爱华网2 型糖尿病：治疗更新
要点
? 积极控制血糖、血压和血脂，以减少大血管和微血管并发症
? 目标：
o 糖化血红蛋白 (HbA1c)：6.5-7.0%
o 血压：<130/80 mm Hg
o 空腹血糖：4.4-6.1 mmol/l
o 总胆固醇：<4.0 mmol/l
o 低密度脂蛋白：<2.0 mmol/l
o 甘油三酯：<1.7 mmol/l.
进展
近几年来，2 型糖尿病的药物治疗方面已取得许多进展。已上市的新药包括：
? 二肽基肽酶 4 (DPP-4) 抑制剂
? 胰高血糖素样肽 1 (GLP-1) 类似物。
临床提示
最重要的生活方式建议包括戒烟、尽可能坚持节食并定期锻炼身体
我应该怎样治疗？治疗原则
? 患者应接受持续的结构式护理，以评估微血管和心血管风险
? 应将所有患者的实际病情登记在册，以便患者调用和检索
? 所有有关糖尿病的临床信息均应和地区或国家制定的阅读代码数据集一起收入电子模板中。这将帮助您达到一般医疗服务合同中指定的护理标准和质量目标
? 应根据各个患者的具体情况制定可能达到的目标。目标过高反而会起反作用，并产生重度的低血糖风险
? 制定目标时还应考虑其他心血管风险因素的影响
治疗目标
表 1 列出了控制血糖、血压和血脂的推荐目标。
达到治疗目标的证据
血糖
英国前瞻性糖尿病研究 (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPSD) 评估了加强血糖控制对2 型糖尿病中发生微血管和大血管并发症的益处。为期超过 10 年的血糖强化控制 (HbA1c 7.0% v 7.9%) 的结果为：微血管终点事件显著减少（8.6 v 11.4 每 1000 人年）心肌梗死的发病率无明显下降。
研究数据显示血糖越低，发生并发症风险越小。
最近出版的《ADVANCE 试验 (2008)》证实了相似的益处。5.5 年以上的血糖强化控制 (HbA1c 6.5% v 7.3%) 结果为：1、微血管并发症下降 14% 2、心血管发病率和死亡率无明显下降。但是，为期超过 3.5 年的控制糖尿病患者心血管风险 (Action to control cardiovascular risk in diabetes, ACCORD) 研究显示，对于面临较高心血管病 (CVD) 风险且 HbA1C ≥7.5% 的 2 型糖尿病患者，以 HbA1C <6% v 7.0-7.9% 为目标的治疗策略将导致死亡率增加。这一结果可能是由重度低血糖产生的心血管并发症造成的，凸显出对 2 型糖尿病患者制定个体化治疗目标的重要性。
图 1：血糖仪示例
高血压
? 由英国高血压协会 (British Hypertension Society) 定义为血压 ≥140/90 mm Hg
? 在 2 型糖尿病患者中的发病率比对照人群高 1.5-3.0 倍。
UKPDS 的糖尿病高血压研究对"严格"的血压控制 (144/82 mm Hg) 和"不太严格"的血压控制 (154/87 mm Hg) 进行了对比。严格的血压控制可以更加显著地降低心肌梗死（严格控制组心肌梗死发病率为 14%，而不太严格组的为 21%）和中风（严格控制组中风发病率为 5%，而不太严格组为 8.7%）的发病率。
这项研究发现，严格控制患高血压和 2 型糖尿病患者的血压可以降低与糖尿病相关的死亡风险、与糖尿病相关的并发症风险，糖尿病视网膜病变进展以及视力恶化的风险，这种降低具有重要的临床意义。
高血压最佳治疗 (Hypertension Optimal Treatment, HOT) 试验对强化治疗组（目标舒张压为 80 mm Hg）和常规治疗组（目标血压为 90 mm Hg）进行了比较。
? 强化治疗降低了所有心血管事件的发生率（强化治疗组中为 4.4%，而常规治疗组中为 9%）。
血脂 心脏保护研究 (Heart Protection Study, HPS) 探讨了 40 mg 辛伐他汀在心血管病的初级预防中的作用。该研究包含 3985 名年龄为 40-80 岁的 1 型或 2 型糖尿病患者，这些受试者均无心血管病病史，且总胆固醇 >3.5 mmol/l。
? 共 9.1% 接受辛伐他汀治疗的患者出现冠状动脉事件、中风或血管重建过程，与之相比，13.5% 接受安慰剂的患者出现这些状况。
