爱华网经彩超引导下腹横肌平面阻滞技术联合罗哌卡因切口局部麻醉用于
胃癌手术后的镇痛效果研究
【摘要】恶性肿瘤是危害我国中老年群体健康的大敌，在我国各类癌症中胃癌一直名列前茅。在胃癌的临床治疗中通常以根治性手术为主要手段，普通药物对手术后的镇痛效果欠佳，患者常因无法忍受疼痛造成其身体内环境出现异常，导致围术期免疫抑制。免疫功能降低非常影响患者的身体恢复，恶性肿瘤在此期间也容易发展和反复。有效的术后镇痛可以削弱机体的免疫抑制，但有一些品类的镇痛药的毒副作用有可能再次引发免疫抑制。本文针对经彩超引导下腹横肌平面阻滞技术联合罗哌卡因切口局部麻醉用于胃癌手术后的镇痛效果进行研究。
【关键词】镇痛效果；免疫抑制；联合；术后并发症；满意度
胃癌患者以中老年人居多，他们的自我代偿功能普遍偏弱，往往耐受不住因治疗胃癌的开腹手术所必须的腹壁切口产生的剧烈疼痛。手术造成剧烈的应激反应往往造成患者血液流动严重异常，非常容易引发心脑血管疾病。此外，术后的疼痛也令患者备受折磨，胃部手术不同于其他手术，患者在术后弯腰、咳嗽甚至呼吸都会产生难以忍受的疼痛，这对他们的康复十分不利，因而胃癌患者的术后满意度普遍不高。因此，广大的医护工作者一直在进行着胃癌术后镇痛的研究。 1经彩超引导下腹横肌平面阻滞技术的概述
随着超声技术的不断发展，研究人员发现超声技术应用在手术中能够减少病发症，这为神经阻滞技术的发展提供了更加安全的技术支持，超声技术也因此被广泛应用。21世纪之初，腹横肌平面阻滞技术被首次提出，自此彩超引导下腹横肌平面阻滞技术有了广阔的发展前景，并随着发展持续地完善。随着研究的不断深入，研究人员发现腹壁前侧的神经传输是先通过腹横肌和腹内斜肌间的筋膜平面然后再进入腹壁前侧的，这一发现肯定了腹横肌平面阻滞技术的镇痛效果
[1]。之后，研究人员又对单点和多点的阻滞效果进行试验比对，比对后发现多点注射阻滞法能扩大药物扩散范围，因而阻滞的神经节段比单点注射法要多。后来，肋缘下腹横肌平面阻滞技术也被应用到了人体上腹部手术中，实践证明效果还不错，但此技术应用上腹部开腹手术的镇痛效果研究尚在研究之中，效果还有待进一步验证。
当前，恶性肿瘤是危害我国中老年群体健康的大敌，在我国各类癌症中胃癌一直名列前茅。现如今，在胃癌的临床治疗中通常以根治性手术为主要手段，而对于进展期胃癌来说经腹根治术几乎可以说是唯一的手段。患胃癌的中老年人还常常有心脑血管疾病，因而他们在实施开腹手术治疗期间，对手术时的麻醉效果和术后镇痛的要求很高。本文针对经彩超引导下腹横肌平面阻滞技术联合罗哌卡因切口局部麻醉用于胃癌手术后的镇痛效果进行研究。本次研究选择肋缘下TAP阻滞技术，采取双侧多点注射的方式，注射选择两个部位分两次进行：第一部位是腹直肌鞘外侧缘，第二个部位是腋前线与肋缘的交汇处，进行两次的多点注射是麻醉药物能够形成较大的整体液面以保证胸7至胸12神经前支平面完全被麻醉。完成以上阻滞操作后进行开腹手术，同时对镇痛效果和术后恢复情况进行比对评判。
2麻醉方法
2.1麻醉诱导方法
在患者进入手术室后先实施常规监测，包括做心电图、测量桡动脉血压和脉搏血氧饱和度等[2]。使用的麻醉诱导计量要求相同，具体为丙泊酚2.5mg/kg、咪达唑仑0.03mg/kg、罗库溴铵0.75mg/kg、舒芬太尼0.25μg/kg。气管插管术要在人工通气三分钟后才可进行，之后再采取机械通气，潮气量要求为5-8ml/kg，呼气末二氧化碳分压监测也必须同步进行。
