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1318 •中华中医药杂志(原中国医药学报)2010年8 月第25 卷第8 期 CJTCMP,August 2010,Vol.25,No.8
·研究报告·
2型糖尿病中医辨证与胰岛素抵抗的关系
郑姜钦，马坤，吕绍光
（福建医科大学省立临床医学院，福州 350001）
摘要：目的：探讨胰岛素抵抗在2型糖尿病中医证型分布情况，为2型糖尿病中医辨证提供客观指标。方法：选择2型糖尿病患者180例为研究对象，按中医辨证分为阴虚燥热，湿热困脾和阳虚湿瘀3型。另选60名健康体检者为正常对照组，测定身高、体质量、空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）、糖基化血红蛋白（HbA1C）、甘油三脂（TG）、胆固醇（TC）等，并计算体质量指数（BMI），胰岛素敏感指数（ISI），将这些客观指标与中医证型对应起来，探讨不同证型的特点和分布规律。结果：湿热困脾型最为多见，阴虚燥热型病程最短。各组ISI均显著低于健康对照组（P
关键词：2型糖尿病；中医辨证；胰岛素抵抗
基金资助：福建省卫生厅青年科研基金资助项目（No.2002-1-13）
Relationship between TCM syndrome differentiation and insulin resistance of type 2 diabetes
ZHENG Jiang-qin, MA Kun ,LV Shao-guang
(The Provincial Clinical College, Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China)
Abstract: This paper aims to discuss the distribution status of insulin resistance in TCM syndromes of Type 2 diabetes
mellitus and to provide objective indicators for TCM syndrome differentiation of Type 2 diabetes mellitus.The research methods of the paper involve:Select 180 cases of Type 2 diabetes mellitus as subjects to be investigated and divide them into three groups of yin-defi ciency dryness-heat, dampness-heat distressing spleen and yang-defi ciency dampness-stasis.Another 60 healthy cases are selected as comparison group. Indicators such as height,body mass,asting plasma glucose (FPG),fasting insulin (FINS), glycosylated hemoglobin (HbA1C), three acids glyceride(TG),cholesterol (TC) etc,are tested and body mass index (BMI) ,insulin sensitivity index (ISI) are calculated.The comparisons are made between such objective indices and TCM syndromes to discuss the features and distribution rules of TCM syndromes.The results show that the dampness-heat distressing spleen type is the most common; the yin-defi ciency dryness-heat type has the shortest course of diseases.The ISI in each group is lower than that of the healthy comparison group (P
Key words: Type 2 diabetes;TCM syndrome differentiation; Insulin resistance