2004 年 6 月，美国糖尿病协会 (American Diabetes Association, ADA) 年会上发表了阿托伐他汀糖尿病合作研究 (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, CARDS) 的研究结果。这项初级预防研究调查了 10 mg 阿托伐他汀治疗对符合下列情况的患者的益处：
? 2 型糖尿病
? 低密度脂蛋白胆固醇 ≤4.14 mmol/l
? 其它心血管风险因素（高血压、吸烟、视网膜病变、微量蛋白尿）。
与安慰剂相比，阿托伐他汀将主要心血管事件的发生率降低了 37%（这是一种相对风险降低）。会联合会 (Joint British Societies, JBS) 指南建议，所有病程超过 10 年的 2 型糖尿病患者和所有年龄超过 40 岁的 2 型糖尿病患者，由于具有很高的心血管风险，因此必须用他汀类药物治疗，除非明确禁忌服用此药。图 2：膝盖上因重度高脂血症产生的黄瘤。这种情况常发生于家族性高胆固醇血症患者，但是也可能发生于糖尿病患者
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阿司匹林
当前的 JBS 指南建议，为病程超过 10 年的 2 型糖尿病患者和所有
年龄超过 50 岁的 2 型糖尿病患者开低剂量阿司匹林 (75 mg)。
但是，2009 年10 对糖尿病患者的心血管事件初级预防进行的一项 meta 分析显示，心血管 (CV) 益处被增加的脑出血和胃肠道出血风险所抵消。药物和保健品监管署 (Medicines and Healthcare products Regulatory Authority, MHRA) 药物安全更新（2009 年 10 月第 3 期第 3 卷）建议，如果将阿司匹林用于初级预防，应针对每个个体考虑益处和风险平衡，特别是在存在血管疾病风险因素及胃肠道出血风险的情况下。前天 20:37
非药物治疗
对患者提出的最重要的生活方式建议包括戒烟和坚持适当的饮食。
教育
? 根据患者的信念和文化确定患者的教育需求。
? 聆听成见和焦虑，并对其作出反应
? 说明治疗目标以及血糖与饮食和锻炼之间的关系
? 说明血糖控制不良可能导致的并发症
? 说明筛查并发症的重要性
? 说明健康生活方式的重要性，特别是体育活动和戒烟
? 说明自我监测的作用和重要性（例如在家监测血糖浓度）
? 说明定期足部护理的重要性
饮食建议
? 有规律地进餐，每餐计划淀粉类食品的量，例如面包、土豆、米饭和意大利面
? 减少油炸和多脂肪食品的摄入量
? 食用脱脂或半脱脂牛奶，而不是全脂牛奶
? 每天至少食用五份水果、蔬菜或豆制品
? 避免食用巧克力和甜食
? 减少盐的摄入量
? 适度饮酒
其它生活方式建议
其它生活方式建议包括：
? 将体重降至可行的目标 - 体重指数为 25（80-90% 的 2 型糖尿病患者均超重）
? 鼓励每周至少 5 天进行 30 分钟的适度体育运动或活动。
药物治疗
2 型糖尿病的治疗原则为：
? 应鼓励所有患者改变生活方式（良好的饮食、减肥、锻炼以及戒烟）
? 二甲双胍是适用于大多数患者的一线药物。欧洲糖尿病研究协会 (European Association for the Study of Diabetes, EASD) 和美国糖尿病协会均建议，诊断出 2 型糖尿病时，应在建议患者改变生活方式的同时让患者开始服用二甲双胍。不再建议让患者仅"尝试改变生活方式"而不采用二甲双胍治疗。
? 如果血糖控制不充分，则除了二甲双胍，还要使用磺酰脲。
在特定情况下还可使用下列药物：
? 噻唑烷二酮类药物
? DPP-4 抑制剂
? GLP-1 类似物
? 餐后血糖调节剂
? 阿卡波糖
? 胰岛素。
常规药物治疗
二甲双胍
二甲双胍可降低肝脏的葡萄糖输出，还可增强肌肉细胞对葡萄糖的吸收和利用。
益处
二甲双胍可降低患微血管和大血管并发症的风险。
副作用
二甲双胍可引起厌食、恶心和腹泻。少数情况下可引起乳酸酸中毒（二甲双胍引发乳酸酸中毒是极为罕见的情况通常与肾功能损害有关）。二甲双胍禁用于存在下列情况的患者：
? 肾功能损害（即肾小球滤过率估计值 (eGFR) <30 ml/min)
? 肝功能衰竭
? 酒精中毒
? 糖尿病酮症酸中毒
? 大型手术
? 败血症
二甲双胍对于使用过染剂（例如用于放射介入的造影剂）操作的患者禁忌使用。证据
二甲双胍可降低患微血管和大血管并发症的风险。英国糖尿病前瞻性研究的一项子研究探讨了二甲双胍在超重 2 型糖尿病患者的强化治疗中的作用。与其他药物疗法相比，采用二甲双胍治疗后，患者低血糖发作情况更少，体重增加量更少。
