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关键词:顽固性咳嗽;王玉英;临床经验;中医药疗法
中图分类号:249;256.11 文献标识码: 1000-1719(2008)06-0818-02未收录医院中医综合科王玉英
收稿日期:2008-01-31
作者简介:刘恩钊(1981-),男,北京人,硕士研究生,研究方向:中药治疗疑难病的临床用药规律与药理研究
北京中医药大学方药系王玉英教授系全国首批中医研究生,师从刘渡舟、马雨人等中医名家,从事中医临床、教学工作40载,学验俱丰,师古不泥古,经方时方,择善而从，临床擅治内科疑难杂症,特别对于治疗顽固性咳嗽有较深入的研究,疗效显著。王师认为,顽固性咳嗽日久不愈,临床多见于外感咳嗽治疗不当，延误治疗或内伤咳嗽又复感外邪，失治后导致邪留脏腑,不得外越,使肺的宣发、肃降功能失调所致；治疗顽固性咳嗽要从病因入手,以恢复肺的生理功能为目的进行治疗。现介绍如下：
1 抓病因重宣肺给邪气以出路
顽固性咳嗽的治疗,宣肺驱邪外出为第一要务。因为顽固性咳嗽病人,往往始于外感或复感之后,风、热、寒等邪气或先从口鼻而入,或先起自太阳,进而影响到肺的正常生理功能,使肺失宣降,导致咳嗽的发生。临床往往一见咳嗽,大多认为属支气管炎,而不少中医亦相应认为支气管炎属肺热，治疗上或滥用抗生素,或一味用药性寒凉的清肺止咳化痰之品,使邪气不能透达外出,肺气失于宣发,肺之开合宣肃功能失调,而致久咳不愈。治疗误区多为清降有余,而宣发不足。《景岳全书》云:“外感之咳,阳邪也,阳邪自外而入,故治宜辛温,邪得温而自散也[1]“。王师好用生麻黄驱邪外达,宣发肺气。她常说:肺气不宣则不能降,致肺气上逆,遂咳嗽不愈。又说:“病根不除,咳嗽焉有愈期。而久陷之邪,又非一般发汗透表药能驱，而麻黄却可建奇功,无论寒热,均可恰当配伍使用。麻黄性温味辛,辛能开其闭,温可散其邪,最能拔除深陷之邪,为宣发肺气之要药。《本草正义>云:麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,虽曰解表,实为开肺,虽曰散寒,实为泄邪,风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通[2]。故王师对于外感后久咳不愈,无论有无表证,均首选麻黄为用。久咳不愈患者,临床上单纯的仅见某一证候较少见,往往外有肺气不宣,内有痰浊蕴肺,痰郁日久又易化热,故多寒热证兼见,虚实证夹杂。王师在临床用药中,往往寒温药并行,宣降药互用,补泻兼施,根据患者的体征辨证用药。如对遇冷则咳重、喉痒、痰白，风寒咳嗽为主之证者,用麻杏二陈汤加少许炒黄芩或鱼腥草等；若对素有寒饮患者,痰多而稀,或有泡沫,晨起痰又黏稠或带黄痰,苔白水滑,或兼见喘促者,则仿张仲景小青龙汤之意,用上方再加干姜、桂枝温化寒饮；若口干或渴，痰白黏或黄,咽干或痛,舌质多不甚红，舌面舌尖起红刺,属风热或风温咳嗽为主之证者,用淮阴之桑菊饮加柴胡、炒黄芩、炙麻黄、浙贝母等；若见痰黄稠且难咳出,舌质红干,苔黄厚而燥者者,可用麻杏石甘汤加瓜蒌、竹茹、枳实、桔梗、芦根、浙贝母、鱼腥草等；若患者见痰黏,或白或黄,不易咳出,舌可见淡红或红,苔见白腻或黄腻,属痰热内蕴者,可用三拗汤配合柴芩温胆汤使用；对于痰湿咳嗽,多见痰色白清稀量多,痰易咳出,胃纳不佳,大便可见溏薄,不口渴或口渴不欲饮,舌淡胖，苔白水滑或白腻,可用五积散加减；对于痰涎壅盛者,必用三子养亲汤开路,配合三拗汤使痰开涎化；对于风邪偏重,喉痒较重者,可用三拗汤合升降散配柴胡使用。总之,王师治疗顽固性咳嗽的特点是宣降并重,且尤其重视宣发肺气。以上各方均主用麻黄开宣肺气以驱邪外出,配伍灵活,效若浮鼓，可谓善用麻黄之大家也。需要注意的是,麻黄作用峻猛,药效显著快速,一般服药1~2剂即可见效，成人生麻黄常用量为3~9g,小儿常用量1~3g，炙麻黄成人常用量为5~12,小儿酌减，具体临床中应根据患者的年龄大小，体质强弱，病情轻重缓急,酌情用量。心肾阳虚者(心肺功能衰竭者)禁用，阴虚肺燥咳嗽或兼见咳血者(肺结核咳嗽者)等禁用，素患高血压患者应用麻黄时,用量应小,一般不超过5g，服药时间应短,不宜久服。不能用麻黄者,可用苏叶代替,但用量应大,一般常用12~15"g。
