命为保险标的投保死亡保险，保额为1万 元。若投保年龄为34岁时每年应缴保费290元；投保年龄为35岁时 每年应缴保费300元；投保年龄为36岁时每年应缴保费320元.此人
投保时所填年龄为35岁，但其死亡后保险人发现他在投保时的真
实年龄为36岁，则保险人调整后的保额为： 10000 ×300/320=9375元。
若死亡后保险人发现他在投保时真实年龄为34岁，则保险公
司会赔付1万元，然后退回多收保费。
（三）、宽限期条款
内容是：如果投保人没有按时缴纳续期保险
费，保险人给予一定的宽限时间（我国保险法规
定为60天）。在宽限期内，保险合同仍然有效， 若发生保险事故，保险人应按规定承担给付保险 金的责任，但应从中扣除所欠缴的保费及利息。 超过宽限期仍未缴付保费，保险合同即告中止。
注：宽限期的起算应该从投保人支付首期保险
费之日开始计算
案例二
被保险人李某投保一份终身寿险保单，保单约定缴 费方式为年缴，从2003年起于每年的6月10日为缴费期， 共需缴费10年。2003、2004、2005年李某均按时缴费，但 在2006年6月10日李某没缴保费，以后也再没缴过保费。 （1）若李某在2006年7月11日因车祸身亡，问保险公司是
否应该支付保险
金额？为什么？
（2）若李某在2006年8月25日因车祸身亡，问保险公司是 否应该支付保险金额？为什么？
案例分析
根据宽限期条款的内容可知，在宽限期内 发生的保险事故，保险人应该承担责任，而在 宽限期结束后仍未缴纳保费则保险合同的效力 中止，保险人不承担合同中止后的保险责任。 本案中保险合同首期保费缴纳日为6月10日， 宽限期按60天计算，应截止到8月10日，（1） 保险事故发生在2006年7月11日，在宽限期之 内，故保险人应该支付保险金额。（2）保险 事故发生在2006年8月21日，已超过了规定的 宽限期仍未缴纳保费，故合同效力已经中止， 保险公司不承担支付保险金额的责任。
（四）、自动垫缴保费贷款条款
基本内容是：投保人未能在宽限期内交付保险费， 除非投保人有反对声明，同时该保单的现金价值足够缴付 所欠缴的保费时，此时保险人可以在保单现金价值中自动 提供贷款，用以抵缴保费，使保单继续有效，直到累计的 贷款本息和达到保单上现金价值的数额为止。届时，投保
人如再不缴付保险费，保险合同终止 。
注：缴付所欠缴的保费应按期来算，如保费是年缴的
，所交保费就应是一年的，若现金价值不够一年的只够9
个月的，不能说抵缴9个月的
案例三
王先生于2003年投保了10万元的人寿保险，根据 保险条款的约定，缴费的宽限期为60日，交费方式为 年缴，每年的5月10日缴费2000元，投保时王先生选择 了自动垫缴保费贷款条款。2004、2005年均按时缴纳 保费，2006年未按时缴纳保费保单效力中止，王先生 于2006年6月6日申请复效并获得保险公司同意，2007 年7月15日发生保险事故，此时2007年的保费未缴纳。 发生保险事故时，保单的现金价值为2100元。（假设 利率为4.5%） 问：保险公司是否应该进行赔偿？为什么？
案例分析
保险公司应进行赔偿。根据我国法律 规定，自动垫缴保费贷款条款生效的前提 是保单的现金价值足以支付所贷款项的本 息和。本案中保险合同首期保费缴纳日为5 月10日，宽限期按60天计算，应截止到7月 10日，而保险事故发生在7月15日，已超过 了规定的宽限期，故合同效力已经中止， 但发生保险事故时，保单的现金价值为 2100元，足以支付当期垫缴保费的本息和， 故自动垫缴保费贷款条款生效，因此保险 公司应承担在此期间的保险责任。
案例四
王先生2003年投保了10万元的人寿保险， 根据保险条款的约定，缴费的宽限期为60日， 交费方式为年缴，每年的5月10日缴费2000元， 投保时王先生选择了自动垫缴保费贷款条款。 2004、2005年均按时缴纳保费，2006年未按时 缴纳保费保单效力中止，王