患者可能受益
诊断出 2 型糖尿病时，应将二甲双胍作为一线疗法提供给患者。 超重患者特别有可能受益。
二甲双胍可用作一种单一疗法，或者联合磺酰脲类药物一起使用。
剂量
患者应从每天 500 mg 二甲双胍开始。应将剂量逐渐增大到 1 g，每天两次，或者在 2-3 个月的疗程内增加到最大可耐受剂量。磺酰脲类药物
磺酰脲类药物可刺激胰腺释放胰岛素。
益处
磺酰脲类药物可控制血糖并降低长期微血管并发症的发病率。
副作用
磺酰脲类药物造成的体重增加情况不定，可能最多增加 4 kg。可能存在低血糖问题，特别是对下列人群：
? 老年人
? 肝功能或肾功能较差的人
? 饮食不规律的人。
酒精也可能促成低血糖。长效磺酰脲类药物可导致延迟性低血糖，可能使低血糖反应延长。
证据
与安慰剂相比，磺酰脲类药物使 HbA1c 水平平均下降约 1-2%。
磺酰脲类药物可降低长期微血管并发症的发病率。
患者可能受益
血糖控制情况较差时应同时使用磺酰脲类药物和二甲双胍。如果无法耐受二甲双胍或禁用二甲双胍，或者如果患者没有超重，则应考虑将磺酰脲类药物作为一线治疗的选择。
磺酰脲类药物还可以和阿卡波糖、噻唑烷二酮类药物、GLP-1 类似物、DPP-4 抑制剂或胰岛素一起使用。
剂量
所有磺酰脲类药物均应从最低剂量开始，并根据反应逐渐增加剂量。餐后血糖调节剂
餐后血糖调节剂可刺激胰腺快速短期释放胰岛素。这有助于恢复对进餐的正常生理性胰岛素反应。
益处
餐后血糖调节剂可控制血糖并降低 HbA1c 水平。
副作用
餐后血糖调节剂的副作用包括体重增加和低血糖。
对于肾功能和肝功能受损的患者，使用这类药物应慎重。
证据
餐后血糖调节剂可有效控制血糖浓度并将 HbA1c 水平最多降低 2%。
患者可能受益
餐后血糖调节剂对于符合下列情况的患者特别有效：
? 生活方式不规律
? 因服用磺酰脲类药物出现复发性低血糖
? 餐后高血糖。
剂量
瑞格列奈和那格列奈应从最低剂量开始，并根据反应调整剂量。
阿卡波糖
阿卡波糖可降低肠道对碳水化合物的吸收。
益处
与安慰剂相比，阿卡波糖可将 HbA1c 浓度降低约 0.5%。
副作用
阿卡波糖常见副作用包括引发胃肠道副作用（例如胃肠胀气和腹胀）。不得用于下列病症患者：
? 炎症性肠道疾病
? 吸收障碍
? 其它类似的胃肠道疾病。
证据
在降低 HbA1c 浓度方面，阿卡波糖的效果不如二甲双胍或磺酰脲类药物。与安慰剂相比，在 α 葡萄糖苷酶抑制剂存在的情况下，可将 HbA1c 浓度平均降低约 0.5-1%。
患者可能受益
对于无法使用其它口服药物的患者，可考虑将阿卡波糖作为降低血糖的一种备选治疗药物。
剂量
阿卡波糖应该从每天 50 mg 开始，然后增加至每次 50 mg，每天三次。如有必要，可在 6-8 周后将剂量增加至每次 100 mg，每天三次。
噻唑烷二酮类药物
噻唑烷二酮类药物可通过促进脂肪、骨骼和肝脏组织细胞中胰岛素敏感基因的转录来降低这些组织对胰岛素的抵抗。
益处
噻唑烷二酮类药物可控制血糖浓度并将 HbA1c 浓度降低约 1.0%。试验显示，噻唑烷二酮类药物的药效几乎与磺酰脲类药物相等，但是与常规疗法相比，可在更长时间内将 HbA1c 浓度控制在 7% 以下。
副作用
罕见肝毒性报道。应在开始使用药物前监测肝酶，并在开始使用后定期监测。
噻唑烷二酮类药物可引发水肿和贫血。
证据
糖尿病终点转归进展试验 (A Diabetes Outcome Progression Trial, ADOPT) 研究表明，使用此药时患者体重增加量比使用磺酰脲类药物要高。体重增加的原因是外周脂肪沉积而不是中央脂肪沉积。尽管减肥是糖尿病总体治疗的一部分，但是应提醒患者这种作用的存在，让患者可以预见到这种情况。
2007 年针对罗格列酮对心肌梗死的作用进行的一项 meta 分析显示，这种药物将发生心肌梗死的风险提高了 43%。罗格列酮心血管预后评价及糖尿病血糖调节 (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes, RECORD) 研究的研究人员在 2009 年曾表示，虽然罗格列酮会增加心脏衰竭和骨折（主要发生于女性）风险，但是这些研究数据仍然无法确定罗格列酮对心肌梗死有任何影响。16 与标准血糖降低药物相比，罗格列酮并未显示出增加心血管总发病率或死亡率风险的迹象。
