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唐农 广西中医药大学校长
生于1962年，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。现任第十二届全国人大代表，广西中医药大学校长，“全国优秀科技工作者”，第七届国家卫生计生突出贡献中青年专家。中华中医药学会广西分会会长，广西中西医结合学会会长，广西中医药学会中医内科专业委员会主任委员，广西中医药大学中医内科学学科带头人，人民卫生出版社普通高等教育教材《中医内科学》副主编。获“广西壮族自治区优秀专家”“广西高校教学名师”“广西名中医”等称号。
导读
桂枝汤被誉为中医群方之祖，伤寒诸方之魁，而历代医家对该方的注解并未尽如人意。桂枝汤与四逆汤的设计体现了阴阳的开阖之机。
人体内阳外阴本体结构的揭示，对于我们准确地理解辨证论治的实质，把握好开阖枢调控中阴阳的走向及其次第，完整地还原经方的设计思想，意义甚大。
【本文由唐农校长为院长在线特约撰稿】
人体生命活动是由阴阳二气交感气化完成的。弄清此阴阳二气交感的正常状态或说标准结构是什么，直接关系到我们对人体异常状态下阴阳结构的认识和判断，直接影响到我们在干预病证时方药的具体设计，因为这种干预就是设法使异常的阴阳结构关系回到正常的阴阳结构关系上；亦将使我们有可能由此找到一个有效的原则对中医经方的方义进行还原。那么，人体阴阳二气交感的正常状态或说标准结构是什么呢？以此为基础我们对相关问题又可以发展出什么样的结论呢？
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人体阴阳本体结构的揭示
1、 阴阳内外关系定位的习惯性与模糊性
提起阴阳内外关系问题，一般都会认为阳在外，阴在内，这是一种习惯的认识，模糊性较大，它是指阴阳当下各自相对的位置呢？还是指阴阳的走向，抑或指阴阳原本的或说起始的相对位置呢？这种认识显然与《内经》的两段经文描述有关。《阴阳应象大论》曰：“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也”；《生气通天论》则曰:“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也”。其实，这两段经文对阴阳的定性描述并没有问题，它侧重说明的是阴阳的功能属性和后天的内外走向；但是，如果我们强调的是生命活动过程中阴阳二者位置上的相对关系，或是阴阳原本的结构关系即阴阳的本体结构是什么，仅仅抓住阴阳的功能属性和后天的内外走向是远远不够的。唯有抓住阴阳的本体结构，才能使我们对阴阳关系的观测与把握有一个清晰的逻辑起点，才能使我们能够准确地认识和把握住阴阳关系的要害。《生气通天论》“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝” ，即从正反两方面指出阴阳关系的要害。
2、内阳外阴本体结构的揭示及理由
关于人体阴阳的本体结构，我们可以借助《周易》中泰卦和否卦来形象地说明。泰否二卦是《周易》六十四别卦中象征生命状态的具有代表性的两个卦象，其均由八经卦中的乾卦和坤卦构成。八经卦即“? 乾卦，? 坤卦，? 震卦， ? 艮卦， ? 离卦， ? 坎卦， ? 兑卦，? 巽卦”。八个经卦经过相互重叠，生成六十四个别卦，表示天和地各自的八经卦相互交感作用，生成了天地中的所有物象，而用六十四别卦象征之。
乾经卦（?）：代表天，代表阳，主动主升，向上向外；
坤经卦（?）：代表地，代表阴，主静主降，向下向内。
泰卦（ ）：上坤下乾，坤属阴主降，乾属阳主升。给上一个时间展开，可以直觉判断到此处泰卦中，乾坤二者各按其阴阳属性，乾趋上，坤趋下，二者走向交感合和，故泰卦中反映出的天地阴阳的走向为交合。因此，《周易?彖传》曰：“天地交而万物通也，上下交而其志同也，内阳而外阴。”
