爱华网很多年来坚守中医诊治慢性肾脏病艺术性探讨，说起来容易，用起来难。实际上我们上中医学院初学中医基础时老师常常说：辨证论治是中医临床精研升华关键，理法方药一致性是一个中医临床医师基本功，这么多年我试图去理解一切，试图通过研究名家医案、名家经验研修、学习名家诊治疾病过程分析，结合自身体会总结等提高中医学诊治疾病艺术性，就此谈谈自身学习体会。
1. 打好基础，学好经方时方，精选用药
中医学基础学习在中医学院做学生时已经学习四大经典、中药药性和毒性、方剂汤头歌诀，但是学院里面学习仅仅是入门，只会背诵，不会用或用之不当，原因之一是临证经验不多，体会不深刻。记得刚当中医临床医生不久，我最喜欢读的书籍之一就是焦树德教授编写《用药心得十讲》，焦老心得结合自己临床经验、用药体会、药性归经引经、同类中药药物细微功效差距讲述的非常细致，现在也不失为当今初入临床中医学院毕业生学习阅读的枕头书。一位中医临床医师不识药性开不出像样的中医处方。
记得9年前黑龙江嫩江一位9岁男孩子经北大医院肾内科肾脏病理学诊断为溶血性尿毒症，当时患者尿蛋白24小时尿蛋白定量为3.2克，血肌酐大约290ummol.L，血浆白蛋白29克/L，孩子太小了！中医辨证属于气阴双虚、湿热蕴结、熱重于湿、瘀毒内结，中药处方为生地、水牛角、车前草、连翘、太子参、生黄芪、丹参、生地榆、川牛膝、水蛭共九位药物，患者先后加减治疗两年，血肌酐正常，尿蛋白维持在0.2-0.4克，肾功能一直正常。本方组方取犀角地黄汤合生脉饮之意，具有益气养阴、凉血利湿解毒之功效。
2. 理法方药一致就是个体化辩证治疗升华
理法方药一致性是一个中医临床医师基本功，首先弄清楚症与证的概念，小柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具。证是中医病证核心，是辩证识证的关键，是中医学核心病机、病机转换的核心，而症仅仅是临床症候。跟随陕西名医杜雨茂教授攻读硕士期间，最大的感受就是导师应用《伤寒杂病论》六经辨证统领中医诊治慢性肾脏病艺术性，应用经方治疗慢性肾脏病用方选方选药之精确出神入化，慢性肾脏病中医辨证中焦湿热者多选柴胡类、泻心汤类治疗先治其标，后辨气虚阳虚阴虚血虚之变固其根本。在陕硕士三年学习可以说影响我以后中医行医思维，近年来我总结我诊治慢性肾脏病以六经辩证为指导、三焦辩证为定位、肾络瘀痹理论为特色、通络保肾复方合用经方时方治疗为手段体系形成。
去年一位河南老家的患者24小时尿蛋白定量3.6克左右，找我看病，体略胖，收住我科，发现肾功能正常、肝功能有问题，转氨酶比较高，乙肝丙肝项目检查正常，狼疮系列正常，中医辨证属于肝胆湿热，开据中药处方为金钱草、茅根、虎杖、太子参、连翘、蛇舌草、公英、柴胡、姜半夏、郁金、姜黄、茯苓等，经过2周治疗转氨酶正常，我科肾穿刺病理学诊断为肥胖相关性肾病，经过上述方剂治疗20天，患者出院时肝功能正常，24小时尿蛋白定量结果为0.77克。本方组方小柴胡汤合龙胆泻肝汤之意，具有调理中焦、清热利湿之功效。
3. 理法方药一致必视中医病机转换
通过多年临床诊治慢性肾脏病实践，发现慢性肾脏病蛋白尿患者肾气虚是中医学关键病机，是慢性肾脏病中医学病机传变特征标志，而脾肾气虚、气阴双虚临床最常见，中医辨证重视气虚、气阴双虚“本虚”同时，如何把握湿热、瘀毒、水湿标实才是获取最佳中医学临床疗效制胜之本。脾肾气虚本虚之侯必然涉及水湿、瘀毒之标实之证，因气虚之处必有瘀血、气虚之侯必有水湿运化失常之证，病机转换为湿重于热、瘀血内结、余毒未清为要素，而气阴双虚当辨气阴双虚之偏重，偏于气虚者，多偏水湿运化、余热未清、余毒未清之侯，偏于阴虚者，必有熱重于湿，瘀毒之标实重之证。糖尿病肾病患者此类表现尤为突出，临床表现气虚者证见舌质紫暗、或有瘀斑瘀点，苔白腻，而阴虚者或舌质紫暗而偏红，少苔或苔薄白。偏于气虚者必有大便不畅多日未行，但便不干，或出头硬后软，偏于阴虚者必有大便干结、多日未行或燥结难解之侯，偏于气虚者24小时尿蛋白定量结果更突出，而偏于阴虚者，尿蛋白量达到肾病综合征的少见。偏于气虚者临床上肾小球滤过率下降更明显多见，阴虚者高血压临床多见，偏于阴虚者多合并高尿酸血症，而气虚者合并高尿酸血症者注意气虚涉阳之侯。