来自欧洲药品管理局 (European Medicines Agency) 的建议表明，"通过对噻唑烷二酮类药物、罗格列酮和吡格列酮的益处和风险进行评价，欧洲药品局得出的结论是，对于经许可的适应症，这些药物的益处超过它们的风险。"
噻唑烷二酮类药物禁用于有心脏衰竭病史或骨折风险较高的患者。
患者可能受益
英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 6 建议在下列情况下增加噻唑烷二酮类药物（吡格列酮、罗格列酮）：
? 当血糖控制不当（HbA1c ≥6.5%，或符合个体情况的其它更高水平）且患者面临显著的低血糖风险或低血糖导致的后果（例如，老年人和从事某些工作的人（例如从事高空作业或者操作重型机械的人）或者处于某些社会环境的人（例如独居的人））时，作为二线疗法，或者
?当血糖控制不当（HbA1c ≥7.5%，或符合个体情况的其它更高水平）和不能接受胰岛素治疗或胰岛素治疗不合适时，作为一线二甲双胍和二线磺酰脲治疗的三线疗法
? 对于先前对噻唑烷二酮治疗（吡格列酮、罗格列酮）出现明显血糖降低反应的患者，或者正在进行高剂量胰岛素治疗但血糖控制不当的患者，考虑吡格列酮和胰岛素联合疗法。
剂量
吡格列酮的起始剂量为每次 30 mg，每天一次。罗格列酮的起始剂量为每次 4 mg，每天一次。
药物治疗进展
近几年来，2 型糖尿病的药物治疗方面已取得许多进展。 已上市的新药包括：
? DPP-4 抑制剂
? GLP-1 类似物
? 甘精胰岛素和地特胰岛素
胰高血糖素样肽 1 类似物
GLP-1 类似物通过肠促胰岛素起作用。首次发现肠促胰岛素激素时，人们发现口服葡萄糖对胰岛素释放的刺激作用比用静脉输入等量葡萄糖时产生的刺激作用强。
吞咽食物时回肠会分泌 GLP-1。它具有多个作用部位，可产生下列效果：
? β 细胞：增强葡萄糖依赖性胰岛素分泌
? 胃：帮助减缓胃部排空
? 肝：↓ 胰高血糖素，胰高血糖素可降低肝脏的葡萄糖输出
? α 细胞：↓ 餐后胰高血糖素分泌
? 增加饱腹感并降低食欲。
益处
目前英国市场提供两种 GLP-1 类似物；依泽那肽 (Byetta) 和利拉鲁肽 (Victoza)。它们均可在六个月内将 HbA1c 浓度降低约 1%，还可有效降低体重 -六个月内最多减重 5%。
副作用
剂量依赖性恶心和呕吐是最常报道的短期不良事件。依泽那肽的发生率高于利拉鲁肽，这可能与依泽那肽作用的半衰期较短有关。应在治疗前告知患者，恶心症状通常与停药无关。对于大多数患者，症状会随时间减轻。
一些证据表明，GLP-1 类似物疗法可能则增加胰腺炎风险。对于面临较高患胰腺炎风险的患者（胆结石、酒精依赖、高甘油三酯血症患者），只有当依泽那肽和利拉鲁肽的益处可能超过其潜在风险时才能使用这两种药物。
剂量
每天给予两次依泽那肽，固定剂量皮下注射。第一个月的剂量应为 5 µg，每天两次，一个月后增加至 10 µg。
每天给予一次利拉鲁肽，固定剂量皮下注射。第一周的剂量应为每次 0.6 mg，每天 1 次，一周后增加至每次 1.2 mg。
患者可能受益
NICE 建议对符合下列情况的患者在血糖控制不当（HbA1c ≥7.5%，或符合个体情况的其它更高水平）时增加一种 GLP-1 类似物作为补充一线二甲双胍和二线磺酰脲的三线疗法：
? 对于欧洲后裔（其他种族群体需进行适当调整），体重指数 (BMI) ≥35.0，且具有与高体重有关的心理和生理问题，或者
? BMI <35.0，且胰岛素治疗会出现显著的职业影响或体重下降会对其它显著性肥胖相关疾病有益。
只有当患者出现有益的代谢反应时（HbA1c 浓度至少下降 1.0 个百分点，体重下降至少为初始体重的 3%），NICE 才支持持续采用GLP-1 类似物疗法超过六个月。
如果对 GLP-1 类似物疗法出现阳性反应，可能需要减少其它口服药物的剂量以降低低血糖风险。目前此药不存在长期安全性数据。
二肽基肽酶 4 抑制剂
通过肠促胰岛素系统提高胰腺的胰岛素输出的另一种策略是阻碍 DPP-4 的作用。DPP-4 抑制剂与 DDP-4 酶的活性位点结合，因而使 DDP-4 无法结合并分解 GLP-1。从而提高了 GLP-1 的利用率。
益处
研究表明DPP-4 抑制剂药物西他列汀、维达列汀和沙格列汀可将 HbA1c 浓度降低 0.6-1.1%。这些药物具有葡萄糖依赖性，与其它口服疗法相比，其低血糖风险较低。
副作用
DPP-4 抑制剂通常耐受性很好，重要的是对体重没有影响。
剂量
