爱华网王乐匋 “新安王氏医学”第五代传人、著名中医学家
王乐匋（1921--1998），笔名老陶，别名默庐，安徽歙县人， “新安王氏医学”第五代传人，著名中医学家、中医教育家，安徽中医学院教授，安徽省新安医学研究会首任会长，全国首批老中医药专家学术经验继承工作导师。
先生在学习前人经验的基础上，遵循“异病同治”的原则，取该方通阳散结、豁痰宽胸的作用，古方新用，以本方为基础方，不仅用于胸痹，还用于胃脘痛、郁证、胸部外伤等疾病。
本文作者：王键 1956年11月出生于新安王氏医学世家。现任安徽中医药大学校长，安徽省中医药科学院院长，二级教授。博士研究生导师。享受国务院政府特殊津贴。中国中医药报社理事会理事。
本文由王键校长授权院长在线发表
瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，原方由瓜蒌、薤白、半夏、白酒4味组成，是张仲景用以主治痰饮壅盛，闭阻胸阳，阴乘阳位所致“胸痹不得卧，心痛彻背”证的专方。先生在学习前人经验的基础上，遵循“异病同治”的原则，取该方通阳散结、豁痰宽胸的作用，古方新用，以本方为基础方，不仅用于胸痹，还用于胃脘痛、郁证、胸部外伤等疾病。兹将其经验介绍如下。
冠心病心绞痛属中医“胸痹”、“心痛”范畴。先生认为，该病的基本病机是“本虚标实”。由于患者体质因素等条件的不同，往往表现出不同的证型。故不能用一种病机来概括，更不能用一种套方去治疗。
“本虚”，有心阳虚、心气虚、心阴虚的不同；“标实”有瘀血、痰饮、寒凝、气滞之别。
仲景所云“阳微阴弦”仅是该病多种证型之中的一种。所谓“阳微”，是上焦阳气不足，胸阳不振之象，“阴弦”即阴寒太盛，水饮内停之征。此种证型的临床特点表现为胸膺闷痛，痞塞不畅，逢阴雨天或气压偏低时每多加重，舌苔浊腻或滑腻，若为此类冠心病患者，他常以瓜蒌薤白半夏汤为基本方加味治疗。
由于痰浊可加重血瘀，瘀滞亦可加重痰阻，二者每亦胶结难解，相互影响，故根据病情，配合活血和络之品如丹参、红花、三七粉、当归、制乳香、没药、广郁金等。心悸失眠者，加磁石、青龙齿、五味子；头眩、血压高者，加天麻、钩藤、石决明；胃寒，舌淡或舌黯而嫩者，加红参、附片等。
胡某，男，45岁。
1992年4月27日初诊。患者近半年来常常发作性胸骨后疼痛，伴有胸闷、心悸。心电图检查示：VF导联ST段下降，提示冠状动脉供血不足，诊为冠心病心绞痛。前医曾施以活血化瘀、补益心气诸剂，胸痹仍作，而转请先生诊治。刻诊：患者形体胖硕，面色较红，自述胸部痞闷不适，如有物堵，每感气向下沉；舌虽紫而润，苔虽薄而腻，脉来濡软。综合证情，乃属心气不足，瘀血内阻，复兼胸阳痹阻，痰浊盘踞，以致痰瘀互阻，心气不畅。姑予开痹化瘀，活血和络。
拟方：瓜蒌壳10g，薤白10g，法半夏6g，广郁金10g，降香6g，当归须10g，红花10g，紫丹参15g，炙甘草6g，玄胡10g，川楝子10g，茯神12g，制乳香、没药各6g，三七粉5g（分吞），青橘叶10g。此方7剂后，患者即感胸宇渐宽。嗣后以此方出入，如加黄芪以益心气；煅磁石、青龙齿以镇心宁神；天麻、钩藤以熄风和阳等，调治3个月，情绪稳定，心绞痛未作，心电图检查示心肌缺血改善。
心痛与胃痛，虽系两种疾病，但有内在联系。经脉上，“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下。”说明胃通过其大络与心前区相通，病理上，胃病可导致心病。
如《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“胃脘之受邪，非止其自病者多。然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多。”
《临证指南医案》中记载叶天士曾用瓜蒌薤白半夏法治疗饮浊弥留胃脘，胸阳痹阻，以致胃痛久而屡发。