Fund assistance: Youth Science Foundation of Fujian Health (No.2002-1-13)
随着生活水平的提高，尤其是西式快餐的普及、高脂饮食、高热量饮食等不良生活习惯，导致糖耐量异常、脂代谢紊乱、中心性肥胖等胰岛素抵抗现象因素增多，继而代谢综合征、2型糖尿病等疾病接踵而来，可见胰岛素抵抗是2型糖尿病的基本特
征，贯穿于疾病发生发展过程的始终。本文探讨2型糖尿病中医辨证与胰岛素抵抗的关系，现报告如下。
资料与方法
1. 一般资料 病例于2003年1月至2009年5月来自福建省立
通讯作者：郑姜钦，福建省福州市东街134号福建省立医院中医科，邮编：350001，电话：0591-87557768，E-mail：zhengjiangq@126.com
中华中医药杂志(原中国医药学报)2010年8 月第25 卷第8 期 CJTCMP,August 2010,Vol.25,No.8
医院中医科内分泌组住院和门诊2型糖尿病患者180例，对照组来自福建省立医院的健康体检者60名。两组之间年龄、身高及体质量比较差异均无显著性意义，具有可比性。
2. 诊断标准 西医诊断标准：根据1999年世界卫生组织①有糖尿病症状+任(WHO)推荐的糖尿病诊断及分型标准[1] ：
意血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L。“任意”被定义为一天当中的任意时间内，不管上次进餐的时间。典型的糖尿病症状包括有多尿、烦渴以及无法解释的体质量下降。②FPG≥7.0mmol/L。空腹被定义为至少8h没有热量的摄入。③OGTT期间，2h PG≥11.1mmol/L。此实验应当按照WHO所描述的那样进行，所使用的葡萄糖负荷含有相当于75g的脱水葡萄糖，溶解于水中。在没有明确的伴随有急性代谢失代偿的高血糖存在的情况下，应当在另一天通过重复实验以对此诊断标准进行证实。
中医诊断及辨证分型，参照《中药新药临床研究指导原结合临床将2型糖尿病分为阴虚燥热则》（试行）有关内容，
型、湿热困脾及阳虚湿瘀型，其诊断辨证标准如下：① 阴虚燥热型：咽干口噪，心烦畏热，口干多饮，易饥多食，溲赤便秘，舌红，苔黄，脉弦细数。② 湿热困脾型：胸脘腹胀，或食后饱满，头身困重，形体肥胖，心胸烦闷，四肢倦怠，小便黄赤，大便不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。③ 阳虚湿瘀型：小便频数，腰膝酸软，形寒畏冷，唇甲青紫，四肢末端麻木，身重腹胀，舌淡暗红边有瘀点，苔腻，脉沉细涩。
临床病例均符合西医及中医诊断标准，且排除糖尿病急性并发症，心脑血管、肝、肾和造血系统以及恶性肿瘤等严重原发性疾病。共收集病例180例。其中男性86例，女性94例，年龄41-78岁。阴虚燥热型52例，湿热困脾型96例，阳虚湿瘀型32例。
正常对照组60名选择标准：健康体检者经详细体检胸片、心电图、血尿便常规、血糖、肝肾功能及理化检查，评定无心、脑、肝、肾、肺和内分泌等主要脏器系统和实质性病变及无明显功能性疾病，且中医辨证无阴阳偏衰、偏盛表现者。其中男性32名，女性28名。
3. 观察指标 收集入选患者的一般情况（姓名、性别、年龄、病程、身高、体质量等），入院后查空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（PPG）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、空腹胰岛素（FINS）、糖基化血红蛋白（HbA1C）等指标，并计算体质量指数（BMI）、胰岛素敏感指数（ISI），ISI的计算采用李光伟等[3]引进的方法，为空腹血糖和胰岛素乘积的倒数，因其非正态分布，故分析时采取其负自然对数，即ISI＝－㏑（FPG×FINS），血糖单位为mmol/L，胰岛素单位为mIu/L。
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4. 统计学方法 计数资料以例数表示，计量资料以x±s表
△△
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结果
1. 型糖尿病患者中医证型分布情况 见表1。由表1可知，2型糖尿病患者的中医证型分布中，湿热困脾型最多，阴虚燥热型次之，阳虚湿瘀型最少。
表1 180例2型糖尿病患者中医证型分布情况
中医证型阴虚燥热型湿热困脾型阳虚湿瘀型
例数529632
构成比(%)28.953.317.8
2. 型糖尿病患者中医各证型年龄和病程的变化 见表2。表2显示阴虚燥热型平均年龄最小，湿热困脾型平均年龄次之，阳虚湿瘀型平均年龄最大。从病程上可以看出阴虚燥热型病程最短，与其他两型比较有统计学意义（P＜0.01）。阳虚湿瘀型病程最长。各型之间的比较，阴虚燥热型和湿热困脾型、阳虚湿瘀型之间的病程、年龄差别有统计学意义（P＜0.01）。