在联合降糖治疗中，维达列汀、西他列汀和沙格列汀的剂量和批准使用的适应症均不同。欧洲药品审评局 (European Medicines Evaluation Agency) 提供最新指南。
患者可能受益
如果存在下列情况，考虑在血糖控制不当时（HbA1c ≥6.5%，或符合个体情况的其它更高水平）增加一种 DPP-4 抑制剂作为磺酰脲或二甲双胍的二线或三线疗法：
? 患者面临显著的低血糖风险或低血糖带来的后果
? 体重进一步增加会导致或加重与高体重有关的重要问题
? 血糖控制不当（HbA1c ≥7.5% 或符合个体情况的其它更高水平）或不能接受胰岛素治疗效或胰岛素治疗不合适时。
胰岛素
对于血糖控制不良的患者时以及急性疾病发作或手术时，不论是否采用了口服治疗，您均应考虑采取胰岛素治疗。
对于具有明显高血糖症状的患者，不论是否采用了口服治疗，您也应该考虑胰岛素治疗。
益处
频繁按时进行胰岛素注射和自我监测可以让患者根据饮食和锻炼微调血糖浓度。
副作用
需定期注射胰岛素，并且可能引发低血糖。 出于下列原因，患者可能不愿意使用胰岛素：
? 害怕低血糖风险增加
? 害怕自己注射
? 害怕体重增加。
? 餐前给药不方便。
下列因素会增加重度低血糖风险：
? 没有意识到低血糖
? 晚期自主神经病变
? 精神状态变化（例如痴呆）
? 不运动
? 缺乏社会支持。
胰岛素治疗还会造成体重增加。
证据
胰岛素强化治疗可降低 2 型糖尿病患者微血管并发症的发病率。
患者可能受益
需要考虑胰岛素的原因包括：
? 尽管最大程度地采用了口服降糖药治疗，血糖控制仍然较差
? 体重偏低或正常的患者未进行节食时发生体重减轻
? 存在口服降糖药禁忌症，例如肾脏或肝脏衰竭
? 妊娠
? 心肌梗死后
? 明显口渴、多尿，且伴有高血糖。
图 3：胰岛素笔示例
关于胰岛素必须记住的要点
胰岛素用药方案
全科医生应知道胰岛素的计算公式以及怎样调整用药方案。
应根据下列因素为患者选择胰岛素用药方案：
? 注射顺应性或抵抗性
? 低血糖风险
? 生活方式
? 年龄
? 并发症（需要良好控制以降低并发症的发生率，但是如果没有护理者的帮助，失明患者不太可能应付每天四次的注射）。
主要提供四种类型的胰岛素（表 3）。
表 3. 胰岛素类型
联合使用胰岛素和其它药物
2 型糖尿病患者常由口服降糖药发展为使用胰岛素。应在诊断早期开始考虑胰岛素治疗，这样患者不会将其认为是最后的解决办法。
通过一天两次预混胰岛素或一天 1 次长效胰岛素治疗方案，一些 2 型糖尿病患者的血糖可获得满意控制，但是许多患者将需要长期进行强化胰岛素治疗方可使血糖得到良好控制。
对于采用口服疗法并补充以基础或餐前胰岛素为基础的治疗方案的患者，与补充以双相胰岛素为基础的治疗方案的患者相比，前者可实现更好的糖化血红蛋白控制。对于补充基础胰岛素的患者，低血糖发作更少，体重增加量更少。
由对糖尿病有经验且能提供持续支持和建议的医务人员开始胰岛素治疗很重要。近几年来，这一角色已经由经过拓展培训的社区诊所和全科诊所承担，取代了传统二级护理设置。
预混胰岛素治疗方案
预混胰岛素治疗方案旨在通过更少的注射为全天提供更好的血糖控制。这种方案提供各种比例的速效和中效胰岛素。英国患者通常以 30% 的速效胰岛素和 70% 的中效胰岛素开始。
当您将患者由二甲双胍和其他口服药物联合治疗转为预混胰岛素治疗时，您应该继续使用二甲双胍。对于一些患者，还可能要继续采用磺酰脲治疗。
INITIATE 治疗目标研究为患者开始使用预混胰岛素治疗制定了简单实用的指南。
初始剂量指南建议，未使用过胰岛素治疗的患者应在早餐时注射 6 U 预混胰岛素，并在晚餐时注射 6 U。每周应根据前三天自我监测的血糖水平调整胰岛素剂量。INITIATE 算法如表 4 所示。
每天一次长效胰岛素治疗
胰岛素类似物
甘精胰岛素 (Lantus) 和地特胰岛素 (Levemir)
它们是长效人胰岛素类似物。可每天给药一次，但是通常需要每天两次。它们可维持血液中胰岛素的基础浓度。
将二甲双胍和磺酰脲联合治疗转变为胰岛素治疗时，应在使用长效胰岛素时继续使用这两种药物。使用其它类型的口服降糖药的患者可以中断口服药物治疗。
如果每天一次胰岛素达到的控制效果不足，患者可转为每天两次预混胰岛素或使用其它速效胰岛素。
每天一次长效胰岛素治疗方案对于符合下列情况的患者特别适用：
? 患者需要护理人员帮助他们进行胰岛素注射
? 由于反复出现有症状的低血糖发作使生活方式受到很大限制
? 他们另外需要每天两次胰岛素注射联合口服降糖药治疗。