先生于2006年6月6 日申请复效并获得保险公司同意，2007年7月 15日发生保险事故，此时2007年的保费未缴纳。 发生保险事故时，保单的现金价值为2000元。 问：保险公司是否应该进行赔偿？为什么？
案例分析
保险公司不应进行赔偿。根据我国法律规 定，保险合同复效后宽限期的起算应该从投保 人支付首期保险费之日开始计算。同时，自动 垫缴保费贷款条款生效的前提是保单的现金价 值足以支付贷款的本息和。本案中涉及的保险 合同首期保费缴纳日为5月10日，宽限期按60 天计算，应截止到7月10日，而本案中的保险 事故发生在7月15日，已超过了规定的宽限期， 故合同效力已经中止，同时，发生保险事故时， 保单的现金价值为2000元，不足以支付垫缴保 费的本息和，因此保险公司不应进行赔偿。
（五）、复效条款
复效条款的基本内容是：投保人在停效（即保险合 同中止）以后的一段时间（我国保险法规定为2年），有 权申请恢复保单效力。
申请复效的条件
（1）申请复效的时间：保险合同中止后2年内
（2）申请复效应尽告知义务：告知被保险人的健康状况 （3）复效时应补缴保险合同中止期间的保险费及利息，但
保险人不承担保险合同中止期间发生的保障责任
（4）复效时须还清保单上的一切借款或重新办理借款手续
案例五
陈先生2000年5月10日投保了5万元人寿保险，交费方 式为年缴，根据保险条款的约定，缴费的宽限期为60日。陈 先生在2001年和2002年均按期缴纳了保险费。但直到2003年 7月10日，超过交费宽限期，陈先生仍未缴纳保险费，保险 合同效力中止。2003年8月2日，陈先生向保险公司申请保险 合同复效，并交纳了2003年度的保险费。保险公司于申请当 日同意了王先生的复效申请，保险合同效力恢复。2004年9 月6日，陈先生因车祸身故，此时陈先生还未缴2004年度的 保险费。陈先生的夫人杨女士作为指定受益人，在办理完陈 先生的丧事后向保险公司申请领取保险金。保险公司以超过 规定的宽限期仍未缴纳保险费，保险合同的效力已经中止， 保险公司不承担合同中止期间的保险责任为由，向杨女士发 出拒赔通知书，并退还了保单的现金价值。杨女士不服，诉 至法院。 问：本案应如何处理？
案例分析
根据我国法律规定，中止的保险合同复效后， 中止期间仍计入保险期间，保险期间视为从未中 断，合同复效后发生保险事故的，保险人应当以 保险合同成立时的约定承担保险责任。因此，宽 限期的起算应该从投保人支付首期保险费之日开 始计算，而不能从复效时缴纳保费之日起算。本 案中涉及的保险合同首期保费缴纳日为5
月10日， 宽限期按60天计算，应截止到7月10日，而本案 中的保险事故发生在9月6日，已超过了规定的宽 限期，故合同效力已经中止，保险公司不承担在 此期间的保险责任。
（六）保单贷款条款 投保人缴付保险费满一定期限（一般为2年）后， 可以凭保单向保险人申请贷款。贷款金额以保单当时
的现金价值的一定比例为限，贷款本息等于或超过保
单现金价值时，投保人应在保险人发出通知后的一定 期限内还清款项，否则保单失效。贷款期间，保险合 同有效，发生保险事故，保险人给付保险金，但要扣 除贷款本息。
案例六
朱女士在一家保险公司投保了保险金额为20万 元的重大疾病险，并且投保该险种已有5年。保单 规定，贷款金额最高为当时现金价值的70%，年利 息为6.14%。目前，朱女士保单的现金价值已达 50400元。朱女士2009年2月6日因生意周转急需现 金，将保单向保险公司进行质押贷款，贷款金额为 35280元，假设朱女士贷款6个月。贷款期限内，朱 女士突然检查出患有保单所规定的重大疾病。 问：保险公司是否应该承担责任？为什么？
案例分析
根据我国法律规定，被保险人以 其保单向保险公司抵押贷款期间保险 合同为有效合同。本案中，朱女士在 贷款期限内突然检查出患有保单所规 定的重大疾病，属于保单有效期内发 生的保险事故，故保险人应给付保险 金，但支付保险金时应从保险金中扣 还贷款本息。
（七）自杀条款
以死亡为给付保险金条件的保险合同，被保险人在保
单生效后的一定时期内（一般为2年）自杀，保险人不给
