爱华网医学界CSCO报道组：Joy
来源：医学界肿瘤频道
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本文包括3部分：
1、乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南
2、乳腺癌新辅助化疗临床指南
3、晚期乳腺癌解救性全身治疗临床指南
据流行病学研究发现，我国每年有约27.3万新发乳腺癌患者，死亡6.2万，乳腺癌发病率增加速度是全球水平的两倍。
面对如此严峻的形势，为提高我国乳腺癌诊治的整体水平，中国抗癌协会于2007年发布指南，并且顺应国际发展潮流（每两年更新一次），为临床医生提供了符合中国国情的乳腺癌诊治规范。
9月22日，在CSCO学术年会的乳腺癌论坛内科专场，天津医科大学肿瘤医院的佟仲生教授发表了“中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）解读”的主题演讲，与各位同道分享了乳腺癌全身治疗的临床指南。
佟仲生教授
A. 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南
一、乳腺癌术后辅助全身治疗的选择
原则：乳腺癌术后辅助全身治疗的选择应基于复发风险（表1）个体化评估与肿瘤病理分子分型（表2）及对不同治疗方案（表3）的反应性。
--该表可供全面评估患者手术以后复发风险的高低，是制定全身辅助治疗方案的重要依据。
--医生根据治疗的反应性并同时参考患者的术后复发风险选择相应治疗。
二、乳腺癌术后辅助化疗的临床指南
适应证：
1.浸润性肿瘤大于2 cm。
2.淋巴结阳性。
3.激素受体阴性。
4.HER-2阳性（对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）。
5.组织学分级为3级。
禁忌证：
1.妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎重选择化疗。
2.年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。
治疗前谈话：
1.辅助化疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。
2.化疗的不良反应。
3.年龄大于70岁的患者接受化疗可能会有获益，但应慎重权衡化疗带来的利弊。
乳腺癌术后辅助化疗的临床指南变化2013 vs 2015
三、乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南
适应证：
激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者。
治疗前谈话：
1.辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。
2.内分泌治疗的不良反应。
内分泌治疗与其他辅助治疗的次序：
1.辅助内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效。
2.一般在化疗之后使用，但可以和放射治疗以及曲妥珠单抗治疗同时应用。
绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项：
治疗方案：他莫昔芬，卵巢功能抑制加他莫昔芬，卵巢功能抑制加第三代芳香化酶抑制剂。
注意事项：使用他莫昔芬的患者，治疗期间注意避孕，并每半年至1年行1次妇科检查，通过B超了解子宫内膜厚度。
服用他莫昔芬5年后：
患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用至10年。
如患者应用他莫昔芬5年后处于绝经后状态，可继续服用芳香化酶抑制剂5年，或停止用药。
乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南2013 vs 2015
绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项：
第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和（或）PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：
①高度复发风险患者；
②对他莫昔芬有禁忌的患者或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；
③使用他莫昔芬20 mg/ d×5年后的高度风险患者。
芳香化酶抑制剂：
①可以从一开始就应用5年（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦），
②也可以在他莫昔芬治疗2～3年后再转用芳香化酶抑制剂满5 年，或直接改用芳香化酶抑制剂满5年；
③也可以在他莫昔芬用满5年之后再继续应用5年芳香化酶抑制剂
