房颤诊疗指南 2014年NICE房颤诊疗指南(中文版)

本文为BMJ杂志近期发表的NICE房颤诊疗指南,文中每条新指南内容后有其证据效力,格式如下:

内容+(指南内容来源)+[若为新指南内容,此栏为其证据效力]

新指南内容证据效力代号如下:

1.RCT代表依据RCT所得试验证据;O代表依据观察性研究所得试验证据;证据效力分级,0极低效力、1低效力、2中等效力、3高效力,如RCT03表示依据RCT所得的极低效力至高效力试验证据。

2.Ⅰa代表有关潜在严重局限性及局部可行性的经济学证据,Ⅰb表示潜在严重局限性及直接局部可行性的经济学证据;Ⅱ代表有关局限性分析和直接可行性原始经济学分析;GDG代表指南开发团队(GDG)专家观点及意见。

例:[依据RCT所得的极低效力至高效力试验证据,有关局限性分析和直接局部可行性的经济学证据,有关局限性分析和直接可行性原始经济学分析,以及GDG意见]简写[RCT03,Ⅰb,Ⅱ,GDG]。

一、疾病诊断与评估

1.对于任何有呼吸暂停、呼吸困难、心悸、晕厥、眩晕、胸闷、卒中或短暂型缺血性发作的患者,临床医生应进行触诊评估患者脉搏情况,判断是否存在不规则脉;(2006年指南,代号A)

房颤诊疗指南 2014年NICE房颤诊疗指南(中文版)

2.对于任何存在不规则脉疑似房颤患者,无论患者是否存在明显症状,都应行心电图(ECG)检查;(A)

3.对于疑似阵发性房颤患者且标准ECG无法明确诊断时,根据情况分别进行:

⑴对于无症状发作或症状发作24小时以内的患者,行24小时动态心电图监测,

⑵对于症状发作超过24小时的患者,给予患者ECG事件记录(event recorder ECG)仪进行监测。(A)

二、规划个体化治疗方案

为患者规划适宜的个体化治疗方案,保证此类方案记录在册并顺利实施。(指南新内容,代号B)           [RCT02,GDG]

具体来看,房颤患者个体化治疗方案应包括以下内容:

1.普及患者卒中认知,及预防卒中措施;

2.心率控制;

3.评估症状,判断是否进行心律控制治疗;

4.确保患者需要治疗咨询时的人选;

5.如需要的话,心理支持;

6.最新全面的患者教育及信息普及包括——房颤病因、影响及相关并发症,心律及心率控制,采用抗凝治疗,抗凝治疗实用建议,社会支持。

三、转诊

如无法控制患者房颤症状,需要专业治疗,无论患者处于的疾病进程都应及时转诊治疗。及时转诊治疗的标准为,在末次治疗失败后不超过4周,或心复律治疗后复发房颤事件内的4周;(B)[RCT03,Ⅰa,GDG]

四、评估卒中及出血事件风险

任何房颤患者都需要评估卒中及出血事件风险,具体如下:

1.对于符合下列条件的患者,使用CHA2DS2-VASc评分系统评估卒中风险。(B)[O03,Ⅰa,GDG]

⑴症状性或无症状性阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤。

⑵房扑患者。

⑶心复律至窦性心律后,存在房颤复发持续性风险率。

2.对于正在使用及以及开始使用抗凝治疗的房颤患者,使用HAS-BLED评分系统评估出血事件风险。需要注意以下可能发生变化的危险性因素。(B)[O03,GDG]

⑴高血压未得到理想控制。

⑵INR比值控制效果不佳。

⑶存在并用药物,如并行使用阿司匹林或非甾体类抗炎药物。

⑷损伤性酒精摄入量

3.权衡抗凝治疗收益风险情况,注意以下方面。(B)[GDG]

⑴多数房颤患者抗凝治疗利大于弊

⑵对于出血事件风险率升高的患者,通常来说抗凝也是利大于弊,但是必须密切监测患者出血事件风险率情况。

4.不要仅仅因为患者易出血跌倒事件,就停用或不适用抗凝治疗。(B)[GDG]

五、预防房颤可用药物

此次新指南强调,应当谨慎判断卒中低风险的患者,因为这部分患者无须适用抗凝治疗,如果分层有误会造成治疗缺失。对于剩下的患者都应考虑或给予抗凝治疗。抗凝药物包括非维生素K口服拮抗剂,及维生素K拮抗剂。注意事项如下:

1.若房颤患者年龄低于65岁,且除性别因素外无其他风险因素,勿使用卒中预防性治疗。CHA2DS2-VASc评分系统下标准为男性评分0,女性1。(B)[RCT03,Ⅰb,Ⅱ,GDG]

2.对于男性房颤患者,若CHA2DS2-VASc评分1,考虑使用抗凝治疗,注意评估出血事件风险。(B)[RCT03,Ⅰb,Ⅱ,GDG]

3. 若房颤患者CHA2DS2-VASc评分2,考虑使用抗凝治疗,注意评估出血事件风险。(B)                           [RCT03,Ⅰb,Ⅱ,GDG]

4. 以患者个人临床特征及偏好的为基础,与患者协商制定抗凝方案。(B)[GDG]

5.不要仅仅给予房颤患者阿司匹林单药治疗预防卒中(B)[RCT03,Ⅰb,Ⅱ,GDG]

六、评估维生素K拮抗剂抗凝治疗效果

对于使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗的房颤患者,必须评估药物抗凝情况,预防过度治疗。