去年一位老70余岁患者糖尿病肾病，糖化血红蛋白7.2%，24小时尿蛋白定量为3.26克，伴有下肢水肿明显，体重增加10公斤左右，血浆白蛋白22克.L，GFR为67ml/min.1.73m2 ，经过中医辨证属于脾肾气虚，瘀毒内结、水湿不运之证，中医处方生黄芪、太子参、女贞子、川牛膝、水蛭、茅根、芦根、车前草、丹参、公英、茯苓等，服用20天，24小时尿蛋白定量为1.59克，血浆白蛋白29克/L，一年来经过合用补肾填精之类药物加减治疗维持在1.42-1.76克.L之间，血浆白蛋白正常，临床效果明显。
三年前一位中年糖尿病肾病患者，糖化血红蛋白9%，24小时尿蛋白定量为1.89克，无下肢水肿，血浆白蛋白36克.L，GFR为88ml/min.1.73m2 ，经过中医辨证属于脾肾阴双虚，瘀毒内结、湿热内结之证，中医处方何首乌、旱莲草、女贞子、川牛膝、水蛭、茅根、僵蚕、车前草、丹参、蛇舌草、虎杖、茯苓等，服用20天，24小时尿蛋白定量为0.34克，血浆白蛋白38克/L，三年来经过合用补肾填精、活血凉血通络之类药物加减治疗维持在正常范围，临床效果明显。
4. 重视研修名家医案、名家经验学习
中医传承是中医学临床进阶的提升关键，重视研修名家医案、名家经验学习是唯一途径，注意名家经验总结资料收集学习，变化为自己治疗特色，这么多年我试图去理解中医学诊治慢性肾脏病临床艺术性，重新学习了杜雨茂教授诊治慢性肾脏病经验：平中见奇、平中见功、平中见效，学习了聂丽芳教授参芪地黄汤治疗慢性肾脏病经验、学习了邹云翔教授治疗肾脏病经验、学习了国医大师张琪教授用药选方时方应用、学习了国医大师路志正教授对“湿”之研究、学习了国医大师刘宝厚教授重视湿瘀之侯治疗要素，学习了岳美中教授、张大宁教授、陈以平教授治疗慢性肾脏病用补益药之经验，这些内容学习极大非富了我的中医学治疗视野的形成。深深体会到一个临床肾病中医师能否用好参芪附可以说是衡量是否成熟指标，而用好参芪附是走向中医临床大家关键。通过名家经验研修学习，近几年在糖尿病肾病、慢性肾脏病治疗中生黄芪用量最大剂量90克，一般剂量为40-60克，而蛋白尿量越大，生黄芪用量越大，人参我多选择太子参，附子最大用量30克，一般为6-15克。而在糖尿病肾病治疗过程中生黄芪多配砂仁、乌药，或配合大黄、虎杖、金钱草，或配陈皮，黄芪配陈皮对药正是学习岳美中教授治病经验。
去年我去房山区中医院会诊诊治一位膜性肾病病理类型2b，患者病情非常重合并胸水腹水、下肢严重水肿，体重从65公斤上升到85公斤，北京多家医院应用激素和环磷酰胺、利尿剂等多重治疗，不能缓解病情，大量蛋白尿24小时定量为15克、严重低蛋白血症血浆白蛋白为14.9克、患者生活不能自理，棉拖鞋都从中间用剪子剪开一部分才能穿，逐步停用激素、环磷酰胺、利尿剂等治疗，经过中医辨证论治治疗，应用通络保肾复方合麻黄附子薏米汤、葶苈大枣泻肺汤，先后加用温阳为主、补肾填精为辅等多重中医诊治原则，经过5个半月153付中药治疗病情缓解，按照现代肾病学临床疗效标准评估为临床缓解，目前复诊24小时尿蛋白为3克左右、体重64公斤、血浆白蛋白为34克、水肿消失、病情稳定、生活自理。本病治疗缓解最大体会就是生黄芪90克、熟附子30克、太子参30克补益药物大剂量获取最佳中医学疗效。
5. 用中医敢向急危重难慢性肾脏病下手
慢性肾脏病患者机体免疫功能受损，常常出现肺部、泌尿系感染高热、抗生素造成腹泻、AKI on CKD、肝功能受损、环孢菌素皮损、中药处方治疗慢性肾衰竭变更不当出现高血钾危机值、心脑血管事件增加等等。对于肺部感染高热者我常常选择麻杏石甘汤合生脉饮加减或补中益气汤甘温除热、泌尿系感染高热和外感高热我常常选择小柴胡汤加减、抗生素性腹泻选择乌梅丸、肝功能受损通络保肾复方加郁金、金钱草、虎杖、公英、连翘等、环孢菌素皮损选择张琪教授经验活血解毒汤加减、中药处方治疗慢性肾衰竭变更不当出现高血钾危机值调整中草药利水渗湿药物应用、心脑血管事件者补阳还五汤合生脉饮加减。通过最近两年我科应用中药治疗慢性肾脏病临床效果相对较好的患者，使用通络保肾复方加减合用经方时方，按照六经辩证、三焦定位原则，我们总结出了通络保肾复方合方五十方经验。
去年一位血液透析的糖尿病肾病尿毒症患者出现急性脑梗塞出现全身大汗出、汗出如油、汗出湿被之侯，查体右侧肌力正常，左侧0级，病理征阳性，邀请我会诊后中医辨证属于脾肾气阴双虚、气虚偏重之侯，我以补阳还五汤加减二十付汗止，肌力恢复3级。
去年一位慢性肾衰竭尿毒症肺部患者感染，经用多重抗生素治疗2个月，下午高热，无汗、舌质淡，中医辨证属于脾肾气虚之侯，补中益气汤加附子、生地、旱莲草，三天后退热未见发热而出院。