④还可以在芳香化酶抑制剂应用2~3年后改用他莫昔芬用满5年。
四、乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗临床指南
适应证：
1.原发浸润灶大于1.0 cm HER-2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗；
2.原发肿瘤在0.5 cm~1.0 cm 时，可考虑使用。
3.不超过0.5 cm的浸润性HER-2阳性肿瘤不建议辅助曲妥珠单抗。
相对禁忌证：
1.治疗前LVEF<50%。
2.同期正在进行蒽环类药物化疗。
治疗前谈话：
1.目前多项临床研究结果显示，对于HER- 2/neu蛋白过表达或基因扩增（HER-2阳性）的乳腺癌患者，采用1年曲妥珠单抗辅助治疗可以降低乳腺癌的复发率。
2.曲妥珠单抗是一种生物靶向制剂，经10 年以上的临床应用证实其不良反应少，但其中较严重的不良反应是当其与蒽环类药物联合应用会增加充血性心力衰竭的机会。
3.曲妥珠单抗高昂的价格，HER-2状态确认的重要性及其检测费用。
乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗临床指南2013 vs 2015
B. 乳腺癌新辅助化疗临床指南
一、新辅助化疗的适宜人群
1.一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者
--临床分期为ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC期。
--临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3、N1、M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助化疗。
2.对隐匿性乳腺癌行新辅助化疗的可行性
--对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助化疗是可行的。
二、新辅助化疗的禁忌证
1.未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊断，并获得ER、PR、HER-2/ neu及Ki-67等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准。
2.妊娠早期女性。妊娠中期女性患者应慎重选择化疗。
3.年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。
三、常用的含蒽环类和紫杉类的联合化疗方案及注意事项
--化疗方案：
1.以蒽环类为主的化疗方案，如CAF、 FAC、AC、CEF和FEC方案（C：环磷酰胺；A： 多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶）。
2.蒽环类与紫杉类联合方案，如A（E）T、 TAC（T：多西他赛）。
3.蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC→P或AC→T（P：紫杉醇）。
4.其他，如PC（P：紫杉醇，C：卡铂）。
--注意事项：
1.新辅助治疗方案应同时包括紫杉类和蒽环类药物，HER-2阳性者应加用抗HER-2的药物。
2.绝经后激素受体强阳性的患者可考虑单用内分泌治疗，推荐使用芳香化酶抑制剂。新辅助内分泌治疗应持续5～8个月或至最佳 疗效。
3.在门诊病历和住院病史中须记录患者当时的身高、体重以及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%～25%。
4.每个新辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。
5.治疗有反应或疾病稳定的患者中，推荐手术前用完所有的既定周期数。
四、乳腺癌经新辅助化疗降期后的处理
1.新辅助化疗后病理检查及病理学疗效判定
pCR的定义有两种：
①一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成份；
②严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到pCR。
无论是术前还是术后获得的病理资料，只要出现1次ER、PR或HER-2阳性，就可以给予相应的内分泌治疗或曲妥珠单抗治疗。
2.术后辅助治疗
--术后辅助化疗：目前尚有争议。
--术后辅助放疗：推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅助放疗以及放疗范围。
--辅助内分泌治疗、辅助分子靶向治疗：新辅助加辅助曲妥珠单抗的总治疗时间为1年。
乳腺癌新辅助化疗临床指南2013 vs 2015
C. 晚期乳腺癌解救性全身治疗临床指南
原则：
1.晚期乳腺癌包括复发和转移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。