4T20 和 INITIATE的研究人员已发布了 2 型糖尿病患者口服治疗并补充双相、餐前或基础胰岛素的算法。
INITIATE 建议，未使用过胰岛素治疗的患者应在睡前注射 12 U 长效胰岛素。 每周应根据前三天自我监测的血糖水平调整胰岛素剂量。长效胰岛素的算法如表 5 所示。
增加的每日剂量不得超过 10 U 或当前胰岛素剂量的 10%。
我应该何时转诊患者？
下列患者应转诊给专科医生护理：
具有治疗问题的患者：
? 尽管采用最大剂量的药物，高血糖仍得不到控制
? 高血压未控制
? 持续性蛋白尿
? 肌酐水平 >150 µmol/l
? 视网膜病变或视觉受损
? 疼痛性神经病变、单发性神经病变或肌萎缩
? 足病风险（足部溃疡患者应尽快转诊）
? 对与无法获取初级护理服务的 2 型糖尿病患者采用胰岛素治疗时。 （如果存在良好初级护理服务，则可以在初级护理中开始胰岛素治疗）
? 存在与诊断有关的心理问题的患者（例如，抑郁）
? 患 2 型糖尿病的女性希望怀孕。
具有下列问题的患者应作为急症转诊：
? 持久的呕吐或酮症酸中毒
? 血糖浓度 >25 mmol/l，并存在酮尿。
预后如何？
微血管和大血管并发症的发生率较高，预期寿命缩短。
积极控制血糖、血压和血脂可降低与糖尿病有关的长期发病率和死亡率。
1. 怀特先生是一名 55 岁的高血压患者。他没有表现出任何糖尿病症状，但是血液检查得出的两个血糖结果均超过 12 mmol/l。他的体重指数 (BMI) 为 24.5，他的血液基础化验显示他的 HbA 1c 浓度为 9.4%。您应该推荐下列哪一种治疗策略？
a 开始二甲双胍治疗并改变生活方式
b 开始格列吡嗪治疗并改变生活方式
c 改变生活方式
a. 开始二甲双胍治疗并改变生活方式
二甲双胍治疗联合改变生活方式是正确的第一步。
b. 开始格列吡嗪治疗并改变生活方式
二甲双胍治疗联合尝试改变生活方式是正确的第一步。如果怀特先生的血糖浓度在该阶段未得到足够控制，补充磺酰脲治疗会是合适的方法。
c. 改变生活方式
对于 2 型糖尿病的治疗，改变生活方式是正确的第一步，但应联合二甲双胍治疗。
2. 四个月后怀特先生重返您的诊所。他已经为改善生活方式作出了巨大努力。他成功减肥，现在 BMI 为 22.7。他的空腹血糖数值介于 6 mmol/l 和 12 mmol/l 之间，他最近的 HbA 1c 浓度也变为 7.7%。他正在采用每天两次 500 mg 二甲双胍治疗，无副作用。下一步合理的治疗是什么？
a 将二甲双胍剂量增至 1 g 每天两次
b 继续加大生活方式的改变力度
c 开始格列吡嗪治疗
a. 将二甲双胍剂量增至 1 g 每天两次
二甲双胍、改变生活方式和改变饮食未能充分控制怀特先生的糖尿病（他的 HbA1c 浓度大于 7%），因此增加二甲双胍剂量成为下一个治疗步骤。推荐对所有 2 型糖尿病患者采用最高耐受剂量的二甲双胍作为一线药物治疗，除非存在明确的禁忌症。
b. 继续加大生活方式的改变力度
尝试改变生活方式和饮食四个月后，怀特先生的糖尿病未得到充分控制。推荐对所有 2 型糖尿病患者采用最高耐受剂量的二甲双胍作为一线药物治疗，除非存在明确的禁忌症。
c. 开始格列吡嗪治疗
推荐对所有 2 型糖尿病患者采用最高耐受剂量的二甲双胍作为一线药物治疗，除非存在明确的禁忌症。开始使用第二种口服降糖药之前，应将他的二甲双胍剂量增至 1 g 每天两次。
3. 您检查怀特先生的血压，注意到他的血压为 144/82 mm Hg。他最近三次的读数 >150/90 mm Hg。分别进行的两次微蛋白尿筛查呈阴性，且未给他开抗高血压药物。接下来您应该做什么？
a 三个月后复诊
b 给予血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂治疗
c 开始苄氟噻嗪治疗
a. 三个月后复诊
已知怀特先生患有高血压，过去他的血压持续上升。
据英国高血压协会 (British Hypertension Society) 所述，糖尿病患者的最佳血压应 <130/80 mm Hg。您应该给怀特先生开抗高血压药物。
b. 给予血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制剂治疗
怀特先生的血压一直在升高。ACE 抑制剂是一种适用于糖尿病患者的合理的一线疗法，因为这类药物既可以保护肾功能又能降低血压。
c. 开始苄氟噻嗪治疗
