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明医公开课第362期
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作者：刘舟，张卫华
编辑：李邦源
张发荣治疗糖尿病常用药对举隅
张发荣，成都中医药大学知名教授、博士生导师，享受政府特殊津贴专家。他擅治内科疾病，尤精于糖尿病研究。张师论治糖尿病，立意中焦，以治肾为要，强调当以活血通络贯穿始终；临床处方遣药，则法度严谨，配伍巧妙，用药精当。笔者侍诊张师，深感获益匪浅，现就其治疗糖尿病之部分药物配对，略作整理，以飨同道。
桑白皮、地骨皮
清朝医家徐灵胎谓：“药有个性之专长，方有合群之妙用。”桑白皮以清肺中气分之邪为主，能泻肺平喘，利水消肿；地骨皮以清血分之邪为要，能清热凉血，补阴退蒸。二药伍用，一气一血，气血双清，意在清肺热、泻肺火、散瘀血、去痰饮、平喘逆。
张师认为：桑白皮、地骨皮清泄肺之燥热，对固护阴津意义颇大，适宜糖尿病患者长期服用。临床剂量可适量偏大，常用至30g或以上。现代研究亦证明，二药有比较肯定的降低血糖作用。对于血糖较高而引发口干热燥，上消症状明显者，张师常双药并用，使之成为“润其肺，兼清其胃”的常用配伍组合。然而，由于地骨皮主要作用于消化道，能减少糖份的吸收，临床曾发现有部分患者因服用大剂量地骨皮而发生腹泻的现象，遇此情况则当酌情减量或者停用地骨皮。
02
淫羊藿、雄蚕蛾
淫羊藿辛甘温，补命门，助肾阳。《日华子本草》谓其能治“男子绝阳不起，女子绝阴无子”。雄蚕蛾具咸温之性，为血肉有情之品，能补肾精，壮阳事，药专而力宏。两药合用，相得益彰，共奏补益肝肾，助阳起痿之功。
张师临床治疗糖尿病以性功能障碍为主症者，淫羊藿用量以15 —30g为度；雄蚕蛾则宜打粉冲服，每日用量约10—15g。
另外，由于患者阳气虚衰，血行缓慢滞涩，往往留而成瘀，即所谓“气虚浊留”，故糖尿病阳痿常兼瘀血。于是张师又在此药对基础上再加人九香虫、蜈蚣等活血通络之品，屡收效验。
03
枸杞、桑椹
枸杞与桑椹相配，是补肾培本、治疗消渴的常用组合。先贤张景岳谓三消证“三焦之火，病本于肾”，主张以治肾为主。张师深谙此妙，且于治肾之中尤重培元固本，填实肾精。景岳补阴崇尚熟地，张师则用枸杞、桑椹代熟地黄。枸杞补养肝血以旺肾精；桑椹则为补肾之专品，益精养血。肝肾同源，精血互生，而二药配伍，相须为用，充分发挥滋养肝肾，生精养血的功效。较之气味纯厚之熟地黄，枸杞、桑椹之配性味更为平和，且结合现代研究，能降低血糖，从而增强了用药针对性，提高了疗效。另据临床观察，枸杞、桑椹之配的剂量与疗效呈正相关关系，处方用量宜偏大。
因此，凡消渴病人血糖偏高而久治难降者，每可放心使用，枸杞通常用至30g以上，桑椹30—60g，且适宜长期服用。
04
益母草、泽泻
益母草、泽泻合用为活血利水法的常用配伍组合。糖尿病后期，脾肾虚弱，可导致水湿内停，变生水肿。泽泻淡渗利水兼泄肾浊，可将体内痰饮秽浊之邪从小便排出，并能把欲出之精微留于体内，具有“挽精逐浊”之功。对于糖尿病所致之水肿，张师将其列为首选之品，每日剂量用至30g；益母草利水兼化肾瘀，作用温和，用量较大。
两药相配，泄肾浊、化肾瘀，活血助利水，水利血亦行，水血并调，互为所用。对于糖尿病瘀阻水停、小便不利之局部性水肿，这一活血利水药对有较好疗效。如遇全身性水肿，则需加人桂枝、茯苓药对以温阳利水，方能取得满意疗效。
05
三七、血竭、水蛭
糖尿病乃慢性疾病，一旦罹患，则病系终身，故以“久病入络”之说探析其病因病机，尤为贴切。清朝温病大家叶天士就曾明确指出：“初病在经，久病人血”。在糖尿病的漫长病程中，瘀血既是病机变化的产物，同时也是众多并发症的致病因素，亦即继发病机，对疾病的发展与转归起着重要的影响。因此，能否有效地活血化瘀在临床治疗中有着举足轻重的地位。
也正因为如此，张师明确强调糖尿病治疗当以活血化瘀通络贯穿始终。在活血通络所用药对中，三七活血化瘀，兼理气止痛，药力通达五脏六腑、四肢百骸；血竭活血破血，辛香走窜，善入络脉逐瘀，通络止痛；水蛭为虫蚁之品，破瘀通络，更是升降灵动，凡沉疴顽疾，变瘀着络者，用之可以松透病根。三药配合，张师谓其具有“化”(三七)、“通”(血竭)、“破”(水蛭)的特点，是散瘀摧坚之上品。瘀阻重证，或久治不愈者，用之多获良效。临床运用时，若瘀阻在脑，加菖蒲、郁金药对以芳香开窍；若瘀阻在心，则加薤白、瓜蒌二药以开闭通阳；若瘀在肩背，则加姜黄、桂枝以助药力布散；若瘀在下肢，则加牛膝、威灵仙引经通络。因三七不宜入煎剂，故多采用打粉冲服，每日3—6g，分3次服。至于血竭、水蛭亦以散剂为佳，量宜偏小。
张师业医40余载，学验俱丰。文中药对，既有他对传统配伍的继承与运用，更有结合现代研究成果，与时俱进，颇具巧思而疗效独特的新配伍。清代严西亭《得配本草》曾言：“得一药而配数药，一药收数药之功。配数药而治数病，数病仍一药之效。”单味中药只有通过医家配伍，方能常用常新，从而实现“以有限之药治无限之病”。而具有基本配伍特点的药对，正是联接药物与方剂之间的桥梁，它凝聚着历代医家的心血，其丰富内涵和重要价值，是极为珍贵和值得探索的瑰宝。
承上方能启下，继往才能开来。糖尿病治疗是一场持久的攻坚战。面对我国糖尿病发病率不断攀升的严峻形势，如何学习名师经验、深化研究配伍理论、熟练掌握配伍技巧、不断提高临床疗效、将是我们不懈的追求。
摘自《浙江中医药大学学报》
2006年11月
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