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《CT诊断与临床》第二版
正常心血管解剖和CT影像
正常心脏及冠脉解剖和CT影像
心脏的外形
心脏位于胸腔中纵隔内，是一个中空的肌性器官，形以倒置的前后稍扁的圆锥体，心尖指向左前方，心底朝向后上方。
心脏可分为一尖、一底、两面、三缘、四条沟：
心尖：圆钝、游离，由左心室构成，朝向左前下方；
心底：朝向右后方上方，主要由左心房和小部分的右心房构成。上、下腔静脉分别从上、下注入右心房；左、右肺静脉从两侧注入左心房；
胸肋面（前面）：朝向前上方，大部分由右心房和右心室构成，一小部分由左心耳和左心室构成；
膈面（下面）：心脏的后下面贴于膈肌，主要由左心室构成，小部分由右心室构成；
左缘（钝缘）：由左心室及小部的左心耳构成；右缘：由右心房的外侧缘构成；下缘（锐缘）：由右心室构成；
冠状沟（房室沟）：心脏表面近心底处分隔心房和心室的环形沟；
前、后室间沟：在心室部的前、后面各有一条纵形从房室沟至心尖附近的沟，是左、右心室在心表面的分界；后房间沟：右心房与右上、下肺静脉交界处的浅沟，是左、右心房在心表面的分界；前、后室间沟在心尖右侧的汇合处稍凹陷，称心尖切迹；后房间沟、后室间沟与冠状沟的相交处称房室交点（图5-1-1，图5-1-2）。
图5-1-1 心脏外形和血管（前面观）
图5-1-2 心脏外形和血管（后面观）
心脏的腔室
心脏分为左、右心房和左、右心室4个腔，两个心房及两个心室之间分别以房间隔和室间隔分隔，同侧心房和心室借房室口相通。右心房、右心室位于房室间隔平面的右前方，右心室是最前方的心腔，右心房是最靠右侧的心腔；左心房和左心室位于房、室间隔平面的左后方，左心房是最后方的心腔，左心室是最靠左侧的心腔（图5-1-3，图5-1-4，图5-1-5，图5-1-6，图5-1-7，图5-1-8，图5-1-9，图5-1-10，图5-1-11，图5-1-12，图5-1-13，图5-1-14，图5-1-15）。
图5-1-3 心脏腔室
右心房和右心室内腔
图5-1-4 心脏腔室
左心房和左心室内腔
图5-1-5 心脏腔室示意图
图5-1-6 心脏轴位第一层面
图5-1-7 心脏轴位第二层面
图5-1-8 心脏轴位第三层面
图5-1-9 心脏轴位第四层面
图5-1-10 心脏各房室
图5-1-11 左心房后部断面
图5-1-12 左心室轴位
图5-1-13 左心室冠状位
图5-1-14 左心室矢状位
图5-1-15 左心室斜位
心脏的血管
心脏的血供来自左、右冠状动脉，虽然心脏仅占体重的0.5%，而冠脉血流量却占心输出量的5%，因此冠脉循环具有十分重要的地位（图5-1-16，图5-1-17）。
图5-1-16冠状动脉分支示意图（前面观）
图5-1-17冠状动脉分支示意图（后面观）
1) 冠脉开口：左右冠脉正常情况以直角开口于左、右主动脉窦，绝大多数位于窦内（位于嵴下方者为窦内，嵴上方者为窦外）。
2) 冠脉分支：
（1）左冠状动脉：主干长约5～10mm，行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支，分叉部常发出向左下斜行的对角支，分布于左心室前壁（图5-1-18，图5-1-19）
图5-1-18左冠状动脉
图5-1-19冠脉树提取
图5-1-20旋支和左缘支