怀特先生的血压一直在升高。ACE 抑制剂是一种适用于糖尿病患者的合理的一线疗法，因为这类药物既可以保护肾功能又能降低血压。
4. 两年后，怀特先生再次前来就诊。他目前的用药方案为：
o 二甲双胍 500 mg，每天 3 次
o 格列齐特 120 mg，每天 1 次
o 雷米普利 10 mg，每天 1 次。
他的生活方式依然合理。 检查显示：
o 空腹血糖为 18.7 mmol/l
o HbA1c 为 12.4%
o 尿分析显示为 4+ 葡萄糖（酮尿为阴性）。
您应该给他什么建议？
a 开始使用噻唑烷二酮
b 增加二甲双胍和格列齐特的剂量
c 建议胰岛素治疗
a. 开始使用噻唑烷二酮
怀特先生的糖尿病控制情况明显恶化。使用噻唑烷二酮不太可能将他的 HbA1c 浓度降至小于 7.0% 的目标浓度。应考虑尽快在初级或二级护理中对其进行胰岛素治疗。
b. 增加二甲双胍和格列齐特的剂量
增加他的二甲双胍和/或格列奇特剂量不会使他的 HbA1c 浓度降至小于 7.0% 的目标水平。应考虑尽快在初级或二级护理中对其进行胰岛素治疗。
c. 建议胰岛素治疗
怀特先生的糖尿病控制情况明显恶化。只有胰岛素治疗才可使他的HbA1c 浓度达到小于 7.0% 的目标。
5. 三个月后，怀特先生因为感觉他的胰岛素剂量不合适前来就诊。他的空腹血糖通常为 8-10 mmol/l ，晚餐前血糖为 5-8 mmol/l。
他的药物治疗方案为：
o 二甲双胍 500 mg，每天三次
o 诺和锐30，早餐时 20 U，晚餐时 20 U。
您应该做何建议？
a 将他的早餐前和晚餐前诺和锐剂量各增加 2 U
b 将他的早餐前诺和锐剂量增加 2 U，晚餐前诺和锐剂量减少 6 U
c 将他的晚餐前诺和锐剂量增加 4 U，早餐前诺和锐保持 20 U 不变
a. 将他的早餐前和晚餐前诺和锐剂量各增加 2 U
INITIATE 研究制定的逐步增加剂量流程建议，每周应根据前三天自我监测的血糖水平调整胰岛素剂量。因为早晨血糖为 8-10 mmol/l，所以晚餐前的诺和锐剂量应增加 4 U。一周后，可对晚餐前和早餐前的胰岛素需求进行进一步评估。
b. 将他的早餐前诺和锐剂量增加 2 U，晚餐前诺和锐剂量减少 6 U
INITIATE 研究制定的逐步增加剂量流程建议，每周应根据前三天自我监测的血糖水平调整胰岛素剂量。因为早晨血糖为 8-10 mmol/l，所以晚餐前的诺和锐剂量应增加 4 U。一周后，可对晚餐前和早餐前的胰岛素需求进行进一步评估。
c. 将他的晚餐前诺和锐剂量增加 4 U，早餐前诺和锐保持 20 U 不变
将晚餐前诺和锐剂量增加 4 U 与 INITIATE 研究的建议相符，并且应改善自我监测的空腹血糖水平。
6. 六个月后，怀特先生因其血糖控制的一致性较差前来就诊。他的空腹血糖通常为 4-7 mmol/l。到上午 11 点，血糖测量值介于 11 mmol/l 和 15 mmol/l，到下午三点左右降至 3-5 mmol/l，引发轻度低血糖症状。
他的药物治疗方案为：
o 二甲双胍 500 mg，每天三次
o 诺和锐30，早餐时 20 U，晚餐时 30 U。
您应该做何建议？
a 将早餐前诺和锐增加至 28 U
b 上午 10 点额外注射 6 U 的诺和锐
c 将早餐前诺和锐30 改为 Humalog Mix 50
a. 将早餐前诺和锐增加至 28 U
增加早餐前诺和锐30 的剂量将增加速效和中效胰岛素的注射剂量。虽然这将在上午 10 点使血糖下降，但是下午 3 点左右的低血糖风险将增加。
b. 上午 10 点额外注射 6 U 的诺和锐
这并非合适的胰岛素治疗策略，不推荐。注射额外单位的预混胰岛素将导致追加短效和中效胰岛素剂量。短效成分会在上午 10 点左右降低怀特先生的血糖，且在下午 3 点左右加重低血糖风险。
c. 将早餐前诺和锐30 改为 Humalog Mix 50
将诺和锐30 改为 Humalog Mix 50 会增加速效胰岛素而不是长效胰岛素的比例。这将预防上午 10 点左右血糖偏高，并降低下午 3 点左右的低血糖风险。
7. 一名 50 岁的男性具有 4 年 2 型糖尿病病史。他坚持控制饮食，他的 BMI 为 33.4。他服用二甲双胍，每次 850 mg，每天 2 次，但是他的血糖浓度仍在 10 mmol/l 至 12 mmol/l 的范围内。他是一名警察，轮班方式不固定，就餐时间也不规律。您应该建议向他的治疗方案增加哪种药物？
a 格列齐特
b 阿卡波糖
c 维达列汀