否卦（）：上乾下坤，乾属阳主升，坤属阴主降。给上一个时间展开，可以直觉判断到此处坤卦中虽然同样乾趋上，坤趋下，但在这里二者却是走向相反离决的，故否卦中反映出的天地阴阳的走向为不交。因此，《周易?彖传》曰：“上下不交而天下无邦也，天地不交而万物不通也。内阴而外阳。”
对人体阴阳本体结构的认定，确实完全可以通过直觉来形象地感受。试想，在一个个体内，阳在外，阴在内，给上一个时间，阴阳一动则自然分离；而内阳外阴，给上一个时间，阴阳一动则自然交感，属性使然。
因此，正常人体生命状态的阴阳的本体结构就是内阳外阴，就是泰卦所体现的阴阳关系；而人体异常的生命状态，或者说疾病状态，便是趋向内阴外阳即否卦所体现的阴阳关系。疾病发生发展的轻重程度，是由人体的“内阳外阴”状态向“外阳内阴”状态偏离超过常态的不同程度所决定的。
▲图1：从“内阳外阴”到“外阳内阴”发病图示
人体五脏肾居至内，所藏元阳为脏腑活动原动力，而“四肢为阳之末”处至外，内阳外阴，不亦显乎？人如此，宇宙万物又何尝不如此。地球内核是热核反应，而地面上的高山哪怕是赤道附近的乞力马扎罗山，却是终年冰雪覆盖，皆显示出内阳外阴的结构。《老子》“万物负阴而抱阳，冲气以为和”及《庄子》“至阴肃肃，至阳赫赫。肃肃出乎天，赫赫发乎地。两者交通成和而物生焉”，亦此论也。
清?黄元御在其《素灵微蕴》语焉分明：“阳自至阴之位而升之，使阴不下走；阴自至阳之位而降之，使阳不上越。上下相包，阴平阳秘，是以难老。阴在内，阳之守也，阳在外，阴之卫也。阴能守则阳秘于内，阳能卫则阴固于外。阳如珠玉，阴如蚌璞，含珠于蚌，完玉以璞，而昧者不知，弃珠玉而珍蚌璞，是之谓倒置之民矣”，此齐《内经》之论也。
3、内阳外阴本体结构的体和用
如果把人体阴阳关系的“体”定位为“内阳外阴”的本体结构，那么阴阳的“用”又是什么呢？上述《阴阳应象大论》所曰“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也”，提示的就是这个“用”。即谓阴阳关系的“用”是以“体”为本，阳从内主升向外，阴从外主降向内。正常情况下，阴阳的“用”是有一定范围的，即“常态”也，脏腑阴阳即是通过正常的升降出入这个用来协同完成各自的功能。但不管阴阳怎么“用”， “内阳外阴”乃阴阳关系的基本结构。这个基本结构扩大到至高点，就是五行中“火”的状态，或说是“长”的状态，但这个“火”不管怎么热怎么长都有相应的“阴”与“阳”相持衡；这个基本结构缩小到至低点，就是五行中“水”的状态，或说是“藏”的状态，但这个“水”不管怎么寒也仍有相应的“阳”与“阴”相持衡，亦即这个至低点仍蕴含有“火”有“阳”在内。阴阳交感从最低的“水”升到最高的“火”，升到一半就是“木”的状态，或说是“生”的状态；阴阳交感从最高的“火”降到最低的“水”，降到一半就是“金”的状态，或说是“收”的状态。阴阳二气的交感从升的状态转向降的过渡，即是“土”的状态，或说是“化”的状态。这就是在阴阳二气交感的背景下，五行“木火土金水”及其气化状态“生长化收藏”的由来。因此，五行的实质即是阴阳二气在五方中不同方位的不同交感状态而形成的位相（象），用则有异，体则一也。 将北方所属之水以坎卦（?）拟象之，这里面的“阳”即坎中之阳，为火之根也， 斯火生乎内而发乎外。如果我们将事物最初的出发原点称为“极”，那么，由于生命空时结构最里最底的原点是火，因而我们可以说生命是以火立极的。清?郑钦安在其《医理真传》曰：“真气命根也，火种也，藏于肾中，立水之极，为阴之根，沉潜为顺，上浮为逆。病到真气上浮，五脏六腑之阳气，已耗将尽，消灭削剥，已至于根也。经云：‘凡五脏之病，穷必归肾’，即此说也。＂斯所谓知本，知之至也。 倘通过我们的主动，保证人体极点上这个火存在，则生命之树长青，亦所谓真火伏藏而命根永固也。
阴阳用的常态会因“时”的不同而有一定的波动，所谓“因时之序也”。故我们对常态的认识，须与一定的时序相联系。一年之阳气因春夏秋冬四时的不同而有生长收藏不同，即指这种常态的波动，这种常态还会因每年的干支运气不同而有一定差异。