① 前室间支（前降支）：似为左冠脉的直接延续，沿前室间沟下行，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。有时前室间支左缘或右缘发出一支与其主干平行下行的动脉支，称副前降支。前降支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3 以及心传导系的右束支和左束支的前半。前降支的主要分支：
a. 左室前支：是前降支向左侧发出的较大动脉支，多为3～5支，主要分布于左心室前壁、左心室前乳头肌和心尖部。
b. 右室前支：一般较短小，分布于右心室前壁靠近前室间沟区域。最多分6支，第1支常在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左圆锥支，此支与右冠状动脉右圆锥支互相吻合形成动脉环，称为Vieussens环，是常见的侧支循环。
c. 室间隔前支：起自前降支的深面，穿入室间隔内，以12～17支多见，大小、长短不一，分布于室间隔的前2/3。
② 旋支（左旋支）：从主干发出后沿左冠状沟向左行，绕心左缘至膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其分支分布于左心房、左心室前壁一小部分、左心室侧壁、左心室后壁的部分，甚至可达左心室后乳头肌，约40%的人分布于窦房结(图5-1-20)。
旋支的主要分支：
a. 左室前支：较细小，分布于左心室前壁的上部，有1～3支。
b. 左缘支（钝缘支）：该支较恒定，于心左缘处起自于旋支，沿钝缘向下斜行至心尖，分布于钝缘及邻近的左心室壁，可有1～3支。
c. 左室后支：分布于左心室膈面的外侧部。
d. 窦房结支：约40%起于旋支的起始部，向上经左心耳内侧壁，再经左心房前壁向右至上腔静脉口，多以环形包绕上腔静脉口，以1支多见。
e. 心房支：多为细小分支供应左心房前壁、外侧壁和后壁。
f. 左房旋支：起于旋支近侧段与主干平行，向左后行于旋支上方，分布于左心房后壁。
（2）右冠状动脉：起始后行于右心耳与肺动脉干之间，再沿冠状沟右行，绕心下缘至膈面的冠状沟内。多在房室交点附近或右侧分为后室间支和右旋支两个终支。右冠状动脉一般分布于右心房、右心室前壁大部分、右心室侧壁和后壁的全部，左心室后壁的一部分和室间隔后1/3，包括左束支的后半以及房室结和窦房结（图5-1-21，图5-1-22，图5-1-23）。
图5-1-21窦房结支
图5-1-22窦房结支
图5-1-23右圆锥支、右室前支、右缘支
① 窦房结支：约60%起于右冠状动脉起始段1～2cm范围内，靠近右心房前壁向内上行至上腔静脉口，并绕上腔静脉口穿入窦房结。
② 右圆锥支（漏斗支）：多为1支，分布于动脉圆锥前方并与左圆锥支吻合。
③ 右缘支（锐缘支）：较粗大、恒定，沿心下缘左行，分布至附近心室壁。
④ 右室前支：以2～4支多见，粗细不均，分布于右心室胸肋面。
⑤ 右室后支：多为细小的1～4支，分布于右心室后壁。
⑥ 后室间支（后降支）：约94%起于右冠状动脉，其余起于左旋支，自房室交点或其右侧起始后，沿后室间沟下行，多止于室间沟下1/3，也可止于中1/3或心尖区，可与前室间支的末梢吻合。该支除支分供应左、右心室壁外，还发出7～12支室间隔后支供应室间隔后1/3。
⑦ 右旋支：为右冠状动脉的另一终支，起始后向左行越过房室交点，止于房室交点与左缘之间，可与左旋支吻合。
⑧ 左室后支：多为右旋支的延续，向下分布于左心室后壁的右侧部分和后乳头肌。
⑨ 房室结支：约93%起于右冠状动脉，右旋支经过房室交点时，常形成倒“U”字形弯曲，房室结支多起于弯曲的顶端，向深部进入koch三角的深面，末端穿入房室结，滋养房室结和房室束的近侧段。
