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心绞痛在临床中十分常见，也常因急走、爬坡、上楼、负重、寒冷、饱餐、情绪激动等诱发因素而发生心绞痛,特别是老年人更是如此。而且冠心病心绞痛也容易被医生误诊，那么如何更好地治疗冠心病心绞痛？今天我们来看名中医陈乔林是如何辨证施治冠心病心绞痛的！
以“阳微阴弦”为病机的证候，临证所见最多。“阳微”有一个渐进发展的过程，其发病之始，可仅表现为胸阳被阴邪袭踞，阻遏不宣，渐次心阳不振，进而宗气与心气虚馁，再进则心肾阳气俱损，下焦寒气厥逆而上。而“阴弦”则包含气结、痰浊、瘀损、阴寒窒塞等方面，或单一为患，或交互结聚为患。
1.“阳微阴弦”证类
（1）气虚心阳不振，痰浊痹阻
证候：胸闷不舒，少气乏力，头晕，时发心悸，心痛发作时有窒塞感。舌质淡红、苔白滑厚腻，脉滑而弱。
治法：益气通阳，涤痰化浊。
方药：生黄芪30g，党参30g，桂枝15g，炙甘草10g，全瓜蒌30g，薤白15g，法夏12g，枳实10g，茯苓15g，化橘红10g，川芎10g，苍术10g，石菖蒲15g。配服苏合香丸。
本方由保元汤、枳实薤白桂枝汤、苓桂术甘汤化裁组成，临证处方须审虚实双方何者为主，而有所倚重。方中桂枝配参、芪、草补虚振阳，配苓、术甘温化寒饮，配薤白、枳实、瓜蒌通阳散结，断不可缺如。瓜蒌一味，仲景原方用量一枚，至少30g 以上，若用之过轻，则全方失去宽胸散结之效。佐以川芎、菖蒲辛香透达，以激发手少阴经经气之流通。如痰浊太重，加细辛、干姜、泽泻；心痛发作、肢凉，加附片。苏合香丸仅于心绞痛发作时服，不发作不服。
（2）气虚心阳不振，瘀血痹阻
证候：除具备上证所述气虚心阳不振症状外，舌质淡夹青灰色，或有零碎瘀点，心痛发作时如锥刺攻痛，脉细弱不畅，或有间歇。
治法：大补宗气，振奋心阳，活血通痹。
方药：生黄芪60g，党参30g，桂枝15g，炙甘草10g，川芎10g，丹参25g，乳香10g，没药10g，当归15g，石菖蒲15g，薤白15g，红花10g。
本方由保元汤、活络效灵丹加味组成。亦类似王清任《医林改错》以补气逐瘀之补阳还五汤治气虚血瘀之脑络不通半身不遂。方中黄芪当用大剂60g 以上，活络效灵丹更加红花、川芎走血，菖蒲通阳，则活血通络、行气止痛力宏。如舌苔又见白滑而厚腻，胸部窒闷，则为浊痰瘀垢交结攻冲包络，则纳入瓜蒌、半夏、南星，必要时以细辛取代菖蒲，形成细辛桂枝配以辛温利窍、细辛法夏南星配以温化寒饮；如心痛攻冲甚，舌质多紫暗，可加水蛭、山甲破瘀通络。
（3）心肾阳衰，下焦寒浊上干心火
证候：面色苍白，无神，短气倚息，心悸，肢凉，虚浮，溲短，心绞痛发作频次及程度增加，发作时有恐惧感，汗出而凉。舌体胖大紫暗、苔白滑厚腻，脉沉微细，或有结代。
治法：温护阳气，温化寒浊，温经通络。
方药：制川附片（先煎）60g，制川乌（先煎）15g，茯苓15g，白术15g，赤芍15g，生姜10g，桂枝15g，干姜10g，细辛6g，当归15g，红花10g，人参15g，炙甘草10g。