-+_s)表2 2型糖尿病患者中医各证型年龄和病程的变化(x中医证型阴虚燥热型湿热困脾型阳虚湿瘀型
例数529632
年龄（岁）47.82±9.6850.91±9.01*60.22±8.79*△
病程（年）3.02±1.434.68±3.68*10.75±2.16*△
[2]
*△
P＜0.01；P＜0.01。注：与阴虚燥热型比较，与湿热困脾型比较，
3. 各组FPG、FINS、ISI的比较 见表3。表3显示2型糖尿病各证型中的FPG、FINS均高于健康对照组，其间差别均有统计学意义（P＜0.01），其中湿热困脾型最高，与其他两组相比差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05），阳虚湿瘀型次之，与阴虚燥热型比较差异有统计学意义（P＜0.01）。2型糖尿病各证型中的INS均显著低于健康对照组（P＜0.01），其中湿热困脾型最低，较其他两型均有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05），阳虚湿瘀型次之，与阴虚燥热型相比，差别有统计学意义（P＜0.05）。
-+_s)表3 各组FPG、FINS、ISI的比较(x
组别
例数FPG（mmol/L）FINS(mIU/L)
4.76±0.87 8.67±1.12*
7.58±3.8114.96±3.20*
ISI－3.46±0.27 －4.31±0.27*
健康对照组60阴虚燥热型52湿热困脾型96
11.42±1.87*△ 23.31±8.47*△ －4.93±1.08*△
阳虚湿瘀型32 10.36±1.38*△▲ 19.91±4.75*△▲ －4.45±0.39*△△▲
*△P＜0.01；P＜0.01，注：与健康对照组比较，与阴虚燥热型比较，▲
P＜0.05；与湿热困脾型比较，P＜0.05。
4. 各组BMI、HbA1C、TC、TG的比较 见表4。由表4可知，2型糖尿病患者的中医证型中的BMI、HbA1C、TC和 TG均高于健康对照组（P＜0.01）；湿热困脾型的BMI、HbA1C、TC和TG均高于其他证型，差别有统计学意义（P＜0.05或P
示。两组计量资料比较，符合正态分布用t检验，不符合正态分简单相关分析采布用秩和检验。计数资料组间检验用χ2检验，用Person相关分析。应用SPSS13.0软件包分析，显著性水平定于P
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1320 •中华中医药杂志(原中国医药学报)2010年8 月第25 卷第8 期 CJTCMP,August 2010,Vol.25,No.8
血脂代谢紊乱和胰岛素抵抗，在此阶段重用清热利湿的方法，改善患者的内环境，减轻或消除胰岛素抵抗，对降低血糖和控制糖尿病并发症的发生有着重要的意义。已有临床研究证实从“湿热”论治的中药疗效确切[4]。
本研究结果表明，湿热困脾型的患者的BMI明显高于其他各组，其间差别有统计学意义，且湿热困脾型患者存在严重的血脂代谢紊乱，由于体重超标、脂肪堆积、血脂代谢紊乱，使得胰岛素受体的数量和质量下降，从而导致了严重的胰岛素抵抗的发生，故湿热困脾型的胰岛素敏感指数显著低于其他各型。
2型糖尿病发生后，也会引起脂代谢异常。由于存在胰岛素抵抗，使脂蛋白脂酶的合成和活性下降，导致甘油三酯的水解减慢，使富含甘油三酯的脂蛋白及其残粒在血中滞留时间延长，引起甘油三酯和总胆固醇的水平增高，提示胰岛素抵抗与血脂代谢之间有密切关系。
辨证是中医学的优势，而中医单纯根据临床症状对2型糖尿病进行辨证难以满足临床的需要，用现代科技手段和方法来测定其不同证型之间存在的客观化指标的区别及其相关性，对证候及辨证的规范化具有十分重要的意义。同时在临床诊断时考虑相关指标的水平判定证型，从而做到宏观辨证与微观辨证相结合，更好地指导临床诊疗工作，治疗时加用改善胰岛素抵抗中药方，以减轻临床症状，提高患者生活质量，降低病死率。
-+_s)表4 各组BMI、HbA1C、TC、 TG的比较(x组别
例数 BMI(kg/m2)HbA1C(％) TC(mmol/L)TG(mmol/L)
22.68±1.264.09±0.824.43±0.80
1.22±0.38
健康对照组60
阴虚燥热型52 25.38±1.92* 7.38±1.02* 5.48±0.70* 2.13±0.72*湿热困脾型96 26.43±1.84*△ 9.31±1.60*△ 6.01±0.47*△ 2.83±0.94*△阳虚湿瘀型32 22.81±1.30*▲ 8.02±1.17*▲ 5.31±0.58*▲ 2.32±0.73*▲▲