付保险金，但退还所缴保费。如果自杀发生在保单生效2 年以后，保险人应按合同约定给付保险金。
案例七
王某于2001年10月向某保险公司投保了一份10年期的生 死两全险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。王某性格 开朗，乐观豁达，家庭和睦，从未流露过悲观情绪。2003年1 月，王某经医院诊断为突发性精神分裂症。王某的医生称， 王某所患的这种精神分裂症比较特殊，患者极易产生臆想， 导致自残行为。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识 模糊，狂躁不止，最终于2003年2月3日自杀身亡。事发后， 妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病身故，保险人 给付保险金”为由向保险公司提出给付保险金的索赔要求， 而保险公司则依据保险法第六十六条的规定，以死者系自杀 身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由，拒 绝了李某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。 问：本案应如何处理？为什么？
案例分析
保险公司应负责给付保险金。保险法规定自杀条 款
的初衷是为避免道德风险的产生。根据近因原则可 知，近因属于保险责任范围之内，保险人应该承担保 险责任，否则保险人不应该承担保险责任。本案例中， 被保险人身前性格开朗，乐观豁达，家庭和睦，从未 流露过悲观情绪，说明其自杀不是为了骗保，违背了 自杀条款的初衷，因此自杀条款在本案例中不适用。 同时，王某的医生曾称，王某所患的这种精神分裂症 比较特殊，患者极易产生臆想，导致自残行为，说明 王某死亡的近因应为突发性精神分裂症，而非自杀行 为，突发性精神分裂症属于保险责任范围之内，所以， 保险公司应负给付责任。
案例八
陈先生2002年4月10日投保了20万元人寿保险，交费方 式为年缴，根据保险条款的约定，缴费的宽限期为60日。陈 先生在2003年和2004年均按期缴纳了保险费。但直到2005年 6月10日，超过交费宽限期，陈先生仍未缴纳保险费，保险 合同效力中止。2005年7月3日，陈先生向保险公司申请保险 合同复效，并交纳了2005年度的保险费。保险公司于申请当 日同意了王先生的复效申请，保险合同效力恢复。2006年3 月6日，陈先生因工作压力太大而自杀身亡。陈先生的夫人 杨女士作为指定受益人，在办理完陈先生的丧事后向保险公 司申请领取保险金。保险公司以被保险人在2年内自杀的， 保险公司不承担保险责任为由，向杨女士发出拒赔通知书， 并退还了保单的现金价值。杨女士不服，诉至法院。 问：本案应如何处理？为什么？
案例分析
根据我国法律规定，以死亡为给付 保险金条件的合同，自成立之日起满两年 后，如果被保险人自杀的，保险人可以按 照合同给付保险金。但自杀条款规定的主 要目的在于防范道德风险和保障受益人的 利益，因此在我国保险实务中，通行的做 法是保单复效后重新计算自杀期间。本案 中陈先生的自杀时间是2006年3月6日，而 申请复效的时间是2005年7月3日，未超过 两年，故保险公司不承担保险责任。
（八）红利任选条款
在分红保险中，保单所有人可以享受红利分配。该条款规定了 红利的分配方式，一般有以下几种：
1.现金给付
2.抵缴保费 3.累积生息，即将红利储存在保险公司，由保险公司运用升息
4.增加保额，即将红利作为一次缴清保费，用以提高原保单上
的保额。
（九）保险金给付任选条款
1.一次性给付现金方式 2.利息收入方式：将保险金作为本金留存在保险公司，然后根据约定利率按 期到保险公司领取保险金所产生的利息。 3.定期收入方式：根据投保人的要求，在约定的给付期间，按约定的利率计 算出每期应给付的金额，以年金的方式按期给付受益人