本方由真武汤、四逆汤、参附汤、当归四逆汤加减组成。旨在壮肾中阳气、温化阴寒水浊、固护心阳防脱，同时温通经脉、散寒定痛。桂枝、茯苓相配化气利水；乌、附、干姜、细辛相配驱逐下焦阴寒；以红花入诸温阳药中，以解散血脉的寒凝、助阳通脉，用与不用效果不一样。
病情日趋严重，阳衰已及下焦，命火式微，寒浊上干心火，对这种证候，用开窍定痛的苏合香丸、速效救心丸，必须有固护阳气的措施先行或与之并行，若只是单行，行气宣透过度，必重挫垂危之残阳。
2. 心阴心阳虚，痰瘀痹阻证类
这也是一种较为多见的证类。生活失序、烦劳多郁者多发。
证候：神差，少气乏力，心悸，心烦，失眠，胸胁不舒，口干，口苦。舌质偏红、苔淡黄，脉细稍弦。心痛易在疲劳和情绪不安时发作，不甚剧烈，绵绵隐隐状。
治法：养心气、滋心阴，涤痰开郁、疏利气血。
方药：太子参30g，五味子10g，麦冬10g，瓜蒌30g，黄连6g，胆南星10g，丹参25g，郁金15g，川芎10g，石菖蒲15g，珍珠母30g，酸枣仁15g。
本方以生脉饮合小陷胸汤为主体。用胆南星易半夏，因痰郁化热，故避半夏之燥，取胆星之清。丹参、郁金相配，善解心包气血之郁结，再增加川芎、菖蒲，四味协同行气活血、通络止痛。珍珠母、酸枣仁镇静安神。如欲加强益气养阴之力，再增黄芪、玉竹二味；如胸胁闷胀，加柴胡、香附。
心阴心阳虚渐重，症见羸弱少气以动，自觉心动甚、虚烦不眠、口干舌燥，舌光无苔或少苔、舌体淡而萎缩，脉结代。心绞痛发作时气促有恐惧感。
治法：滋阴补血，益气复脉，活血通络。
方药：炙甘草25g，生姜10g，人参15g，生地黄30g，桂枝15g，阿胶（烊）15g，麦冬10g，胡麻仁15g，大枣15g，三七10g，琥珀末（兑服）6g。用水加黄酒200 ~ 300g 煮。
此方以仲景炙甘草汤为主体，加三七、琥珀活血祛瘀、通络止痛。如有痰浊，可加薤白、法夏、枳实。
3. 阴虚阳亢，血瘀痹阻证类
心火必得肾水之滋养，阴血不足，心失所养，阴虚而生内热，心脉干涩瘀滞。
证候：头晕，头痛，烦躁易怒，目涩口干，夜多幻梦，心胸中有闷热感，大便干结。舌质红、舌苔黄（痰重者黄腻垢苔），脉弦或细弦数。心绞痛易为情绪刺激而引发。
治法：滋阴潜阳，活血通痹。
方药：石决明30g，生地黄15g，玄参15g，钩藤15g，杭菊15g，瓜蒌30g，赤芍10g，丹参15g，旋覆花10g，红花10g，川牛膝15g。
如目赤、口臭、便秘，是胆胃积热，加草决明、栀子、大黄；如舌苔黄厚垢腻、胸窒闷甚，是痰浊壅塞，薤白、法夏仍不可缺，当加入瓜蒌并用宣通痹阻，并可化解生地、玄参甘润增湿之弊；再重加泽泻，不仅利水湿，且可与牛膝相配以引火热下行。
版权声明?本文选自《兼容并蓄 精于诊治热病、急症——陈乔林学术思想与临床经验集
》（中国中医药出版社出版，陈乔林主编）一书，最终解释权归原作者所有。由中医出版（微信号zhongyichuban）整理发表。尊重知识与劳动，转载请注明出处。新媒体编辑：王军礼