2.2下腹横肌平面阻滞方法
待全麻诱导完成后，为两组患者进行经彩超引导下双侧肋缘下多点腹横肌平面阻滞，手术超声仪器探头要求在6——12MHZ，无菌探头的放置位置在一侧肋缘下，选择平面内超声穿刺技术，超声仪器样式要求为便携式。本次研究阻滞范围比传统方式更大，采取两次进针多点注射的方式沿肋缘下进行阻滞。完成消毒后，无菌超声探头以腹白线为起点自内向外移动，当移动至腹直肌与腹横肌处时，沿着超声光束的纵轴平面在此处插入24G穿刺针，待回吸无血后，将24ml麻醉药物缓慢向外侧推行以达到多点注入的效果。注射完成后拔出针头，无菌超声探头随之向外转移，待清晰的观察到腹内斜肌、腹外斜肌、腹横肌后再次插入穿刺针，使用同种方式在肋缘下腹横肌平面上均匀的注射24ml麻醉药物，注射效果的要求是在腹直肌内侧至腹横肌平面腋中线之间形成不间断的药物液面。随机为两组患
[3]者注射相同剂量的生理盐水或浓度为0.25%布比卡因。开腹手术在阻滞实施30
分。增加具有麻醉效用的舒芬太尼药物和调节血管活性的药物。最为关键的一步是对切口进行局部浸润后放置渗透导管，持续给切口加入罗哌卡因。手术后将患者转入监护病房，弱患者无法忍受疼痛则使用曲马多止痛。
2.3麻醉维持方法
手术时，MAC维持在1.1—1.6以保证BIS值在50—75之间，etCO2为38—50mmHg。手术时依据患者的实际情况决定是否追加镇痛和调节血管活性的药物，镇痛药物仅限于舒芬太尼一种，具体用量要做好记录；如果手术中心率与血压超出正常范围±25%，则依据具体情况使用调节血管活性的药物。手术结束前30分钟将80mg氟比洛芬酯注入至静脉中[4]。出手术室前为患者连接好镇痛泵。 3胃癌手术患者应用罗哌卡因切口局麻的镇痛效果
3.1胃癌手术麻醉的意义
手术后的疼痛是人体一种常见反应，疼痛造成的体征变化制约着患者的恢复情况，胃癌手术容易引发的心脑血管和呼吸系统的并发症，故而备受人们关注。 胃癌根治性手术一般是切除癌灶与胃的一部分甚至全部，因而胃癌手术额切口较大，术后的剧烈疼痛是多数患者无法忍受的。目前，临床胃癌的术后主流镇痛药物包括阿片类的吗啡、芬太尼、哌替啶等和非阿片类的曲马多，这些均是全身给药型镇痛药，容易产生不良反应，特别是对胃肠蠕动的不良影响令胃癌患者术后恢复很不利，有的患者甚至会出现药物依赖[5]。中老年患者的心肺功能都会出现不同程度的下降，因而术后强痛很容易多种并发症，严重的甚至会发生意外。所以，使用安全有效、副作用小的镇痛药以及采取有效的方式使用，对减少术后并发和缓解患者疼痛感非常重要，此举对患者的康复和术后满意度意义重大。
3.2罗哌卡因的应用价值
罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉型药物，具备止痛和麻醉的双重功效
[6]。用作外科麻醉时一般用药剂量比较高，小剂量的罗哌卡因具有感觉阻滞效果，并且这种阻滞是非进行性运动神经的局部阻滞，具有良好的镇痛作用。使用罗哌卡因时，除非过度使用或者误将它注射到血管内，否则不会出现意外，更重要的是，局部麻醉几乎不会引发不良反应。患者在手术后出现的呼吸困难、恶心呕吐