。 4.定额收入方式：根据受益人的生活开支需要，确定每次领取的数额，直到 保险金的本息全部领完。 5.终身收入方式：受益人用领取的保险金投保一份终身年金保险，受益人以 后按期领取年金直至死亡。
保单所有人所拥有的权利：
１、变更受益人； ２、领取退保金； ３、领取保单红利； ４、以保单作为抵押品进行借款； ５、在保单现金价值的限额内申请贷款； ６、放弃或出售保单的一项或多项权利； ７、指定新的所有人。
第二节 人寿保险
一、定义
简称“寿险”，是以被保险人的生命为保
险标的，以生存和死亡为给付保险金条件的人
身保险。
二、传统人寿保险
（一）死亡保险
以被保险人死亡为保险事故。 1.定期死亡保险（定期寿险）
死亡保险 生存保险
两全保险
特种人寿保险
是指在保险合同中有明确的保险期限，当被保险人在保险期
限内死亡时，保险人向受益人给付保险金。如果被保险人在保险 期限内未发生死亡事故，则合同终止，保险人不给付保险金。
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保险期限有长有短，以短期为主；保费较低，较适合收入不多 者投保。
2.终身死亡保险（终身寿险）
是一种不定期死亡保险。自保单生效之日起，不论被保险人
何时死亡，保险人都给付保险金。
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费率相对较高；保单具有现金价值。
按缴费方式不同，终身寿险可分为三种：
（1）普通终身寿险：投保人在被保险人生存期间，每年缴费； （2）限期缴费的终身寿险：要求投保人在规定期限内每年缴费，
期满后不再缴费，保单有效至被保险人死亡；
（3）趸交保费的终身寿险：投保时一次缴清全部保费。
（二）生存保险
以被保险人在保险期满时仍然生存为保险金给付 条件的保险。
1.单纯生存保险：一次性给付保险金。市场上不多见。 2.年金保险：按合同约定的周期（如1年、半年、1个季度、或者1个月）
给付保险金。
注：生存保险通常采用年金保险的形式，又称养老金保险。
（三）两全保险 被保险人无论在保险期内死亡还是生存到保险期 届满，保险人都给付保险金：在保险期内被保险人死 亡，保险人给付受益人约定数额的死亡保险金；若被 保险人生存至保险期满，被保险人得到约定数额的生 存保险金。
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费率相对较高；保单具有现金价值。
（四）特种人寿保险 我国目前主要有团体人寿保险和简易人寿保险两种。 1.团体人寿保险
是以社会团体为投保人，以该团体成员为被保险人的死亡保险。目 前最普遍、业务量最大的是团体定期寿险。 （1）承保对象：该险种承保对象广泛，凡机关团体、企事业单位的在职人 员，年龄在16-60周岁
，身体健康、能正常工作的，都可以成为被保险人， 由其所在单位集体投保； （2）保险期限：一般为1年，期满续保需另办手续；
（3）保费和保额：保额由投保单位在一定范围内自选，每个被保险人都相 同；保险费率相对较低，不同行业有所不同；保费一般一次缴清，有的 经保险人同意分期缴付也可以；保险责任主要是疾病或意外伤害致残或 致死。 （4）保险金的给付：
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被保险人发生死亡事故时，保险人给付全额保险金，保单效力终止； 被保险人发生全残事故时，保险人给付全额保险金后，保单继续有效； 被保险人发生部分残疾事故时，保险人给付部分保险金，保单继续有效。
2.简易人寿保险 一种免体检的小额两全人寿保险。目前在我国广泛开展。 （1）承保对象：有当地户口、年龄在16-65周岁，能正常工作或劳
动的人。
（2）保险期限：5年、10、15、20、30年5种，供投保人选择。但 被保险人在合同期满时最高年龄不能超过70周岁。 （3）保费和保额是标准化的，每一被保险人可投保1份或多份，但 总的保额一般有限定。有低保费、低保额的特点。
（5）保险金的给付：
