爱华网作者:d5b小魔女 (众安●健康&救援)
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《2015-AHA-摘要-心肺复苏及心血管急救指南更新》中胸部按压深度的更新：
2010年(旧)：成人胸骨至少按下2英寸(5厘米)。2015年(更新)：在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少2英寸(5厘米)的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大(大于2.4英寸[6厘米])。
理由：按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏来产生血流，进而为心脏和大脑提供必需的血流以及氧气。虽然已建议“用力按压”，但施救者往往没有足够深度按压胸部。在建议至少要有2英寸(5厘米)的按压深度的同时，但2015《指南更新》中加入了新的证据，表明按压深度可能应有一个上限(大于2.4英寸[6厘米])，超过此深度则可能发生并发症。如不使用反馈装置，可能难以判断按压深度，并很难确认按压深度上限。施救者必须知道，对按压深度上限的建议是基于一项很小的研究，该研究报告按压深度过大会导致损伤，但不会危及生命。大多数心肺复苏反馈装置的监控表明，按压往往过浅而不是过深。
话说AHA的更新已经过去快一年了，主页菌想说这事也很久了，然而一直以来却苦于没(wo)时(hen)间(lan)，就一直没说。然而经不住条爷的几经催促，还是在深更半夜码完这篇文章，请各位过路大神们尽情斧正，大家进一步相互学习交流！
就在2015年底，AHA的指南更新华丽丽的面世了，大多数你们都表示很理解的更新条目在这里就不扒了，那些你完全不理解的我当然更不用扒了。关于按压深度的描述，由老版的按压深度是不得低于五厘米，更新为在保持不得低于五厘米的要求同时还限定了按压深度不得超过六厘米——相信大家第一次见到2015版指南更新的时候都和我有类似的表情！
对此，我室友家上小学二年级的儿子向我表达了他十二万分的鄙视。。。
好的，让我们忘记那只二年级的熊孩子，那么现在，我给你一只模拟人，别问我他为啥酱紫的颜色。
你来按几下嘛，来嘛来嘛来嘛，随便按几下都行！
按完了吗？好的，完了告诉我，你刚才按的第二下的深度是多少？精确到至少小数点后一位哦，谢谢！
你猜，大约，嗯，那个可能有5.28333333无限循环厘米吧！
关于按压质量的监控
在很多院前条件下，按压质量不是一个很容易监控的指标。如果说按压持续时间和频率还比较容易被监测的话，这个按压深度就更是天方夜谭了。换句话说，对于一个仅仅是接受过普通院前急救培训的路人甲，没有专业的监测仪器，你具体压了多深你自己也是不晓得的。
那么，AHA为什么要做一个如此匪夷所思的限定呢？
如果你觉得AHA的指南更新就是几只有权威的脑子聚在一起喝个茶商量商量就决定下来的，那你就图样图森破啦！
那么今天，主页菌就来告诉你，AHA它并不是在发神经，而且我猜那几只有权威的脑子不仅仅没发神经，还为这个按压深度的描述问题绞尽脑汁，甚至争论不休几天没睡也是有可能的。
世界范围来看，医学指南的制定都已经脱离那个单单依靠行业共识来构造的蛮荒时代，一切的修正更新都要建立在循证医学的证据之上的（当然，天朝在这方面还处于新石器时代）。
下面这个就是AHA的证据分级，明确的规定了哪些“证据”可以影响指南的修订。图片来自《2015年米国心脏协会CPR和ECC指南更新重点提示》的第一页。
A级证据
-来自多于一例的RCTs（随机对照试验）的高质量证据
-高质量RCTs（←_←注意这里是复数哦）的综合分析数据
-一例或多于一例的被注册登记研究（registrystudy）证实的RCT
B-R级证据（随机）
-来自一例或多于一例的RCT的中等质量的证据
-中等质量的综合分析数据
B-NR级证据（非随机）
-来自一例或多于一例的设计和执行良好的非随机实验、观察实验或注册登记研究的中等质量的证据
-以上类型研究的综合分析数据
C-LD等级证据（有限制的数据）
-设计或执行有局限性的随机或非随机的观察性的或者注册登记的研究
-以上类型研究的综合数据分析
-受试人中的生理学或机能学实验
C-EO等级证据
-以临床经验为基础的专业人员意见共识
贫道掐指一算，你们一定觉得很晕了，好的，现在忘记刚才看到的黑色字体，只看那几条红色的！对的，它们就是今天的重点！
先看最后面一条，五个等级当中“专业人员的从业意见共识“这条在我朝民间（甚至专业领域）常被奉为金科玉律的影响因素被放在了最后，影响力最弱，也最不招人待见。这就是为什么说我朝还在新石器时代。
再看前面几条“一例或多于一例的注册登记研究（registry study）、RCT随机对照试验、非随机的观察性实验”，这样的证据等级几乎是头条中的头条，因为它明确规定符合这一条标准的实验研究，最少只需一例，对的，不是一百例，也不是五十例，而是一例，只需一例即可撼动AHA的指南，并令其作出修正或更新。
那么到底影响了按压深度的证据是不是一例呢？我们再来看指南更新重点提示中的第七页，关于按压深度的更新。
原文：关于按压深度上限的推荐基于一例小研究（small study，这里的小指研究样本小，不是研究人员在卖萌），这例小研究报告了过深按压和一些非致命性的损伤之间的联系。然而，大多数通过CPR反馈装置所收集来的监测数据表明，按压深度通常是过浅而非过深。