阴阳关系有体有用，体用是一源的。但中医对生命现象的考察，其立场更侧重于体的强调，“凡阴阳之要，阳密乃固＂以及“阴平阳秘，精神乃治”，实质上就是强调 “内阳外阴”这个体。明乎此体，中医对阴阳之用的讨论才有意义，所谓明体达用，知常达变。
为了精确地描述阴阳用的过程，中医把阴阳分为三阴三阳，并形象地以开阖枢作为其功能特点。《素问?阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也，摶而勿浮，命曰一阳；太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者，不得相失也，摶而勿沉，名曰一阴”。即是说，阴阳二气是通过开（气的外发）、阖（气的内收）、枢（气状态之间的过渡）来完成其用的。但三阴三阳开阖枢的作用需要协调一致，不得相失，在整体上仍要以一阴一阳来把握。三阳要“摶而勿浮”，三阴要“摶而勿沉”。此“勿浮”“勿沉”，正是指阴阳二气不管怎么用，怎么开阖枢，整个阳要“勿浮”，整个阴要“勿沉”，反衬出内阳外阴本位结构在人体上的实在性。
4、阴阳和作为内阳外阴本体结构完善状态的意义
《素问?生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度······阴平阳秘，精神乃治，阴阳离绝，精气乃绝。” 这里有一个阴阳和与阴阳不和的问题。什么是阴阳和呢？阴阳和就是阴阳由体而用的完善状态，不管如何升降出入，阴阳都必须遵循“阳密乃固”和“阴平阳秘”的原则，它们的根必须完好地保持在内阳外阴的本位上。阴阳不和呢？即反过来，指升降中的阴阳超出了常态，其根离开了本位，出现了不同程度的内阴外阳的“否”象。
阴阳和的意义是显然的，《伤寒论》曰：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”；《素问?至真要大论》曰：“谨察阴阳之所在而调之，无问其病，以平为期。”何谓“调”？“调者，和也”《说文》。故说，阴阳和是疾病自愈或健康的根本条件，这是中医学最具精华的思想。
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从阴阳和看扶正袪邪作为中医治则的根本性
1、关于正与邪的目前定义
我们常谓：“正气存内，邪不可干”；“邪之所凑，其气必虚”。那么，弄清“正”与“邪”的确切含义，就非常重要了。
现版《中医大辞典》关于“正气”的定义：“①同真气。生命机能的总称,但通常与病邪相对来说,指人体的抗病能力；②四季正常气候,即春温、夏热、秋凉、冬寒等”，此正气之解释可谓语焉不详，对邪气的定义亦可想而知。我们说，阴阳二气的交感活动处于常态，处于阴阳和的状态，便支撑着人体正常的生化活动；如果其处于变态，处于阴阳不和的状态，则可能导致人体生命活动的异常发生，此《内经》所谓之“变至则病”。那么，阴阳交感的常和变与正和邪有什么直接关系呢？
2、正与邪的实际定义的给出及理由
关于“正”与“邪”的定义，《素问》中《五运行大论》《六微旨大论》给出了很好的启示，其曰：“当其位则正，非其位则邪”。这一定义具有很好的原典性与权威性，而应成为中医学的一个根本观点。因此，在内阳外阴的本体结构内，当阴与阳升降开合的变化在各自的常态即本位范围内则为正，超过了各自的本位范围的就为邪。虽然，“当其位则正，非其位则邪”的“位”的原义在《大论》里是指时位，但由于我们对时位之气的考察是通过观测阴阳的象来实现的，而对象的观测又是通过反映一定空间变化的位相来体认的，故这里便存在着一个时相的等效性问题。因此，正即指人体内阳外阴本体结构中当其位的阳气或阴气，邪即指非其位的阳气或阴气。清?郑钦安云：“正也者，阴阳太和之气也；邪也者，阴阳中不正之气也”，亦是以阴阳之和与不和论正邪，有旨哉！