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被保险人生存至保险期满，保险人给付全额保险金； 被保险人在保单生效180天（观察期）后保险期限内 因病死亡或保险期间内因意外伤害死亡，给付受益人 全额保险金；
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被保险人因意外伤害导致全残或部分残疾，给付全额 或部分保险金。
三、新型人寿保险
（一）变额人寿保险
是一种终身寿险。 特点：1.保费固定，但保额在保证一个最低限额的基础上可以变动。
2.每位投保人的保费分为两部分：保障账户、投资账户。
3.保单现金价值随着保险公司投资组合和投资业绩的变动而变动： 投资账户的投资收益高，则保单的现金价值高，保额高；反之，保单
的现金价值低，保额低。
（二）万能人寿保险
是一种缴费灵活、保额可调整的寿险。 特点：1.采用灵活的保费缴付制度。
2.保额可以改变。保单生效一年后，保单持有人可以在一定的限额范围内选择保额。
3.设有独立的投资账户。个人投资账户的价值有固定的保证利率，当个人账户的实 际资产投资回报率高于保证利率时，寿险公司要与客户分享高于保证利率部分的 收益。 4.保单运作透明。保险公司定期向客户提供一份保单信息状况表，向客户说明保费、 保险金额、利息、保险成本及保单现金价值的变动状况。
（三）变额万能寿险
特点：1.采用万能寿险的保费缴付方式。 2.吸收变额寿险的特点，在一定范围内，保单持有人可任意选
择降低或提高保额。
3.保单现金价值的变化与变
额寿险相同，取决于专项账户基金 的投资组合及收益状况，保单持有人可以选择各种投资组合， 承担投资风险。
四、我国近年推出的新型寿险产品
（一）投资连接保险
固定保险保障账户与变动投资账户相结合 eg平安保险的“平安世纪理财”、新华人寿的“创世之约”等 投保人无权选择投资组合
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保险金给付：如果被保险人在保单有效期内身故，保险公司根据合同项下的投资 单位价值总额或者保额，取二者中金额较大者给付身故保险金；如果被保险人期 满仍生存，则自期满后5年内，被保险人可随时申请给付满期保险金，公司按照 投资单位价值总额给付。
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在合同有效期内，投保人还可以要求部分领取投资账户中的现金价值，但合同项
下的保额也同时按照领取比例相应减少，且以后每年应缴的保费也按比例减少，
但不得低于公司规定的最低限额。
（二）分红保险
保险公司在每个会计年度结束后，将上一个会计年 度该保险的可分配盈余按一定比例（我国保监会规定为 70%）以红利方式分配给保险客户，保险客户按红利任 选条款参加红利分配。
eg中国人寿的“国寿分红终身”、友邦保险的“年年
红”、泰康人寿的“世纪长乐”、中宏保险的“理财通” 等。
第三节 人身意外伤害保险
一、人身意外伤害保险的概念
“意外伤害保险”或者“意外险”，是以被保险人的身体 为保险标的，以被保险人遭受意外伤害及其致残致死为保险事 故的一种人身保险。
“意外伤害”是指在被保险人没有预见到或与意愿相违的情况下，突然发生
的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地造成损伤的客观事实。 意外伤害保险既可以作为单一的险种进行承保，eg公路旅客人身意外伤害险； 也可以作为其他人身保险的附加险，eg，附加在人寿保险上的意外伤害保险；还 可以与其他险种合二为一，eg将意外伤害保险与健康保险合一的综合险，既有意 外伤害给付，又有疾病给付，可以为被保险人提供综合性的保险保障。
1、外来的 伤害由被保险人身体之外的因素造成。Eg：被车 撞伤、被坠落物砸伤、球赛中被撞倒骨折等。 如果伤害是由身体内在原因引起的，则不属于意 外伤害的范畴（属于健康保险的范畴）。 判断：1）因脑溢血或心脏病突发而摔倒受伤属不属于 意外伤害保险的责任范围？2）雨天路滑摔倒受伤？