也就是说，AHA明确承认了这部分的更新是受了一个单个研究结果的影响，虽然这例研究很小，但是想必它符合“被注册登记研究（registry study）证实的RCT随机对照试验或设计和只想良好的非随机观察性实验”这一标准，因此被AHA采纳了。
关于什么是RCT，我就不赘述了，因为百度搜索得到。关于注册登记研究（registry study）它究竟是个神马东西，其实我也是做过一些努力的，然而：
然而，我还是没搞清这一研究的评定标准。不过你大抵可以认为成：你们随便搞个研究是不会被承认的，一定要是有资质的团队，有专业的实验设计专业的操作流程，还要通过严格的医学伦理学审查，总之必须要有非常高格的(niubility)才算得上可以。
那么究竟是哪个神通无比的研究呢？
好的，想要搞清这件事，我们先通过谷歌学术搜索这一主题（怎么搜这也是个技术活，想知道？先给我买一瓶东方树叶好吗，茉莉花茶味的，不要买错了！），然后把时间设置成2010年以及之后，因为AHA指南上次更新是在2010年，然后就粗线了这样一篇文章，2013年2月由芬兰坦佩雷大学医学院的几位学者联名发表发表于一本名叫《复苏》的学术期刊上（嗯，这杂志名字取得原本直白，翻译成中文居然还挺文艺），文章的名字叫做Deeper chestcompression – More complications for cardiac arrest patients? 仔细看其中内容，你会很容易发现，它就是AHA说的那个“小研究”——AHA指南在按压深度上的这一更改的始作俑者。
那么它具体都说了些什么呢？由于版权时限还没有到，谷歌只能看见摘要，看不到全文，特此感谢悉尼大学的小伙伴，免费给了我一个高校图书馆的数据库门卡，然而这对你们来说并没有什么卵用，我不会翻全篇给你的，只有摘要，爱看不看。（注，如果你想要英文原文的话可以留言找我要，会不会理你这不一定）
胸外按压越深，心脏骤停患者的并发症就越多吗？
Heidi Hellevuoa,b,?, MarkoSainiob, Riikka Nevalainenc,Heini Huhtalad, Klaus T. Olkkolae,Jyrki Tenhunenb,f,Sanna Hoppub,g芬兰坦佩雷大学医学院
研究目的：胸骨和肋骨的骨折是心肺复苏中胸外按压的常见并发症。本研究致力于研究与心肺复苏相关的胸廓和腹部损伤以及按压深度之间的潜在联系，其中按压深度由加速计监测。
：研究样本包括170个在2009-2011年之间在坦伯恩大学附属医院发生了院内心脏骤停的成年病人，这些病人的尸检、CT或者胸部放射学检查被逐一分析用以研究胸外按压和医源性损伤之间可能存在的联系。心肺复苏过程中的手动按压质量由一台飞利浦HeartStartMRx Q-CPRTM除颤仪检测记录。
结果：样本病人当中有110例男性和60例女性。在36%的男性和23%的女性病人当中发现了损伤。在男性病人当中心肺复苏相关的损伤与更深的按压深度（平均值与峰值）相关。女性样本中同样的关联没有被观测到。研究中按压深度的平均值被分为三个组，分别是<5cm,5-6cm以及>6cm，这三个组中发生损伤的几率分别为：28%，27%和49%（p=0.06）。所有的病人中27%发生了肋骨骨折。 11%胸骨骨折，八例病人发生了心肌层血肿或破裂。此外，我们还观测到了一例无出血的胃部撕裂伤，一例脾脏撕裂，一例纵膈出血和两例气胸。
总结：心肺复苏中，男性病人的按压相关的医源性损伤数量在按压深度超过6cm的时候有所上升。并发症的发生风险随着按压深度的增加而增加，然而很重要的一点就是我们必须意识到这些损伤大体上是不致命的。
好了以上是摘要翻译。
在这还要简单介绍下HeartStart MRx Q-CPRTMd它究竟是是个神马东西
HeartStart MRx它是一款飞利浦出品的心电监护+除颤装置，注意，它不是傻瓜机AED,而是专业人员使用的院内除颤设备。下图为HeartStart MRx
Q-CPR是一款CPR的测量和反馈装置，如下图
这个小神器搭载在HeartStart上就可以实现CPR质量的监测功能
除去通常会记录的心电图、抢救起始时间，抢救时长，电击时间、次数、放电能量焦耳数，QCPR还会记录按压次数、频率，期间足够深与不足够深的按压各有多少次，未充分回弹的按压次数，平均按压深度，以及按压合格率。
研究当中的按压深度平均值就是靠它收集来的，而且这个仪器还同时检测通气方面的数据，不过这个研究中并没有考虑通气这方面的因素。
然后坦佩雷大学医院的研究者们把病人按照收集来的数据进行了分组研究，并作出了以上的报告。
这篇研究是一个非随机观察科学性的实验，它明确符合AHA的证据标准，因此那一群有权威的脑子不得不采信研究结果并且相应的对指南做出了修正。
怎么样，这个过程够烧脑吧？你可能觉得这样的更新匪夷所思，但单单一个按压深度的描述，就要经历如此复杂的研究审核过程，既不可在没有足够证据的条件下任意修改指南，又不可以放过每一个符合标准的证据。并且我可以负责任的告诉你，指南的每一项更新都要经历一样的或者类似的过程，每一项更新都要有证据的支持，每一项研究的背后都有数不清的学者焚膏继晷，分析成百上千的病例，汇总数以万计的数据——然而这就是支撑着现代医学向前进步循证医学体系。
至于这个自己都经常不知道有多深的按压深度，在下一个五年到十年中，一定还会有更多相关的研究和证据。在此做一个不太负责任的预测，按压的基本技术不会有太大的变化，但是AHA可能还会在描述方式上继续做出一定的修正。
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