爱华网目的：观察桂枝芍药知母汤合蠲痹汤化裁治疗类风湿关节炎的临床疗效。方法：将61例患者随机分为对照组30例给予甲氨蝶呤片，治疗组31例给予桂枝芍药知母汤合蠲痹汤化裁配合甲氨蝶呤片。结果：治疗组与对照组在疾病疗效比较和中医证侯疗效比较上，均有显著性差异(P<0．05)。结论：桂枝芍药知母汤配合蠲痹汤化裁能够缓解类风湿关节炎临床症状，减轻患者痛苦，与对照组单用甲氨蝶呤比较有统计学差异，疗效可靠。
关键词：类风湿关节炎；中西医结合疗法；桂枝芍药知母汤；蠲痹汤
类风湿关节炎(R A)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性、全身性、自身免疫性疾病。其主要临床表现：对称性关节肿痛、晨僵、甚至畸形导致功能障碍，其病程迁延，反复发作致残率高，属中医“痹证”范畴。目前西药尚无特效方法。笔者采用桂枝芍药知母汤合蠲痹汤化裁配合甲氨蝶呤片治疗此病，与单纯口服甲氨蝶呤片治疗作以对比，观察结果如下。
临床资料本组61例随机分为2组，治疗组31例，男10例，女21例，年龄最大68岁，最小14岁，病程最短6个月，最长40年；对照组30例，男6例，女24例，年龄最大65岁，最小13岁，病程最短6个月，最长42年。比较两组患者性别、年龄、病程均无统计学差异，具有可比性(P>0．05)。纳入标准：观察本院2012——2014年风湿科门诊类风湿关节炎患者61例，纳入病例均符合1987年美国风湿病协会类风湿关节炎修订标准，中医诊断参照《中华人民共和国中医药行业标准。中医病证诊断疗效标准》。
治疗方法治疗组给予桂枝芍药知母汤和蠲痹汤化裁(白芍20g，木瓜、鹿衔草、伸筋草、白术各15g，桂枝、秦艽、海风藤各12g，川乌、防风、当归、川牛膝、乳香、山慈菇各10g，甘草6g，麻黄4g等)。每天1剂，水煎400m L，早晚各200m L分服，配合口服甲氨蝶呤片7．5m g／次，每周1次；对照组：甲氨蝶呤片7．5m g／次，每周1次。疗程均为14周。
观察指标①疗效指标：主要相关症状(关节疼痛、关节肿胀、关节屈伸不利、晨僵(等症状表现)；②免疫系列指标：E SR、R F。疗效标准疾病疗效判定标准显效：晨僵，受累关节肿胀明显好转或消失、E SR、R F滴度降低或E SR、R F恢复正常，但关节肿胀尚未消失。有效：经治疗后受累关节肿胀疼痛有好转。无效：主要症状、体征整体改善不明显，E SR、R F无明显改善。统计学处理计数资料采用组问t检验，数值以(±)表示，非参数资料采用秩和检验，以上统计均用spssl3．0软件进行处理。
治疗结果两组疾病疗效比较见表1
治疗过程当中治疗组出现1例患者出现恶心呕吐症状，对照组出现2例患者出现恶心呕吐症状，经调整用药时问改为早晚饭后服药后上述症状消失，其余患者未出现明显不良反应。
讨论 R A是一种关节滑膜及系统性血管炎为特征的全身性自身免疫性疾病，致残率很高，发病3个月内可出现关节滑膜或软骨的破坏。未经正确治疗，可反复迁延，最终导致关节畸形或功能丧失。目前尚无根治办法。西医治疗目前主要以非甾体抗炎药，D M A R D 3等药物治疗为主。M T X加SSZ早期联合应用被认为是有效的治疗方案。
R A属中医学“痹证”范畴，《素问·痹论》认为“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。桂枝芍药知母汤是张仲景为风湿历节病而设，其记载“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。风湿流注于筋脉关节，气血运行不畅，故诸肢节疼痛肿大。肢节疼痛为邪气客于骨节表里之间，邪气痹阻，不通则痛。痹证多为寒热错杂，故当温清并用。桂枝芍药知母汤和蠲痹汤化裁具祛风散寒除湿、温阳行痹、活血和营、柔筋定痛之功效。治疗上主要以宣痹通络止痛为主，本方用制川乌替代原方附子，意在加强祛风温经止痛作用。桂枝通络疏邪。山慈菇可清经络之热，具镇痛作用。白芍、甘草化湿缓急止痛。蠲痹汤中防风祛风散寒，当归和营活血，羌活散寒通络，白芍通脉络之痹，片姜黄通痹，甘草和药性，姜枣和营卫，而加木瓜、乳香、伸筋草等更能加强舒经活络、通血和营止痛之功。
现代药理研究证实，桂枝汤类方治疗R A等风湿免疫疾病可抗炎镇痛，抑制促炎症细胞因子，有类激素样活性，甚至有一定的阻止关节破坏，延缓病情进展的作用。其中白芍提取物白芍总甙有抗炎作用，用于佐剂性关节炎大鼠，可明显降低关节肿胀度，使用后其纤维素渗出，炎症细胞的浸润及滑膜的增生均明显低于对照组。它不仅可改善临床症状和体征，而且还可降低E SR与R F滴度。它对机体的细胞免疫、体液免疫及巨噬细胞功能均有调节作用。此外，白芍还有镇痛、解痉护肝作用。用白芍总甙治疗病毒性肝炎，疗效较好，且可明显改善患者的一般情况，如食欲、乏力等。因此可有效地减轻M T X及SSZ的副作用。桂枝、甘草有抗炎作用，麻黄含有麻黄碱，具有很好的抗炎镇痛作用，川乌含有多种生物碱，有明显的抗炎、镇痛、麻醉作用，能够治疗多种疼痛。川乌可抗炎和消除关节肿胀，改善滑膜组织病理学变化。张琦等还发现口本方能明显抑制R A转基因小鼠T淋巴细胞增殖作用。
本实验研究中选取了类风湿关节炎中具有特异性的两个指标类风湿因子(R F)以及红细胞沉降率(E SR)作为测定指标，治疗前治疗组与对照组R F及E SR指标无明显差异，治疗后R F及E SR均有明显下降，且治疗组与对照组治疗后有明显差异(P<0．05)。
根据相关临床症状及实验室指标结合观察：治疗组有效率为87．10%，对照组有效率为73．33%两组有明显统计学差异(P<0．05)。因此，在缓解患者关节疼痛、晨僵，延缓关节变形方面，桂枝芍药知母汤与蠲痹汤合方有着明显效果。桂枝芍药知母汤和蠲痹汤化裁主要从温通宣痹，活络止痛方面组方，既结合了桂枝芍药汤的疏肝、活络、止痛之效，又取蠲痹汤之宣通除痹之功，体现了中医辨证论治的临床思维。但笔者建议在临床使用过程当中仍应结合R A患者的中医证型随证加减。