⑩ 右房支：分为右房前、中、后支，分布于右房壁。
3）冠脉分布类型：左、右冠状动脉在心的胸肋面分布变异较小，而在膈面变异较大。以后室间沟为标准，常分为三型：
（1）右优势型（65.7%）：右冠状动脉在心室膈面的分布，除右心室膈面外，还越过后室间沟分布于左心室膈面的部分或全部。后室间支来自右冠状动脉（图5-1-24）。
（2）均衡型（28.7%）：两侧心室的膈面各由本侧的冠状动脉来供血，互不越过房室交界处。后室间支为左或右冠状动脉的末梢支，或同时来自左、右冠状动脉（图5-1-25）。
（3）左优势型（5.6%）：左冠状动脉除了分支于左心室膈面外，还越过后室间沟分布于右心室膈面的一部分，后室间支和房室结动脉均发自左冠状动脉。此型虽出现率低，但左冠状动脉主干或旋支及前室间支同时受累，则症状相当严重，可发生广泛性左心室心肌梗死，且窦房结、房室结、左右束支均可受累，发生严重的心律失常（图5-1-26）。
4）壁冠状动脉：通常冠状动脉主干及主要分支多走行于心外膜下的脂肪中和浅层心肌的表面。当动脉或其分支的某一段被浅层心肌所覆盖，该段动脉被称为壁冠状动脉，覆盖该段动脉的心肌结构称为心肌桥。研究表明壁冠状动脉可能与缺血性心脏病、心肌梗死、心电传导异常及猝死等有关，当冠脉整个环周被心肌完全包绕称为深在型心肌桥－壁冠状动脉（MB-MCG），小于整个环周但大于1/2以上环周称为浅表型。MB厚度指自冠脉外侧管壁至心肌外膜的最大距离，长度指冠脉被心肌包绕的范围。壁冠状动脉CT表现（图5-1-27，图5-1-28）：
（1）MSCTA在血管短轴上显示壁冠状动脉和心肌桥最可靠，并可精确测量心肌桥的厚度和长度。
（2）壁冠状动脉较其两侧正常走行的血管略细，边缘稍模糊，还可了解其管腔在收缩期狭窄程度。
（3）壁冠状动脉多发生在左前降支，MSCTA多能准确术前定位，并能发现桥前、桥后段血管的异常及心肌缺血改变等。
5）副冠状动脉：在主动脉窦内除左、右冠状动脉开口外，有时可见另一开口，被称为副冠状动脉（44.2%），多来自右冠状动脉窦（96.7%）（图5-1-29，图5-1-30，图5-1-31，图5-1-32，图5-1-33，图5-1-34，图5-1-35）。
6）心静脉：心静脉分为浅静脉和深静脉两个系统。浅静脉起于心肌各部，在心外膜下汇合成网、干，最后大部分静脉血由冠状窦汇集入右心房，冠状窦的主要属支有心大、中、小静脉。深静脉也起于心肌层，直接汇入心腔，以回流入右心房者居多。
图5-1-24右优势型
图5-1-25均衡型
图5-1-26左优势型
A
B
图5-1-27壁冠状动脉
A.B.VR示前降支中段狭窄隐约可见（↑），其远端血管显示正常(长↑)
A
B
C
D
图5-1-28壁冠状动脉
A.MPR示前降支远段走形僵直，心肌桥压迫致相应管腔狭窄（↑）；
B.轴位像示壁冠状动脉（↑）和覆盖其的心肌桥；
C.D.壁冠状动脉从心肌桥内走出至心外膜下的脂肪组织中（↑）
A
B
C
D
图5-1-29副冠状动脉
A～D.冠状树提取（↑）、MIP（长↑）和VR像均清楚
显示直接起源于主动脉右窦的副冠状动脉
图5-1-30心脏及冠脉轴位第一层面
图5-1-31心脏及冠脉轴位第二层面
图5-1-32心脏及冠脉轴位第三层面
图5-1-33心脏及冠脉轴位第四层面
图5-1-34心脏及冠脉轴位第五层面
图5-1-35心脏及冠脉轴位第六层面
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