爱华网本文为BMJ杂志近期发表的NICE房颤诊疗指南，文中每条新指南内容后有其证据效力，格式如下：
内容+（指南内容来源）+[若为新指南内容，此栏为其证据效力]
新指南内容证据效力代号如下：
1.RCT代表依据RCT所得试验证据；O代表依据观察性研究所得试验证据；证据效力分级，0极低效力、1低效力、2中等效力、3高效力，如RCT03表示依据RCT所得的极低效力至高效力试验证据。
2.Ⅰa代表有关潜在严重局限性及局部可行性的经济学证据，Ⅰb表示潜在严重局限性及直接局部可行性的经济学证据；Ⅱ代表有关局限性分析和直接可行性原始经济学分析；GDG代表指南开发团队（GDG）专家观点及意见。
例：[依据RCT所得的极低效力至高效力试验证据，有关局限性分析和直接局部可行性的经济学证据，有关局限性分析和直接可行性原始经济学分析，以及GDG意见]简写[RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]。
一、疾病诊断与评估
1.对于任何有呼吸暂停、呼吸困难、心悸、晕厥、眩晕、胸闷、卒中或短暂型缺血性发作的患者，临床医生应进行触诊评估患者脉搏情况，判断是否存在不规则脉；（2006年指南，代号A）
2.对于任何存在不规则脉疑似房颤患者，无论患者是否存在明显症状，都应行心电图（ECG）检查；（A）
3.对于疑似阵发性房颤患者且标准ECG无法明确诊断时，根据情况分别进行：
⑴对于无症状发作或症状发作24小时以内的患者，行24小时动态心电图监测，
⑵对于症状发作超过24小时的患者，给予患者ECG事件记录（event recorder ECG）仪进行监测。（A）
二、规划个体化治疗方案
为患者规划适宜的个体化治疗方案，保证此类方案记录在册并顺利实施。（指南新内容，代号B） [RCT02，GDG]
具体来看，房颤患者个体化治疗方案应包括以下内容：
1.普及患者卒中认知，及预防卒中措施；
2.心率控制；
3.评估症状，判断是否进行心律控制治疗；
4.确保患者需要治疗咨询时的人选；
5.如需要的话，心理支持；
6.最新全面的患者教育及信息普及包括——房颤病因、影响及相关并发症，心律及心率控制，采用抗凝治疗，抗凝治疗实用建议，社会支持。
三、转诊
如无法控制患者房颤症状，需要专业治疗，无论患者处于的疾病进程都应及时转诊治疗。及时转诊治疗的标准为，在末次治疗失败后不超过4周，或心复律治疗后复发房颤事件内的4周；（B）[RCT03，Ⅰa，GDG]
四、评估卒中及出血事件风险
任何房颤患者都需要评估卒中及出血事件风险，具体如下：
1.对于符合下列条件的患者，使用CHA2DS2-VASc评分系统评估卒中风险。（B）[O03，Ⅰa，GDG]
⑴症状性或无症状性阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤。
⑵房扑患者。
⑶心复律至窦性心律后，存在房颤复发持续性风险率。
2.对于正在使用及以及开始使用抗凝治疗的房颤患者，使用HAS-BLED评分系统评估出血事件风险。需要注意以下可能发生变化的危险性因素。（B）[O03，GDG]
⑴高血压未得到理想控制。
⑵INR比值控制效果不佳。
⑶存在并用药物，如并行使用阿司匹林或非甾体类抗炎药物。
⑷损伤性酒精摄入量
3.权衡抗凝治疗收益风险情况，注意以下方面。（B）[GDG]
⑴多数房颤患者抗凝治疗利大于弊
⑵对于出血事件风险率升高的患者，通常来说抗凝也是利大于弊，但是必须密切监测患者出血事件风险率情况。
4.不要仅仅因为患者易出血跌倒事件，就停用或不适用抗凝治疗。（B）[GDG]
五、预防房颤可用药物
此次新指南强调，应当谨慎判断卒中低风险的患者，因为这部分患者无须适用抗凝治疗，如果分层有误会造成治疗缺失。对于剩下的患者都应考虑或给予抗凝治疗。抗凝药物包括非维生素K口服拮抗剂，及维生素K拮抗剂。注意事项如下：
1.若房颤患者年龄低于65岁，且除性别因素外无其他风险因素，勿使用卒中预防性治疗。CHA2DS2-VASc评分系统下标准为男性评分0，女性1。（B）[RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]
2.对于男性房颤患者，若CHA2DS2-VASc评分1，考虑使用抗凝治疗，注意评估出血事件风险。（B）[RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]
3. 若房颤患者CHA2DS2-VASc评分2，考虑使用抗凝治疗，注意评估出血事件风险。（B） [RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]
4. 以患者个人临床特征及偏好的为基础，与患者协商制定抗凝方案。（B）[GDG]
5.不要仅仅给予房颤患者阿司匹林单药治疗预防卒中（B）[RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]
