爱华网胃食管反流病的中医研究进展<?xml:namespace prefix = "o" ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
胃食管反流病(gastro esophageal refluxdisease，GERD)是指胃及/或十二指肠内容物反流入食管所引起的组织损伤和临床症状，为一类常见的上消化道动力障碍性疾病，占食管疾病的75.0％。西方国家的患病率较高，为10％-20％近年来，随着人们生活方式的改变，我国GERD的患病率有升高趋势，北京和上海成人统计发现，GERD患病率5％～10％。近年来研究发现，这类患者虽无食管粘膜病损，但其发病机制及治疗等方面与GERD有很多的类似之处，故建议把这类患者也划人GERD的范畴。中华消化内镜学会1999年为此作了专题讨论，指出广义的GERD应包括食管粘膜有破损或无破损者，前者称为内镜阳性GERD，后者则称为内镜阴性GERD。GERD的发病机制十分复杂，至今就其发生机制及治疗尚未形成统一认识。笔者就目前有关GERD的几个热点问题作一综述。
1.GERD病人Hp根除的必要性与否
幽门螺旋杆菌(Hp)感染与反流性食管炎的关系也是近年来研究的热点。Hp感染是发生消化性溃疡和远端胃癌的重要危险因素，然而Hp的感染却与反流性食管炎以及Barrett食管和食管腺癌的发生有着负相关性。陈世耀等研究Hp感染率在RE病例组(39.8％)低于慢性胃炎对照组(45.7％)提示Hp感染可能减少RE的发生。国外TorunerM等。研究指出，对Hp的根治性治疗对某些人来说可能不是有益的。但也有不同的观点Carmona—Sanchez等报道一组对照研究结果：在226例有胃食管反流性疾病的患者中Hp的感染率为65％；对照组的357例有消化性溃疡而没有反流性食管炎的患者中Hp的感染率为66％(P>0.05)，因而认为Hp的感染与反流性食管炎之间没有关系。Werdrmuller等也报道Hp在RE的发病过程中无作用。由此看来Hp的根除是否必要又值得商榷。
支持Hp根除的依据是：(1)从发病机制上，食管下端括约肌一过性松弛(TLESR)是胃食管反流病发生的主要因素。Hp在胃窦部的感染造成胃窦炎，从而延迟胃排空，促进TLESR的发生。因此对胃食管反流患者根除Hp可改善胃排空，减少TLESR的发生，促进该病缓解。(2)胃食管反流病的长期抑酸治疗，对Hp阳性患者可能导致胃腺体的萎缩等癌前病变，而提前根除Hp可以延缓甚至逆转胃体部炎症。因此.从预防胃癌的角度考虑，埘伴有Hp阳性的胃食管反流病需进行根除治疗。(3)Hp阳性的胃食管反流病心者容易复发，Schwizer等对70例胃食管反流患者应用兰索拉唑治疗，对Hp阳性的患者，加用抗生素或安慰剂治疗，结果在排除食管炎的严重程度影响后，Hp阳性者复发要早于根除成功者和对照组。所以，从延缓复发的角度考虑应根除幽门螺杆菌。
而相反的意见认为，根除Hp会加重胃食管反流病。理由是：(1)从理论上讲生理状态浓度的胃泌素可以升高食管下段括约肌张力，Hp在胃窦部的感染可以导致胃泌素浓度的升高，而根除Hp后胃泌素浓度降低，食管下段括约肌张力可能降低，从而促进胃食管反流病的发生。(2)Hp通过对胃内酸度的改变对食管产生保护作用。这点包括两种认识，一是氨学说，Hp尿素酶分解尿素产生的氨(NH3)可以中和胃酸，升高胃内pH值，减轻反流的胃内容物对食管的损伤，根除Hp后，氨的中和作用消失，胃内酸度增加，致胃食管反流病的发生和加重；二是胃炎学说，Hp感染导致胃体胃炎时胃酸分泌减少，在对胃酸过低的患者根除Hp后，胃酸分泌可以达到正常或接近正常的水平，促进胃食管反流病的发生。其他的机制还有Hp可以抑制H+/K+ ATP酶的表达，从而达到减少胃酸分泌的目的，减少胃食管反流病的发生。徐平如等，分析604例胃食管反流病患者发现Hp阴性患者病变程度重，Hp阳性患者根除Hp后1年的复发率较高显示Hp感染可能对胃食管反流病发病起保护作用，胃食管反流病患者是否需根除Hp存在争论。支持和反对者都有理论和实验依据，因此在临床上不应该独立看待。