又《周易?系辞》曰：“易之为书也，广大悉备，有天道焉，有人道焉，有地道焉。兼三才而两之，故六。六者，非它也，三才之道也。道有变动，故曰爻。爻有等，故曰物。物相杂，故曰文。文不当，故吉凶生焉。”这里的“文”，实指构成卦象的不同位次上的阴阳爻。“文不当，故吉凶生焉”，指阴阳两爻在卦象中不当位，则为不利象、凶象；如阴阳两爻当位，则为利象、吉象。因此，中医阴阳二气交感之“当其位则正，非其位则邪”，与中国传统文化的总源头，在理上是一脉相承的。
3、从阴阳本体结构谈扶正祛邪在治则上的根本性
中医治病的基本原则乃辨证论治，而这个“证”就是阳或阴不同程度地超出常态偏离本位所表现出来的症状性质的概括。阴阳“当其位则正，非其位则邪”。而以《伤寒论》的立场而言，其将阴阳偏离本位所表现出的异常的气化状态分为六种位相，或称六经病。《伤寒论》曰“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，即是通过“观其脉证”，判断所“逆”是六经病中的何经病，然后“随证治之”。或者说，中医即是以望闻问切四诊所获脉症为依据对阴阳正邪进行判断，并通过辨证来调整阴阳，调整其“逆”状态，设法使发生不同程度“逆”的阴或阳回归各自的本位，保证气血通调，使机体自然痊愈。因此，辨证论治的实质就是从根本上“扶正祛邪”。
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认识阴阳不和的一个直觉经验与推论
为了更方便地最后给出桂枝汤和四逆汤的解，我们先从一个直觉经验谈谈阴阳不和所导致的《伤寒论》三阴病的虚寒本质问题。
1、从冬泳血管舒缩现象直觉地认识三阴病的虚寒本质
冬泳是大家非常熟悉的一个现象。冬泳入水时寒水刺激，皮下丰富的毛细血管急剧收缩，回心血量增加，体内大血管及脏器被迫加速扩张；出水的时候寒减温复，特别是穿衣服时，温暖使表层毛细血管扩张，血液涌向体表。血管的一张一驰，促进了血液循环，增强了血管的弹性，促进了新陈代谢。
我们做一个“思想实验”，如果人体内大血管及脏器弹性严重下降，甚至硬化缩小，血容空间减少，怎么办？直觉的答案应该是，在这种情况下，当皮下毛细血管收缩，血液向内回流，回流阻力就会增加，回流血量减少，血液将瘀滞在脏器和大血管的外周血管层面。
经云“阳化气，阴成形”，热胀而寒收，人体内大血管及脏器弹性下降，甚至硬化缩小，必是体内阳气受损而阴气太重，成形太过。气为血帅，血液靠阳气推动，血液回流阻力增加，回流困难或障碍，意味着阳气回归不全或困难而郁滞在人体之外表，如此，便造成了阴阳偏离本位而形成不同程度的内阴外阳的格局，成为三阴病共同的发病基础，解决问题的根本在于温化内寒，勿使其内收或成形太过。
2、三阴病治疗的基本着眼点
基于上述，三阴病治疗的着眼点在于如何温散在内的阴寒，使离位上浮的阳气自然回归本位。如《伤寒论》277条 “自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”者是；317条 “少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，……通脉四逆汤主之”者是；370条 “厥阴病，下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”者是。396条“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”亦是。《伤寒论》三阴三阳病论治之描述此属者，其比比矣。
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桂枝汤与四逆汤的基本解
1、基于阴阳本体结构的桂枝汤与四逆汤的基本解
桂枝汤被誉为中医群方之祖，伤寒诸方之魁，而历代医家对该方的注解并未尽如人意。桂枝汤主治为“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”《伤寒论》第2条，其病机为“荣弱卫强”，或曰“以卫气不共营气谐和故尔”，历代医家庶以此为准。其实，要说清桂枝汤，关键还在于对“卫强营弱”的理解。