a. 格列齐特
格列奇特可有效控制血糖。它直接作用于胰腺，刺激胰岛素分泌，但是与体重显著增加和低血糖风险有关。维达列汀具有葡萄糖依赖性作用，对这名就餐时间不规律的男性造成的低血糖风险较低。维达列汀对体重无影响，该患者的 BMI 已处于肥胖范围内。
b. 阿卡波糖
与其它药物相比，阿卡波糖降血糖的效果较差。其常常引发胃肠道副作用。对于无法使用其它口服药物的患者，可考虑将阿卡波糖作为一种替代降糖疗法。
c. 维达列汀
维达列汀具有葡萄糖依赖性作用，与格列齐特相比，对这名就餐时间不规律的男性造成的低血糖风险较低。维达列汀对体重无影响，该患者的 BMI 已处于肥胖范围内。瑞格列奈可替代维达列汀。它直接作用于胰腺，刺激胰岛素的短期快速释放。这有助于恢复进餐时的正常生理性胰岛素反应，但是与维达列汀比，它可能导致体重增加。
8. 下列哪一项是英国糖尿病协会 (Diabetes UK) 和英国高血压协会 (British Hypertension Society) 推荐的的风险目标？
a 总胆固醇 <5.0 mmol/l
b 低密度脂蛋白胆固醇 <2.0 mmol/l
c 高密度脂蛋白胆固醇 >0.9 mmol/l
a. 总胆固醇 <5.0 mmol/l
最佳胆固醇降低应使总胆固醇下降 25%或使总胆固醇 <4.0 mmol/l，取其中胆固醇下降量较大者。
b. 低密度脂蛋白胆固醇 <2.0 mmol/l
最佳胆固醇降低应使低密度脂蛋白胆固醇下降 30%或使低密度脂蛋白胆固醇 <2.0 mmol/l，取其中低密度脂蛋白胆固醇下降量较大者。
c. 高密度脂蛋白胆固醇 >0.9 mmol/l
高密度脂蛋白胆固醇的最佳浓度应 >1.1 mmol/l
9. 约翰逊夫人 64 岁，两年前被诊断出 2 型糖尿病。她患有心肌梗死，三年前诊断出心脏衰竭。虽然她感觉良好，但最近几个月，她的血糖一直在升高 — 最近的 HbA1c 浓度为 8.5%，BMI 为 35.6。
目前的用药方案为二甲双胍每次 1000 mg，每天 2 次，格列齐特每次 160 mg，每天 2 次，辛伐他汀每次 40 mg，每天 1 次，阿司匹林每次 75 mg，每天 1 次。下列哪种疗法最合适？
a 联用罗格列酮
b 联用 GLP-1 疗法
c 转诊给营养师获取减肥建议。
a. 联用罗格列酮
罗格列酮禁用于有心脏衰竭病史的患者。
b. 联用 GLP-1 疗法
依泽那肽有利于改善血糖水平及降低体重。虽然 GLP-1 类似物疗法的长期数据有限，但像约翰逊夫人这样的肥胖患者特别可能通过这种疗法获益，前提是他们愿意接受自我注射疗法。
c. 转诊给营养师获取减肥建议。
减肥对约翰逊夫人很重要，但是她不可能仅通过减肥就能改善血糖控制。这种方法应联合药物治疗来实现HbA1c 浓度低于 7% 的目标。
10. 一个月后约翰逊夫人前来复诊。她的血糖得到改善，早晨读数介于 6-9 mmol/l。她主诉恶心，每天至少呕吐一次。这些症状似乎一直没有得到改善，她不愿意继续治疗。四周内她的体重下降了 3 kg。您应该怎样继续治疗？
a 继续服用依泽那肽每次 5 µg，每天 2 次
b 将依泽那肽剂量增加至每次 10 µg，每天两次
c 停用依泽那肽，开始使用一种 DDP-4 抑制剂
a. 继续服用依泽那肽每次 5 µg，每天 2 次
约翰逊夫人出现明显的恶心，这最有可能是依泽那肽的副作用。虽然这些症状通常在开始治疗后一周或两周内会消退，但是她的情况没有改善，她一直有规律的呕吐。考虑其它疗法可能比较合理，例如 DPP-4 抑制剂。利拉鲁肽可考虑作为 GLP-1 的替代疗法，因为这种疗法的恶心和呕吐副作用的发生率较低。
b. 将依泽那肽剂量增加至每次 10 µg，每天两次
因为约翰逊夫人服用每次 5 µg 剂量的依泽那肽治疗时已经出现明显的恶心和呕吐，如果将剂量增加至每次 10 µg，这些症状可能加重。考虑其它疗法可能比较合理，例如 DPP-4 抑制剂。利拉鲁肽可考虑作为 GLP-1 的替代疗法，因为这种疗法的恶心和呕吐副作用的发生率较低。
c. 停用依泽那肽，开始使用一种 DDP-4 抑制剂
约翰逊夫人出现明显的恶心和呕吐，这最有可能是依泽那肽的副作用。 虽然这些症状通常在开始治疗后一周或两周内会消退，但是她仍然经常呕吐。磺酰脲和噻唑烷二酮疗法均会伴有进一步的体重增加，对于这名肥胖女性，DPP-4 抑制剂会是一种合适的选择。利拉鲁肽可考虑作为 GLP-1 的替代疗法，因为这种疗法的恶心和呕吐副作用的发生率较低。