1.每次随访注意计算患者治疗窗内时间(TTR),计算TTR注意以下方面。(B)[GDG意见]

⑴使用诸如Rosendaal方法等经过验证的测量工具进行计算机辅助药物定量,或在测试比例内人工药物定量。

⑵排除治疗前6周的检测数据。

⑶计算TTR至少需要稳定检测6个月的数据。

2.对于符合以下标准的抗凝失败患者,需要重新制定抗凝方案。(B)[GDG]

⑴过去6个月中2次INR超过5,或1次INR超过8。

⑵过去6个月中2次INR低于1.5

⑶TTR低于65%。

3.若需要重新制定抗凝方案,纠正以下因素中的错误可改进抗凝效果。(B)[GDG]

⑴认知功能

⑵预定治疗依从性

⑶疾病情况

⑷药物相互作用

⑸诸如节食、酒精摄入在内的生活方式因素。

4.若无法改进抗凝效果,需再次评估可选预防卒中方案的风险收益比值。(B)[GDG]

七、卒中及抗凝存在的风险因素

注意每年给予房颤患者评估相关事宜,注意以下因素:

1.对于未接受抗凝治疗的人群,应评估卒中危险因素的条件为:在其年龄大于65岁,或在任何年龄出现下列因素。(B)[GDG]

⑴糖尿病

⑵心衰

⑶外周动脉疾病

⑷冠状动脉性心脏病

⑸卒中、,短暂性缺血性发作及系统性血栓栓塞

2.对于现阶段未服用抗凝药物的人群,每年都应评估卒中及出血事件风险率,保证所有病史记录及治疗选择都有备案。(B)[GDG]

3.对于现阶段服用抗凝药物的人群,如果相关临床事件影响到抗凝效果或出血事件,至少每年一次评估抗凝治疗程度及质量。(B)[GDG]

八、评估不能服用抗凝药物的患者左心耳闭塞情况

此类房颤患者使用导管治疗,行左心耳封堵。对于不服用或不耐受抗凝药物的房颤患者,应考虑左心耳闭塞的可能性。(B)[RCT03,Ⅰb,GDG]

九、心率及心律控制

目前无证据显示在预防卒中及降低死亡率方面,控制心律治疗优于控制心率。因此治疗的主要目的是控制症状。

1.多数房颤患者优先给予心率控制,除了新发房颤患者及因可逆性原因出现的房颤患者等,此类患者宜行心律控制。(B)[RCT02,Ⅰa,GDG]

2.对于需要接受心率控制的房颤患者,给予β受体阻滞剂(非索他洛尔)或控制心率钙通道阻滞剂作为单药物起始治疗。(B)[RCT01,GDG]

3.对于非阵法性房颤患者,只要其有久坐生活习惯,可给予地高辛单药治疗。(B)[RCT01,GDG]

4.若单药治疗方案效果不理想,且持续症状由控制心室率效果不佳引起,考虑使用下列药物中两种进行联合治疗。(B)[RCT01,GDG]

⑴β受体阻滞剂

⑵地尔硫卓

⑶地高辛

5.评估患者是否需要长期药物治疗控制心律,如阵法性房颤患者,可达到最大限度增加窦性心律。心复律后可能复发的房颤患者,可增大保持窦性心律的可能性。(B)[RCT03,GDG]

6.若需长期控制心律,在无禁忌症的情况下,考虑优先使用β受体阻滞剂(非索他洛尔)。(B)                       [RCT03,GDG]

7.若β受体阻滞剂因禁忌症不能使用,考虑其他药物的使用情况,注意患者并发症因素。(B)[RCT03,GDG]

十、非药物治疗措施

左室射频消融是药物治疗失败后理想的治疗方案。消融治疗效果早期开展优于晚期,阵发性房颤优于持续性房颤。房室结消融后起搏是左室射频消融的可选方式,但该方式不能恢复窦性心律,但可以限制心室率。具体细节如下:

1.若药物治疗效果不佳或不适合患者。(B)[RCT03,Ⅰb,GDG]

⑴对于阵发性房颤患者,给予左室导管消融。

⑵对于持续性房颤患者,给予左室导管消融或手术消融。

2.对于症状性房颤患者,在其他心胸外科手术同时,给予左室手术消融。(B)[RCT03,Ⅰb,GDG]

3.对于永久性房颤伴由心室率引起的左室功能不全的患者,给予房室结消融并行起搏治疗。(B)         [RCT02,GDG]

4.若行房室结消融并行起搏治疗,需评估患者症状,准备起搏后后续消融及优化药物治疗。(B)         [RCT02,GDG]

结语:克服治疗障碍

抗凝方案已经用于房颤治疗中,但是在老年患者群体,阿司匹林仍然是优于抗凝方案的一类药物,虽然研究已经显示抗凝治疗可降低50%的卒中发生率。

指南编写组希望通过新指南达到临床治疗模式转换——既要分别低风险率无需抗凝治疗的患者,又要证明阿司匹林不是一个高性价比的可选药物。

指南表格附录

表1   CHA2DS2-VASc卒中风险分层评分系统,依据患者是否具有特定症状进行累计加分,从而评判患者卒中风险率。

 

注:表中“血管疾病”指的是患者既往是否存在心肌梗死、外周动脉疾病或主动脉斑块等疾病。

表2   HAS-BLED出血事件风险分层评分系统,依据患者是否具有特定症状进行累计加分,从而评判患者出血事件风险率。

最后,指南提供了一个流程图,供需治疗房颤患者的医生参考。另外,房颤患者需要每年进行评估。

  

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