一般认为，“卫在脉外”为阳，“营在脉中”为阴,营卫不调则腠理开阖失常则发为太阳中风证，如此描述我们是难以准确理解桂枝汤的方义的。只有将“卫强营弱”放入前述的阴阳本体结构的框架内理解，一切就会很简明。其实，三阴三阳六经中每经各有一阴阳。清?郑钦安在其《医法圆通》亦曰：“上中下各有阴阳，十二经各有阴阳，合而观之，一阴一阳而已。更以阴阳凝聚而观之，一团元气而已。”故太阳经中营卫的关系即是一个阴阳本体结构。卫气虽行脉外，但却是从内往外发的，更彻底地说是根于下焦的。如果卫气由内往外发而于太阳经偏离本位，会成为郁于表的风邪。风为阳邪性喜开泄，故发热自汗多，但汗多必泄脉内之阳，故又脉缓而恶风。脉外之风愈强，脉内之阳愈泄，而脉内之阳愈泄，脉外之风愈浮，形成一个太阳经营卫层面上的“里寒外热”。此理明后，用白芍大枣敛脉外之风，用桂枝生姜散脉中之寒，炙甘草斡旋营卫，籍以恢复太阳经内阳外阴的格局。这就是桂枝汤的设计，当然，药后啜粥以助药力亦当在整体设计内。
说桂枝汤为中医群方之祖、伤寒诸方之魁，应该说主要是由桂枝汤的设计思想决定的。故清?尤在泾在其《金匮要略心典》亦云：“桂枝汤，外证得之，能解肌去邪气；内证得之，能补虚调阴阳。”诚哉斯言！
四逆汤是三阴病的基本方，有了上述的铺垫，其设计更是昭然若揭。附子干姜温内化阴，炙甘草禀土性以收藏在上之浮阳，成“土覆火”状，以此设法恢复三阴经内阳外阴的格局。
2、桂枝汤与四逆汤基本解的典范性意义
仲景立法，皆示人以立方之规，桂枝汤、四逆汤之于《伤寒论》垂法立方有着鲜明的典范作用。如上述太阳中风是卫热营寒，用桂枝汤主以白芍桂枝一敛一温，营卫调和事毕；若漏汗不止泄阳过多累及肾阳而小便难者，则必然会推出桂枝加附子汤。如是太阳伤寒，乃为卫寒营寒，当麻黄汤主之，以麻黄温卫桂枝温营发汗可也；若先有麻黄汤证，发汗太过或禀赋阳虚，病不解脉反沉者，亦必然会推出麻黄细辛附子汤。如若是卫热营热，奈何？如病仍在太阳，见发热大汗恶风脉浮缓者，可师仲景意而自取芍药乌梅立方；如见大热大汗口渴脉洪而伤津甚者，知病传阳明也，可用白虎汤。卫热营热深入发展无非有两种可能，一是大汗泄阳，发展成三阴病；一是大汗伤阴，发展成温病。两种可能之走向取决于个体阴阳禀赋，或病邪性质与轻重等。如若阴阳俱伤，则可发展成复杂变证，至此，亦可在内阳外阴本体结构基础上，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，而无论病证如何复杂，必是内阳外阴的变化超过了常态，导致阴或阳僭越，脱离了本位。营卫不调典型病形图2所示。
▲图2：营卫不调典型病形图示
依上述我们可以看出，桂枝汤与四逆汤的设计体现了阴阳的开阖之机，下面则是一个开阖枢俱全的例子。《伤寒论》第147条曰“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”近人陈慎吾先生认为此条文为“少阳病有阴证机转”之治也，较目前一般认为的“少阳兼水饮内停的治法”要深刻。缘误汗误下伤及中阳，致阳气由内而外生发受阻而成少阳诸症，故治以柴胡黄芩转枢机除诸证；中阳受损亦致太阳营分有寒而开机失其畅也，故以桂技炙甘草温而开之，以牡蛎收敛浮阳对治心烦，当然牡蛎亦治胁下微结，两用也；汗下同时伤津而对阳明阖机有所影响，故以花粉助阳明之降，以干姜温中阳助太阴开机而迎阳明所降。诸药合用，恢复内阳外阴格局而保持其开阖枢的正常机转。柴胡桂枝干姜汤计以上七味药，可谓弹不虚发。以开阖枢正其用复六经内阳外阴之体，《伤寒论》凡112方皆可依此还原。
综上所述，我们结论是：人体内阳外阴本体结构的揭示，对于我们准确地理解辨证论治的实质，把握好开阖枢调控中阴阳的走向及其次第，完整地还原经方的设计思想，意义甚大。■
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