*△P＜0.01；P＜0.01；注：与健康对照组比较，与阴虚燥热型比较，
▲▲▲P＜0.01，P＜0.05。与湿热困脾型比较，
讨论
胰岛素抵抗（IR）是机体对一定量胰岛素的生物反应低于预计的正常水平的一种现象，是2型糖尿病发病的一个主要病理生理学因素。2型糖尿病主要由于胰岛素的生物活性或其效应绝对或相对不足引起。糖代谢方面，葡萄糖在肝脏、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖原输出增多是发生高血糖的主要原因；脂代谢方面，脂肪组织葡萄糖以及血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少，脂蛋白脂酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高。
中医学认为2型糖尿病的发生多与禀赋不足、饮食不节、内伤情志、气机失调，痰、湿、瘀等阻滞及脏腑亏虚有关。目前2型糖尿病的中医证型尚无统一标准。本文根据长期临床实践，分为阴虚燥热、湿热困脾、阳虚湿瘀3型。从本研究结果可以看出随着病程的发展，中医证型出现由阴虚燥热经湿热困脾向阳虚湿瘀型的趋势发展。阴虚燥热型多出现在患者发病的早期，此时的病情较轻，在这一阶段存在胰岛素抵抗，但较其他证型程度为轻。随着病程的发展，患者的病情逐渐加重，血糖升高，胰岛素敏感性指数进一步下降。患者的“证”也出现向湿热困脾转变。阳虚湿瘀型多是2型糖尿病发展的最后阶段，病程较长，多伴有糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变或糖尿病视网膜病变等多种严重并发症，由于在此阶段患者的病情较重，营养摄入不足，加上有些患者合并严重的糖尿病肾病，胰岛素灭活降低，使患者的血糖水平较前阶段有所下降，胰岛素敏感性有所提高，但此阶段仍然存在胰岛素抵抗。在本研究可见中医证型出现由阴虚燥热型经湿热困脾型向阳虚湿瘀发展的趋势，胰岛素抵抗程度出现先升高后降低变化。
从本研究的病例分析中可以看出，湿热困脾型在2型糖尿病中占很大比例（53.3%），而且此证型的患者多存在严重的胰岛素抵抗。湿热困脾型是2型糖尿病的一个重要阶段。对于湿热在糖尿病中的作用，历代中医均有论述。最早出现在《素问•奇病论》“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。湿性黏腻易阻滞气机，损伤脾胃，致使运化无力，水湿内蕴，郁久化热，且内外合邪，热深湿则更缠绵，湿与热合则更胶着，更易导致湿热困脾。湿热困脾型患者多存在严重的肥胖、
参 考 文 献
[1] 钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分型.中国糖尿病杂
志,2000,8(1):5-6
QIAN Rong-li.Diagosis and Typing of Diabetes Mellitus.Chinese Journal of Diabetes,2000,8(1):5-6
[2] SFDA.中药新药临床研究指导原则.北京:中国医药科技出版
社,2002:233-237
SFDA.Guiding Principles for the Clinical Study of New Chinese Medicines.Beijing:China Medical Science and Technology Press,2002:233-237
[3] 李光伟,潘孝仁,Stephen Lilioga,等.检测人群胰岛素敏感性的
一项新指数.中华内科杂志1992,31(1):42
LI Guang-wei,PAN Xiao-ren,Stephen Lilioga,et al.Inspection on A New Indicator of Insulin Sensitivity.Chinese Journal of Internal Medicine,1992,31(1):42
[4] 吕久省,宋青.中西医结合改善胰岛素抵抗的临床观察.临床
医学,2002,22(7):37
LV Jiu-sheng,SONG Qing.Clinical Observation on the Combined Treatment of Traditional Chinese and Western Medicine for Improving Insulin Resistance in Patients with Hypertension. Clinical Medicine,2002,22(7):37
(收稿日期：2010年2月16日)
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