等诸多的不良反应主要诱因是使用了阿片类的镇痛药物，而作为中枢性镇痛药的曲马多则是人工合成的非阿片类药物，但是曲马多与阿片受体组合后药物的亲和
[7]力会大幅减弱。它们的联合应用使得术中的镇痛药物需求剂量变小，但产生的
镇痛作用和效果却更佳。在有效的控制了胃癌患者疼痛的情况下，患者体内发生异常应激反应的概率会大幅降低。有数据表明，术后如果立即将局部麻醉药物喷洒或浸润在手术切口上，虽然操作加单，但是可以大幅减轻患者的疼痛。若要充分发挥罗哌卡因药物外周镇痛的药效，就需要设法在手术切口四周浸润罗哌卡因，一旦罗哌卡因的药效逐渐削弱，就马上使用曲面多，充分发挥曲马多的中枢镇痛效果，以实现两者的互补优势，将两种药物的镇痛效应充分发挥出来。在切口连续浸润局麻药罗哌卡因还能起到削减全身镇痛药使用量的效果，用药量的缩减最直接的益处就是药物的不良反应减少。
4 TAP联合罗哌卡因切口局部麻醉的优势
术后镇痛在最近几年取得了快速的发展，已逐渐发展为多镇痛的模式。 腹模肌平面(TAP)阻滞技术不但能够压缩患者在术中和术后对阿片类药物的需求量，还对维持术中的心率血压平稳与术后镇痛均有显著的疗效。根治性手术的疼痛感主要来源于腹壁切口，腹壁前侧的感觉神经通过TAP阻滞技术可被有效阻滞，镇痛效果显著。传统的盲穿阻滞方法仅对下腹部手术有效，而且常常发生穿刺失败的现象。因而，本研究通过彩超引导进行腹横肌平面阻滞，选择肋缘下TAP阻滞技术，并采取双侧多点注射的方式，对镇痛效果和术后恢复情况进行临床研究比对，研究结果表明在采取阻滞技术的同时，采用浸润的方式沿既定切口使用罗哌卡因进行局部麻醉，取得了显著的效果[8]。
（1）通过阻断痛觉神经传导的方式，TAP联合罗哌卡因切口局部麻醉的方法令患者的术后疼痛感相比对照组减弱很多，因而研究组患者术后VAS评分和满意度与对照组相比优势十分明显；大多数对照组患者在手术后睡眠质量不高以及怠于活动均是因为疼痛引发的；相反，研究组患者术后活动较多，睡眠时间和质量都得以保障，对术后恢复十分有益，相比之下也减少了因强痛引发的并发症。
（2）定位精确。盲穿法与经彩超引导下腹横肌平面阻滞（ＴＡＰ）技术相比，后者可以清楚的观察针尖的运行轨迹，更加精确的定位可以使药物精准抵达腹横肌平面，确保疗效；
（3）缩减镇痛药物的用药量。研究组镇痛效果良好，患者对阿片类镇痛药和静脉镇痛药的依赖减少，从而减少了呼吸困难、恶心呕吐的不良反应[9]；
（4）镇痛效果持久。由于腹横肌平面分布的血管不多，这使经由血管吸收的药物变得少而且速度缓慢，镇痛的效果因而更加持久；
（5）TAP技术与联合罗哌卡因切口局部麻醉科巩固治疗疗效。采用浸润的方式沿既定切口使用罗哌卡因进行局部麻醉，达到了阻滞切口附近神经末梢的效果，缓解切口换药时的痛感[10]；
（6）手术切口愈合较好。通过比对可以发现研究组患者手术切口均愈合比较好。尽管本次研究达到了比较理想的疗效，一些患者的某些指标与对照组相比优势并不明显；除此之外，进一步研究还需要不断的坚持下去：例如患者患有肥胖症是否会影响TAP的疗效，什么浓度的罗哌卡因效果最好，什么样的麻醉药物最适合应用在TAP技术之中等等。
总之，经彩超引导下腹横肌平面阻滞技术联合罗哌卡因切口局部麻醉用于胃癌手术后的镇痛效果比较理想,值得推广。
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