爱华网编译 / 陈美婷
▼产伤的危险因素
产伤是指出生时由于创伤事件导致的胎儿或新生儿结构或功能的损伤，一些产伤在分娩过程中可以避免。近20年来，产伤致死的比例已经大为下降，本文简述了产伤的危险因素、相应损伤及处理方法。
表1总结了产伤的危险因素。其中，出生体重为4500~4900g的巨大儿，产伤风险是正常体重儿的3倍，而体重超过5000g者风险则增加4~5倍。助产器械也是产伤的重要危险因素，导致颅内血肿风险较其他新生儿升高4~5倍。
表1 产伤的危险因素及相应的损伤
▼软组织损伤
难产时使用产钳容易导致红斑和擦伤；脐带绕颈时容易出现瘀斑，脐带紧绕颈部时会导致静脉压升高，相应部位出现针尖样毛细血管破裂，若无血小板减少，出生后瘀斑渐渐减退。若有感染，则会伴随其它症状，如体温变化、心肺窘迫等。而和弥漫性血管内凝血（DIC）相关的瘀斑往往分布广泛，伴有凝血异常。临床医生应该进行细致的查体和问诊，局灶的瘀斑往往和产伤、活动性出血相关，对于创伤所致的瘀斑没有特殊的处理，出生后几天可自行减退。
脂膜炎最常见于足月和过期产儿，这是由于出生过程中皮下脂肪组织缺血和受压，导致皮下脂肪坏死，一般伴有环形红斑，也可以呈蓝色，在6-8周后自然消退。这些婴儿需要长期随访，因为有发展为高钙血症的可能，但内在机制尚未明确。
撕裂伤通常是由于阴道分娩或剖宫产中使用手术刀，常见于头部、腹股沟区及大腿，浅层的撕裂伤可自行愈合，深层撕裂则需要缝合。
▼头颅损伤
头颅血肿的发生率约1%-2%，一般为单侧、不过颅缝，查体可触及边界清楚的血肿，需行CT等影像学检查除外颅骨骨折。有两种情况需要鉴别，一是脑膜膨出，特点是婴儿啼哭时头颅压力升高，头骨X线可见骨透亮度增加。另外产瘤也是需要鉴别的，产瘤的形成和阴道及子宫壁压力升高有关，导致骨膜和皮肤之间积血，特点是皮肤变色，头颅肿胀发生在出生时（而血肿往往在产后24小时发生），需要更长的减退时间，大概出生后4-6天才明显缓解。
帽状腱膜下出血（SGH）在胎头吸引术的婴儿中发病率高达64/10000，可以积聚新生儿血容量的40%以上导致失血性休克。因休克或相关的凝血疾病的死亡率更是高达14%。临床表现为心动过速、血细胞比容下降、枕额周长在出生后24-48小时内升高。其处理方法如下表所示：
表2 帽状腱膜下出血处理方式
鉴别SGH和其他头颅病变可行头CT或MRI检查。如下图所示。
图中MRI示右侧帽状腱膜下出血（蓝箭头：右侧帽状腱膜下出血，红箭头：蛛网膜）
颅内损伤包括硬膜下出血、硬膜外出血、蛛网膜下腔出血、脑室内出血及视网膜出血。硬膜下出血在阴道分娩中发生率为2.9/100000，产钳助产发生率升高一倍，常见的是桥静脉损伤，多在出生后24-48小时出现症状，表现为呼吸窘迫、呼吸困难和/或癫痫，其处理方法根据出血的位置和程度，大多数都不需要手术干预，除非出现了颅高压升高的征象。
硬膜外出血较为少见，不过蛛网膜下腔出血（SAH）在新生儿中发生率仅次于硬膜下出血，怀疑SAH需行头颅CT检查，若出现脑疝症状则需要手术治疗。脑室内出血往往和早产密切相关，视网膜出血好发于胎头吸引术后，出生后3-4周多见，合并视神经损伤则会增加视觉障碍的风险。
资料来源
Gangaram Akangire et al. Birth injuries in neonates. Pediatrics in review2016; 37(5): 451-462.
责任编辑：小闫
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