2调气血恢复肺之生理功能
肺主一身之气,且气血相互为用,在肺病的病理中,气血失调也是主要病机之一，调理气血在顽固性咳嗽的治疗中也起到了重要的作用。气实咳嗽多见胸闷，上气，咳嗽声高有力,大便秘,腹胀满等,王师多用枳实、厚朴等宽胸下气除满；气虚咳嗽则多见咳嗽无力，气短,汗出,多用黄芪、党参、山药培补肺气,并用白芍、五味子收敛耗散之肺气。
治肺必理血,也是王师治疗顽固性咳嗽的特色之一。由于气为血之帅,所以无论气滞还是气虚,均会导致血瘀的发生,且久病成瘀。唐容川在其所著《血证论》咳嗽篇中说:“盖人身气道,不可有塞滞,内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,是以壅而为咳,,须知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,则痰水自消[3]”。王师常用以上方剂配合活血药使用,多配伍当归、赤芍、丹皮等活血药，对于恢复肺的正常生理功能起着极为重要的作用。、气血调和,肺之生理功能便可顺利恢复。
3 固正气预防顽咳反复发作
“正气存内，邪不可干” [4]，若要有效的预防咳嗽反复发作,不但要在咳嗽缓解期培养正气,而且在虚证与咳同时存在的时候,也要注意应用补法。常见的因虚致久咳不愈的原因,是肾虚咳嗽和脾虚咳嗽。肾虚咳嗽多见中老年人,以老慢支居多,发作期主要症状有反复咳嗽、痰多、泡沫状、味咸、喉中哮鸣音、耳鸣、眼花、腰膝足跟酸软,王师多用苏子降气汤加减收效甚佳。缓解期根据肾阴阳亏损的不同以左归、右归、六味、八味收功。脾虚咳嗽多见咳嗽痰多色白、大便溏、腹泻、食少纳差、舌胖大、或见齿痕舌,苔薄或白或腻,发作期王师多选五积散加减,以期迅速缓解症状,缓解期主要用香砂六君丸等健脾益气药收功。
王师认为,在治疗顽固性咳嗽当中,宣降肺气、调和气血!固护正气三者相辅相成,临证中以此三法作为治疗顽固性咳嗽的指导思想,近期及远期疗效甚佳,现举一病案以示其法。
4 病案举例
刘某,男,54岁,2006年4月18日就诊。主诉:咳嗽9个月加重1周，病人9个月前曾受凉感冒,发热39度,后经西医静点抗生素治疗,热退,但遗留咳嗽不愈，又自服川贝枇杷露,未见明显好转,近日又感受寒凉,咳嗽加剧，刻下喉痒,白天咳甚,夜间好转,有痰,晨起痰黄,其它时间痰色白黏,双下肢怕冷,后背易出汗，发紧,心悸,入睡难,多梦,易发怒"有鼻炎史,高血脂史,耳鸣史，大便偏稀,舌质胖大淡有齿痕,舌根白腻,脉沉濡。证属风寒内伏,久郁化热,肺失宣降,素体阳气不足。发作期当发散风寒，宣肺清热化瘀,兼顾扶助脾肺之气，方用三拗汤合温胆汤、玉屏风散加减。
处方:生麻黄5,杏仁(打碎后下)12,甘草6,法半夏15,陈皮12,茯苓20,竹茹10,枳实12,生黄芪10,防风10,炒白术15,桑白皮15,炒黄芩12,苏叶梗(后下)12,赤芍12,当归20。5剂。
4月15日复诊:咳嗽明显好转,有少量白黏痰,下肢及背冷减,仍眠差,汗多,纳可,舌胖淡有齿痕,舌根腻渐消,脉缓。上方将生麻黄改为炙麻黄,生黄芪改为15,加厚朴10,7剂。4月22日复诊,咳嗽痊愈,痰少,基本不怕冷,大便可,纳可,仍眠差多梦,易疲劳,舌胖大有齿痕,苔薄白,脉缓。治宜调和气血,兼清余邪。方用五积散合金水六君煎加减。处方:炙麻黄3,桂枝10,白芷6,桔梗10,法夏15,陈皮10,茯苓20,生草6,厚朴10,苍白术10,熟地15,当归15,赤芍15,白芍15,川芎10,山药20。7剂。后以香砂六君丸合六味地黄丸善后。随访10个月咳嗽未见复发。
参考文献
[1] 张介宾.中华医书集成(第二十八册)#景岳全书[].北京:中
医古籍出版社,1999:237.
[2] 张山雷.本草正义[].福建:福建科学技术出版社,2006:129.
[3] 唐宗海.中华医书集成#血证论(第十二册)[].北京:中医古
籍出版社,1999:52.
[4] 王冰.中华医书集成(第一册)#素问[].北京:中医古籍出版
社,1999:114
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