2、非本意的 是指事故的发生是当事人不可预料的、非本人意 志的结果。 如果事故的发生是故意制造或可以预料的，则不 属于意外事故。如：打架、斗殴、酒后驾车、强行扒 车等造成的伤残或死亡，都不在意外伤害保险的承保 范
围。
3、突发的 是指意外伤害事故的直接原因是突然出现的，而 不是早已存在的，强调的是伤害必须是瞬间发生、无 法躲避的事故造成的。 eg长年逐步形成的职业病，则不属于意外事故 的范畴。但有些事故的伤害后果虽非立即显示，而身 体损伤却是剧烈原因瞬间造成的，则属于意外事故。
二、人身意外伤害保险的特点
1、保险费率的制定。 职业是意外伤害保险中确定保险费率的重要依据。（人寿保险：年龄、性别等） 2、保险金额。 保险事故并非必然发生。与人寿保险相比，费率相对低一些。 3、保险责任与保险金给付。 （1）意外伤害致死，且死亡发生在保险责任期限内，保险人给付死亡保险金； （2）意外伤害致残，保险责任只承担永久性的全残、半残和部分残废，并按有关规 定计算给付残疾保险金； （3）在投保人与保险人约定的情况下，保险人负责被保险人因意外伤害发生的医疗 费用及因意外伤害导致收入减少的损失。
4、保险责任期限。 意外伤害险保险责任期限的规定有特殊性，保险人只对被保 险人在保险有效期内遭受意外伤害，并自伤害之日起一定期限内
的后果承担保险责任，而对超过期限后产生的后果不承担责任。
Eg：规定责任期限为180天，被保险人遭受伤害后180天内死亡， 保险人承担给付死亡保险金责任，超过180天后死亡，则不承担责
任；伤害致残，如果责任期限结束时，被保险人的治疗仍未结束
的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据 此给付残疾保险金。
三、人身意外伤害保险的险种
（一）普通意外伤害保险 是承保由普通风险而导致的各种意外伤害事故。 1、个人意外伤害保险
专为个人日常生活中的意外伤害及其致残致死提供保险保障
的意外伤害保险。 保险金的给付，通常包括因伤害致死的死亡保险金给付和因 伤害致残的残疾保险金给付两项，而医疗保险金的给付则要经过 当事人双方协议，以特约条款方式附加于保单之中。
2、团体意外伤害保险 我国意外伤害保险的主要部分，包括团体人身意外伤害保险、 学生团体平安保险等。
特点：（1）投保人是一个整体单位，被保险人是本单位的人员。保
单由投保单位持有，被保险人只持有保险证明书，如缴费单。 （2）以被保险人残疾和死亡为保险金的给付条件，因此，投保人在 投保时应经被保险人书面同意，并认可保额。 （3）保险费率较低。
（4）保险费一般要求投保单位在保险有效期开始之日一次缴清（有 特别约定的也可以分期缴费），保险人收到保费后，保单开始生 效。
（5）被保险人发生保险事故后，由被保
险人本人或其受益人通过投
保单位向保险人申请给付保险金。自保险事故发生之日起满1年，
被保险人或其受益人未提出保险金给付申请的，按自动放弃权益
处理。
（二）特定意外伤害保险 是指在特定时间、特定地点或由特定原因而导致的意外伤害 为保险事故的意外伤害保险。
目前我国主要有旅行意外伤害保险、职业意外伤害保险等险种。
1、旅行意外伤害保险 是指以被保险人在旅行途中遭遇意外伤害为保险责任的特种 意外伤害保险。 eg“旅行人员人身意外伤害保险”
2、职业意外伤害保险 是指为那些因从事特定职业而在执行公务时遭受人身意外伤害事故， 并因此暂时或永久丧失工作能力的人们提供保险保障的特种意外伤害保 险。 eg我国开办的公务人员意外伤害保险，是针对国家机关、企事业单位、 社会团体聘用，并经委派授权执行政策、法律、履行公共管理事务权力 的专业人员，在其外出工作期间，执行政策、维护法律过程中，受到自 身以外的机械力量或歹徒的伤害和攻击致残致死，由保险公司给付保险 金的一种人身意外伤害保险。
第四节 健康保险
