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为配合基层医院诊疗条件的特点,普及和提高基层医生的慢性疾病防治水平,胡大一教授倡议并牵头组织了中国县医院联盟,2014年面向基层医生推出《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》。
1、高血压的诊断标准是什么?
在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压。
2、什么是正常血压与正常高值?
18岁以上成年人的正常血压为收缩压＜120mmHg,且舒张压＜80mmHg。若收缩压为120～139mmHg和/或舒张压为80～89mmHg,称之为正常高值。
血压处于正常高值的人群应该被视为早期防治高血压的重点人群。这种血压水平的患者无需药物治疗,通过积极有效地改善生活方式,可以使多数高血压前期者免于发展为高血压。
3、什么是原发性高血压与继发性高血压?
原发性高血压又称为高血压病,这些患者一般无明确病因。临床上90%以上的高血压患者均属于原发性高血压。
继发性高血压是指有明确致病因素的血压升高,如肾上腺嗜铬细胞瘤、急慢性肾炎、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停低通气综合征、妊娠高血压综合征等。这些患者若去除导致血压升高的因素后血压可以恢复正常。在诊断原发性高血压前,需注意除外继发性高血压。
4、应选择哪一侧上臂测量血压?两侧上臂的血压测量值相同吗?
健康成年人双侧上肢之间的血压测量值可有所差异,可能左侧高于右侧,也可能右侧高于左侧,但多数人两侧上臂的血压差值一般不会超过20mmHg。
若两侧上臂血压测量值差异过大,需注意筛查血压较低一侧的大动脉有无狭窄性病变。
初次就诊的患者应同时测量双侧上臂血压,双侧血压测量值不同时,建议以血压较高一侧的血压读数作为诊断与疗效评估的依据。
5、如何规范化测量血压?
测量血压时应注意以下诸点。
①择符合计量标准的血压计。
②使用大小合适的袖带:袖带气囊至少应包裹80%上臂,大多数人的臂围25～875px,因而应使用长875px、宽12～325px规格的袖带,肥胖者或臂围大者使用大规格袖带,儿童使用小规格袖带。
③被测量者至少安静休息5min,测量前30min内禁止吸烟或饮咖啡,应排空膀胱。
④被测量者取坐位,裸露上臂并与心脏处在同一水平,首次就诊时应测量左、右上臂血压,特殊情况下可以取卧位或站立位。
⑤将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上62.5px。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。
⑥测量时快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg,然后以恒定的速率(2～6mmHg/s)缓慢放气；对心率缓慢者,放气速率应更慢些。
⑦在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第Ⅴ时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。＜12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者,以柯氏音第Ⅳ时相(变音)定为舒张压。
⑧为保证测量结果精确,患者首次就诊时或调整治疗方案时应相隔1～2min重复测量,取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上,应再次测量,取3次读数的平均值记录。
6、诊室血压测量与家庭自测血压有何优缺点?
血压的测量主要在医疗机构由医务人员完成(称为诊室血压测量),但近年研究发现,这种模式有一定的局限性。
首先,仅在医疗机构测量血压在很大程度上限制了患者测量血压的频率,使得我们难以更为全面细致地了解其血压水平特别是血压昼夜波动与血压变异性。
此外,医院这一特定环境还可能对患者的血压水平产生一过性影响,导致白大衣性高血压(或称诊室高血压),仅仅依靠诊室血压可能导致部分患者的血压分类错误。
另一方面,又可能使那些在诊室血压正常但在其他环境血压升高(隐匿性高血压)的患者不能得到诊断和治疗。因此,必须寻求其他可行的血压监测方式弥补诊室血压的这些不足。
近年来,随着我国居民经济状况与受教育程度不断改善,许多高血压患者开始自备血压计并在家庭中自己测量血压。
实践表明,采用家庭自测血压与诊室血压相结合的方式有助于我们更为准确全面地评估患者“真实”血压水平,并更为密切地监测降压治疗效果,因此值得进一步推广。
但是对于有条件在家庭中自测血压的患者及其家属应首先进行必要的培训,使其掌握正确的血压测量技术要领,指导其采用正确规范的方法测量血压,以保证检测结果的可靠性。应选用符合计量标准的袖带式血压计,不宜使用腕式血压计,以免影响测量结果的准确性。
7、动态血压监测有什么优点与技术要求?
我国高血压防治指南对于规范化应用动态血压监测技术提出如下要求:
①用经英国高血压协会(BHS)、医疗器械促进会(AAMI)和/或欧盟高血压协会(ESH)方案验证的动态血压监测仪。
②测压间隔时间可选择15、20或30min,通常夜间测压间隔时间可适当延长至30～60min,血压读数应达到应测次数的80%以上,最好每个小时有至少1个血压读数。
③目前动态血压监测的常用指标是24h、日间和夜间的平均收缩压与舒张压水平,夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度。
④动态血压监测也可用于评估降压疗效,主要观察24h、日间和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标,即24h血压＜130/80mmHg,日间血压＜135/85mmHg,且夜间血压＜120/70mmHg。
⑤动态血压监测可诊断白大衣性高血压,发现隐匿性高血压,查找难治性高血压的原因,评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。
8、高血压可以根治吗?
临床上90%以上的高血压患者均属于原发性高血压,难以确定其确切病因。对于此类患者,目前尚无根治方法,因此多数患者需要终身治疗。
9、高血压患者的血压应降到什么水平?
按照我国现行的高血压防治指南,一般高血压患者应在4～12周内将血压控制在140/90mmHg以下;
合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者,若其能够耐受应将其血压控制在130/80mmHg以下;
年龄≥65岁的老年高血压患者可将收缩压降至150mmHg以下,如能耐受还可进一步降低。
10、如何进行生活方式干预?
积极改善生活方式适合于每位高血压患者,应被视为控制高血压的基石。有效地改善生活方式可能使血压下降10～20mmHg,可以使部分轻度血压增高者免于服用降压药物。对于血压显著升高、必须服药治疗的患者,改善生活方式则有助于增进降压药物的疗效、减少所需药物的剂量与种类。具体措施见表3。
11、常用降压药物有哪些种类?
目前常用的降压药物主要有以下5类:利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)以及β受体阻滞剂(BB)。
由于α受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反应较多,并且靶器官保护作用较差,所以不再用作一线降压药物,但在某些患者(如难治性高血压、妊娠高血压、前列腺增生症者)仍可考虑使用。
12、选择降压药物需要考虑哪些因素?
各类降压药物的优先选择适应证见表6。
来源：杏林汇