先生取法于叶氏，对于胃痛之胸阳不振，胃气翳滞，痰浊内阻者，每投以本方加味治疗，颇收效验。藉方中“薤白味辛而通，体滑而降；瓜蒌苦润豁痰，陷胸汤取之开结；半夏自阳而和阴”（叶天士语），共奏通阳开痹，和胃降逆，通则不痛的作用。脘胀者，加甘松、九香虫、青皮、陈皮；吐酸者，加煅瓦楞；嘈杂者，加川黄连、吴萸；胸脘痞闷者，加广郁金、降香、枳壳；噫气者，加生代赭、苏梗；苔黄者，加蒲公英，并随机加入条达木郁之品，如八月札、绿萼梅、娑罗子、青橘叶、柴胡等。
鹿某，女，52岁。
1991年9月16日初诊。胃脘疼痛已历3年，时愈时发。经胃镜检查诊为“慢性浅表性胃炎”。刻诊：当脘胀痛，甚或汩汩作酸，胸膺痞满，大便常秘而不爽，舌红苔薄腻，脉弦濡而滑。此清阳失旷，胃气翳滞。法当开痹通阳和胃，仿叶氏苦辛法。
拟方：薤白10g，法半夏6g，瓜蒌壳10g，甘松6g，娑罗子10g，煅瓦楞15g，九香虫6g，广郁金10g，淡吴萸1.5g，川黄连1.5g，炒玄胡10g，煨川楝10g，青橘叶10g。患者服上方14剂，胃痛减轻。嗣后继以此方出入，约50余剂，疼痛未作，食欲增加，追访年余未发。
郁证多由情志不遂、气机郁滞而致病。症情复杂多变，但总以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要症状，以“气郁”、“痰阻”为主要病机。一般以柴胡疏肝汤、越鞠丸、半夏厚朴汤等方治疗。
先生治疗本病，善于巧思，根据本病的气郁痰凝，胸阳不畅的特点，每投以瓜蒌薤白半夏汤通阳开痹涤痰，并相应加入解郁疏肝、开窍宁神诸品，配合心理治疗，也颇收效验。
王某，女，47岁。
1992年8月5日初诊。患者素性寡言内向。近年来因蒙受屈辱不能解脱而长期抑郁寡欢，渐至神志蒙昧恍惚。时觉咽部连及胸膺痞闷不畅，似有物堵，有气由小腹经胃脘冲逆于上，夜间尤甚，不可名状。查其舌质紫气明显，苔薄腻，脉濡细而弦。此为情志不遂，痰气互阻，清旷之乡失於畅达。拟开痹宣窍，涤痰解郁，而利气机。予瓜蒌薤白半夏汤加味。
拟方：法半夏6g，薤白10g，瓜蒌皮10g，生代赭15g（先煎），沉香4g（后下），炒枳实6g，制香附12g，炒玄胡10g，姜竹茹10g，紫丹参15g，广郁金10g，茯苓12g，莱菔子10g，石菖蒲6g，青橘叶10g。
此方加减出入40余剂，配合心理治疗，患者渐感头目清明、胸宇亦畅，气逆得平而告愈。
胸部受到外伤，由于局部气血瘀阻，多出现胸膺疼痛拒按，咳则加剧。一般多用血府逐瘀汤为主方。先生认为，胸廓乃肺之所在，膻中为气之海，大凡胸部受到外伤，一方面导致气血瘀阻，也往往影响肺之清肃之令，使痰气阻于胸宇，阴乘阳位，进而痰瘀互相胶结，加重病情。
故主张在采用活血化瘀和络的同时，要开痹通阳豁痰，宣畅胸中气机，以避免痰瘀互结为患。为此，他曾以瓜蒌薤白半夏汤合活血通络之品治疗胸部外伤，收效颇著。
患者罗某，男，44岁。
1990年8月12日初诊。患者素有风湿痹证。1年前因与人争执拌殴，被对方拳击前胸，嗣后胸膺疼痛，咳则牵引而剧，每逢阴雨劳累尤甚，且时感胸脘痞闷不畅。曾自服三七片而疗效不显。查其舌质黯红，苔薄白而腻，脉弦滑。此胸受外伤，络脉瘀阻，气滞痰凝，胸阳失于宣畅。拟开痹通阳祛痰，和络化瘀，佐以疏风逐湿。
拟方：薤白10g，全瓜蒌10g，法半夏6g，丹参15g，鹿啣草12g，广郁金10g，降香6g，制乳没各6g，路路通10g，红花10g，竹枝节20个，宣木瓜10g，三七粉4g（分吞）。此方加减出入，约服40余剂，胸部伤痛即平。嗣后撤去瓜蒌薤白半夏汤，而专事调治风湿痹证。约年余，痹证亦愈。
纵观以上四案，先生运用瓜蒌薤白半夏汤治疗诸证的两个主要指征是：
①胸膺痞闷不畅；
②舌苔粘腻或滑腻。这是痰气阻于胸宇、胸阳不畅的表现。瓜蒌薤白半夏汤的作用特点在于辛开苦降温通，故施以该方，犹如离照当空，阴霾自散。
再则，胸宇乃膻中所在。“膻中者，气之海也”，是宗气聚集之所，宗气的主要功能是推动肺之呼吸和心血的运行。若气海郁闭，则气机阻滞，津液聚而为痰，血气留而为瘀，百病乃生。瓜蒌薤白半夏汤的作用病位在于胸膺，故能直达膻中，通阳化浊，使胸阳得振，上下斡旋，周身气血运行正常，百病乃安。这正是运用该方异病同治而能收效的道理所在。■
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