2.GERD的西医治疗
GERD的病程为慢性发作性经过，治疗的基本原则为改善抗反流屏障、减少胃食管反流；减低反流液的酸度；增强食管清除力；保护食管粘膜、增强粘膜抵抗力。其治疗目的是减轻或消除症状，防治并发症，预防复发。目前的治疗方法主要有生活方式的改变，内科治疗以及外科治疗。吸烟、酗酒、食物等已被明确为GERD常见的危险因素。陈惠新等提出改善情绪障碍对于GERD患者的重要性。生活方式的改变是反流性食管炎(RE)患者的首选治疗。内科治疗主要包括药物治疗和内镜下治疗。目前用于治疗GERD的药物主要有抑酸剂，制酸剂(铝碳酸镁)，粘膜保护剂(硫糖铝)，GABAb受体激动剂(巴氯芬)，促动力药物(多潘立酮西沙必利)等。质子泵抑制剂的治疗作用尤其是埃索美拉唑等新兴的质子泵抑制剂对于GERD患者的作用无可争议，Castell等通过实验证明了，埃索美拉唑对于GERD的治疗率达到了92.6％。随着研究证实，十二指肠内容物的反流，特别是胆酸也是造成GERD的重要因素。铝碳酸镁的作用日益引起重视，目前多与质子泵抑制剂联合使用。粘膜保护剂硫糖铝是治疗GERD中最常用的粘膜保护剂，该药可在粘膜表面形成一层屏障，中和胃酸并吸附胃蛋白酶和胆酸，促进炎症的修复及愈合。GABAb受体激动剂是最近用于GERD治疗的药物。巴氯芬可以显著的抑制GERD患者的TLESR，减少反流事件的发生，并可以降低食管内pH<4.0的时间百分比，当然其治疗GERD的效果还需经大量的临床验证。GERD为动力障碍性疾病，促动力药物对轻中度GERD有一定效果，疗效和H2RA近似，尤其适用于夜间反酸伴有胆汁反流者。考虑到GERD患者发病主要机制、病情的轻莺、经济承受能力，对生活质量的期求不同等的个体化因素，可以应有选择的采用联合治疗，目前的治疗方案主要有：针对酸反流者，可选择动力药+抑酸药；尹氏等研究该方法对于GERD的近期疗效达到100％，3月后疗效为82.9％。针对胆汁反流所致者，选择动力药+粘膜保护剂；对于上述两种联合效果不佳者，可以选用动力药+抑酸药+粘膜保护剂。以上种类的具体药物应根据病情的轻重加以选择。另外，还必须考虑到治疗过程中的特殊情况，例如幽门螺杆菌的治疗和夜间酸高分泌现象。近年来，用于临床的内镜治疗方法包括内镜下胃贲门硬化治疗(ESGC)、内镜下射频消融术，其机理是增强食管下括约肌张力。腹腔镜下胃底折叠术具有创伤小、不需开胸的优点，且效果与外科手术相近。王其彰等对116例外科治疗GERD患者进行随访结果示近期和远期疗效均较理想。
3.GERD的中医治疗
GERD属祖国医学“胃脘痛”、“嘈杂”、“呃逆”等病范畴。祖国医学认为本病多由寒热食滞等诸邪内阻，导致脾胃虚弱，兼之肝郁气逆，引起脏腑失调，胃失和降上逆而致。总的病机为胃失和降，胃气上逆。对于其治疗方法各有差异，但多以健脾和胃、泻火降逆为主。随着现代科学对于GERD的认识的提高，祖国医学对于GERD的病因病机以及治疗方面在传统观点上又有了进一步发展。蔡淦临床上主张采用健脾和胃、疏肝清热法治疗，药用香砂六君子汤合左金丸加减。承伯钢治疗上重视脾、胃、肝三者关系，强调“以气相求，复运气机”。单兆伟认为，本病主要是脾胃虚弱、阴火浊邪上逆所致，临床上主张采用健脾和胃、泻火降逆。方用四君子左金丸加减。谷越涛认为辨证为痰(湿)热中阻，食滞胃脘，肝郁化火，脾胃虚弱。吕立刚采用经验方疏肝和胃降逆汤(柴胡、竹茹、半夏、木香、黄连、代赭石等)治疗本病40例，总有效率92.5％。刘正旺采用止酸方(栀子黄芩赤芍连翘蒲公英石斛沙参菖蒲郁金瓜蒌 清半夏 枳实)治疗本病30例总有效率为93.33％。陈建永等以枳术丸辅以左金丸(枳壳 白术吴茱萸黄连半夏 白芍浙贝母煅瓦楞子)理气健脾和胃治疗后症状积分、内镜检查、24h食管pH监测、食管压力测定均有明显改善。
4.结语
随着人们生活方式的改变，GERD的发病率有所上升，虽然对GERD进行了不少研究，发病机制自然转归等许多问题尚未完全阐明，诊断标准如何界定，如何筛选以症状为主的诊断量表以替代侵人性检查，探索更有效的治疗药物和治疗方案，仍需进一步基础研究和设计严密的大规模，长期的临床观察与试验。