一、健康保险的概念
“疾病保险”，是指以被保险人的身体为保险标的，以被 保险人疾病及其所致残疾、死亡为保险责任的人身保险。
“疾病”的范围：1）疾病是由于非先天的原因引起的。先天性疾病和保险合同 订立前存在的疾病排除在健康保险承保风险范围之外； 2）疾病是由被保险人自身内部原因引起的。由于明显的外来因素引起 的疾病，如食物中毒等，不在保险责任范围之内； 3）疾病是由偶然的原因引起的，也就是疾病的发生须有病因，还能治 疗。由于规律性的生理现象，如年老衰弱等自然现象呈现出的病态，如没有 病因，也不属于这里疾病的范围。
二、健康保险的特点
1、综合性。健康保险是以被保险人疾病及其所致残疾、死亡为保险
责任，具体包括：1）疾病所致医疗费用和收入损失，这类以补偿
医疗费用和收入损失为目的，可以称为单纯的健康保险；2）因疾 病所致残疾，这类除了对医疗费用进行补偿外，还要求补偿被保
险人因疾病致残所造成的经济损失，属于残疾保险；3）因疾病所
致死亡，这类要求补偿因被保险人死亡而支出的丧葬费用及其遗 属的生活费用，属于死亡保险。 可见，健康保险有综合保险的性质。
2、保险金具有补偿性质。 健康保险承保的主要风险是因疾病所致医疗费用及收入损失， 而因疾病所致残疾或死亡的后果所占比例较小，大部分被保险人
恢复健康后，损失的只是医疗费用和收入损失。
因此，医疗费补偿和收入补
偿是该险种保险金的主要部分， 本质上具有补偿性质。
当然，因疾病致残致死时，其保险金又具有给付性质。
3、健康保险中保险人拥有代位追偿权。健康保险中具有补偿性质的保险金 适用损失补偿原则。也就是说，在健康保险中，因第三者责任而造成被 保险人发生医疗费用和收入损失，如果被保险人已经从第三方责任人处 得到补偿，保险人就可以不补偿；如果保险人已向被保险人赔偿保险金， 则保险人拥有代位追偿权。 4、健康保险承保的风险程度与被保险人年龄、职业和身体状况都有密切关 系。这与意外伤害保险有明显不同：健康保险被保险人疾病的发生率随 年龄增长而增加；由于职业的关系，被保险人患某种职业疾病的风险会 大大增加；体质的好坏与疾病的发生也有密切关系。因此，健康保险合 同通常有特殊条款约定。
三、健康保险的特殊条款
1、免赔额条款。
为了避免经常性的小额医疗费用给付，减
少道德风险，健康保险一般都有绝对免赔额的
规定，即在一定金额内的费用支出由被保险人
自理，只有一次医疗费用超过免赔额的部分，
保险人才给付。
2、共保比例条款。 也称比例给付条款，规定保险人和被保险人各自承担的责任比例。在保险经 营中，共保比例通常采用递增方式，即医疗费用发生得越多，保险人承 担的比例越高。 3、给付限额条款。 在健康保险中，保险人给付的医疗保险金有最高限额的规定，且限额种类较 多。例如，每张保单给付总限额；单项医疗费用的给付限额，如住院费 用给付限额、手术费用给付限额、每次门诊费用给付限额等。对于超过 保单总的限额或各项单项给付限额的医疗费用，由被保险人自己负担。
4、观察期条款。
观察期是指健康保险合同订立后到保险人开始履行保险金给
付责任的一段时期（大多是半年）。 只有观察期满之后，保单才正式生效。也就是说，观察期内， 被保险人如果因病发生医疗费用或收入损失，保险人不承担保险 责任；只有超过观察期，保险人才承担应有的保险责任。该条款 的规定是为了防止可能出现的逆向选择。
四、健康保险的险种
主要有医疗保险、疾病保险和收入损失保险。常见以下险种： 1、住院费用保险：承担被保险人住院期间的病房膳食费用，以及医 药费和杂费； 2、外科费用保险：该险种一般可作为住院费用保险单的一项附加险； 3、普通医疗费用保险：只负责非外科的门诊医疗费用。一般规定门 诊次数、每次门诊费用报销的最高金额； 4、残疾金保险：当被保险人因疾病或伤害不能从事正常工作时保险 人给付残废金的保障。
本
章复习
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各险种的特点、保险责任范围、保险金的给付
条件等