六、评估维生素K拮抗剂抗凝治疗效果
对于使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗的房颤患者，必须评估药物抗凝情况，预防过度治疗。
1.每次随访注意计算患者治疗窗内时间（TTR），计算TTR注意以下方面。（B）[GDG意见]
⑴使用诸如Rosendaal方法等经过验证的测量工具进行计算机辅助药物定量，或在测试比例内人工药物定量。
⑵排除治疗前6周的检测数据。
⑶计算TTR至少需要稳定检测6个月的数据。
2.对于符合以下标准的抗凝失败患者，需要重新制定抗凝方案。（B）[GDG]
⑴过去6个月中2次INR超过5，或1次INR超过8。
⑵过去6个月中2次INR低于1.5
⑶TTR低于65%。
3.若需要重新制定抗凝方案，纠正以下因素中的错误可改进抗凝效果。（B）[GDG]
⑴认知功能
⑵预定治疗依从性
⑶疾病情况
⑷药物相互作用
⑸诸如节食、酒精摄入在内的生活方式因素。
4.若无法改进抗凝效果，需再次评估可选预防卒中方案的风险收益比值。（B）[GDG]
七、卒中及抗凝存在的风险因素
注意每年给予房颤患者评估相关事宜，注意以下因素：
1.对于未接受抗凝治疗的人群，应评估卒中危险因素的条件为：在其年龄大于65岁，或在任何年龄出现下列因素。（B）[GDG]
⑴糖尿病
⑵心衰
⑶外周动脉疾病
⑷冠状动脉性心脏病
⑸卒中、,短暂性缺血性发作及系统性血栓栓塞
2.对于现阶段未服用抗凝药物的人群，每年都应评估卒中及出血事件风险率，保证所有病史记录及治疗选择都有备案。（B）[GDG]
3.对于现阶段服用抗凝药物的人群，如果相关临床事件影响到抗凝效果或出血事件，至少每年一次评估抗凝治疗程度及质量。（B）[GDG]
八、评估不能服用抗凝药物的患者左心耳闭塞情况
此类房颤患者使用导管治疗，行左心耳封堵。对于不服用或不耐受抗凝药物的房颤患者，应考虑左心耳闭塞的可能性。（B）[RCT03，Ⅰb，GDG]
九、心率及心律控制
目前无证据显示在预防卒中及降低死亡率方面，控制心律治疗优于控制心率。因此治疗的主要目的是控制症状。
1.多数房颤患者优先给予心率控制，除了新发房颤患者及因可逆性原因出现的房颤患者等，此类患者宜行心律控制。（B）[RCT02，Ⅰa，GDG]
2.对于需要接受心率控制的房颤患者，给予β受体阻滞剂（非索他洛尔）或控制心率钙通道阻滞剂作为单药物起始治疗。（B）[RCT01，GDG]
3.对于非阵法性房颤患者，只要其有久坐生活习惯，可给予地高辛单药治疗。（B）[RCT01，GDG]
4.若单药治疗方案效果不理想，且持续症状由控制心室率效果不佳引起，考虑使用下列药物中两种进行联合治疗。（B）[RCT01，GDG]
⑴β受体阻滞剂
⑵地尔硫卓
⑶地高辛
5.评估患者是否需要长期药物治疗控制心律，如阵法性房颤患者，可达到最大限度增加窦性心律。心复律后可能复发的房颤患者，可增大保持窦性心律的可能性。（B）[RCT03，GDG]
6.若需长期控制心律，在无禁忌症的情况下，考虑优先使用β受体阻滞剂（非索他洛尔）。（B） [RCT03，GDG]
7.若β受体阻滞剂因禁忌症不能使用，考虑其他药物的使用情况，注意患者并发症因素。（B）[RCT03，GDG]
十、非药物治疗措施
左室射频消融是药物治疗失败后理想的治疗方案。消融治疗效果早期开展优于晚期，阵发性房颤优于持续性房颤。房室结消融后起搏是左室射频消融的可选方式，但该方式不能恢复窦性心律，但可以限制心室率。具体细节如下：
1.若药物治疗效果不佳或不适合患者。（B）[RCT03，Ⅰb，GDG]
⑴对于阵发性房颤患者，给予左室导管消融。
⑵对于持续性房颤患者，给予左室导管消融或手术消融。
2.对于症状性房颤患者，在其他心胸外科手术同时，给予左室手术消融。（B）[RCT03，Ⅰb，GDG]
3.对于永久性房颤伴由心室率引起的左室功能不全的患者，给予房室结消融并行起搏治疗。（B） [RCT02，GDG]
4.若行房室结消融并行起搏治疗，需评估患者症状，准备起搏后后续消融及优化药物治疗。（B） [RCT02，GDG]
结语：克服治疗障碍
抗凝方案已经用于房颤治疗中，但是在老年患者群体，阿司匹林仍然是优于抗凝方案的一类药物，虽然研究已经显示抗凝治疗可降低50%的卒中发生率。
指南编写组希望通过新指南达到临床治疗模式转换——既要分别低风险率无需抗凝治疗的患者，又要证明阿司匹林不是一个高性价比的可选药物。
指南表格附录
表1 CHA2DS2-VASc卒中风险分层评分系统，依据患者是否具有特定症状进行累计加分，从而评判患者卒中风险率。
注：表中“血管疾病”指的是患者既往是否存在心肌梗死、外周动脉疾病或主动脉斑块等疾病。
表2 HAS-BLED出血事件风险分层评分系统，依据患者是否具有特定症状进行累计加分，从而评判患者出血事件风险率。
最后，指南提供了一个流程图，供需治疗房颤患者的医生参考。另外，房颤患者需要每年进行评估。