2.治疗的主要目的是缓解症状、提高生活质量和延长患者生存期。
3.应尽可能在决定治疗方案前对复发或转移部位进行活检，尤其是孤立性病灶，以明确诊断。
4.重新评估肿瘤的ER、PR和HER-2状态。
5.局部治疗， 如手术和放疗在初治为Ⅳ期乳腺癌中的价值还不明确。
6.只有当全身药物治疗取得很好的疗效时，才可考虑姑息性的局部治疗，以巩固全身治疗的效果。
一、晚期乳腺癌内分泌治疗指南
适应证：
1.ER和（ 或） P R 阳性的复发或转移性乳腺癌。
2.骨或软组织转移灶。
3.无症状的内脏转移。
4.复发距手术时间较长，一般大于2年。
5.原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者，但是如果是受体不明或受体为阴性的患者，如临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗。
治疗前谈话：
1.复发或Ⅳ期乳腺癌的全身治疗主要以延长无进展生存期及生存期、提高生活质量为目的，而非治愈性。因此，应优先选择毒性较小的治疗方案。只要情况允许，毒性较小的内分泌治疗优于细胞毒治疗。
2.内分泌治疗的不良反应。
内分泌药物：
1.绝经后患者的内分泌治疗包括：
芳香化酶抑制剂包括非甾体类（阿那曲唑和来曲唑）和甾体类（依西美坦）、
雌激素受体调变剂（他莫昔芬和托瑞米芬）；
雌激素受体下调剂（氟维司群）；
孕酮类药物（甲地孕酮）；
雄激素（氟甲睾酮）；
大剂量雌激素（乙炔基雌二醇）。
2.绝经前患者的内分泌治疗包括：
他莫昔芬、
LHRH类似物（戈舍瑞林和亮丙瑞林）、
外科手术去势、
孕酮类药物（甲地孕酮）、
雄激素（氟甲睾酮）、
大剂量雌激素（乙炔基雌二醇）。
内分泌一线治疗的选择和注意事项：
1.没有接受过抗雌激素治疗或无复发时间较长的绝经后复发患者，他莫昔芬、芳香化酶抑制剂或氟维司群都是合理的选择。
2.他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者可选芳香化酶抑制剂或氟维司群。
3.既往接受过抗雌激素治疗并且距抗雌激素治疗1年内复发转移的绝经后患者，芳香化酶抑制剂是首选的一线治疗。
4.未接受抗雌激素治疗的绝经前患者，可选择应用他莫昔芬、卵巢去势、卵巢去势加他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。
晚期乳腺癌内分泌治疗指南2013 vs 2015
二、晚期乳腺癌化疗的临床指南
适应证（具备以下1个因素即可考虑首选化疗） :
1.激素受体阴性。
2.有症状的内脏转移。
3.激素受体阳性但对内分泌治疗耐药。
治疗前谈话：
1.化疗的目的是改善生活质量，延长无进展生存期及生存期。
2.化疗的不良反应。
化疗方案选择：单药 OR 联合？
1.推荐的首选化疗方案包括单药序贯化疗或联合化疗。
2.与单药化疗相比，联合化疗通常有更好的客观缓解率和疾病至进展时间，然而联合化疗的毒性较大且生存获益有限。
3.序贯使用单药能降低患者需要减小剂量的可能性。
4.需要使肿瘤迅速缩小或症状迅速缓解的患者选择联合化疗。
5.耐受性和生活质量作为优先考虑因素的患者选择单药序贯化疗。
晚期乳腺癌化疗的临床指南2013 vs 2015
三、HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南
适应证：
HER-2/neu阳性的复发或转移性乳腺癌。
相对禁忌证：
1.治疗前LVEF<50%。
2.同时进行蒽环类化疗。
3.治疗过程中，LVEF较基线下降小于等于15%。
治疗前谈话：
1.在常规化疗的基础上加用曲妥珠单抗不但可以提高客观有效率和中位PFS，而且可延长患者的总生存期。
2.曲妥珠单抗是一种生物靶向制剂，经10 年以上的临床应用总体安全性良好，但有可能影响心脏射血功能和增加充血性心力衰竭的 机会。
3.曲妥珠单抗价格贵，HER-2/neu状态确认的重要性及其检测费用。
治疗前准备：
1.准确的HER-2/neu检测。有条件尽量行转移灶的再次活检，以证实转移灶的HER-2状态是否有转变。并可将原手术组织的标本和转移灶标本（蜡块或白片）送往国内有条件的病理科进行复查。
2.心功能检查（心脏超声或同位素扫描，以前者应用更为普遍）。
3.签署治疗知情同意书。
一线治疗方案的选择和注意事项：
1.曲妥珠单抗可联合的化疗药物和方案有紫杉醇联合或不联合卡铂、多西他赛、长春瑞滨和卡培他滨，以及联合多西他赛 帕妥珠 单抗。
2.HER-2和激素受体同时阳性的晚期乳腺癌患者中，对病情发展较慢或不适合化疗的患者，可以选择曲妥珠单抗联合内分泌治疗。
3.使用期间，每3个月检查1次LVEF。
二线治疗方案的选择和注意事项：
在含曲妥珠单抗方案治疗后发生疾病进展的HER-2阳性转移乳腺癌患者中，后续治疗应继续阻滞HER-2通路。
1.可保留曲妥珠单抗，而更换其他化疗药物，如卡培他滨。
2.也可换用拉帕替尼加用其他化疗药物， 如卡培他滨。
3.也可停细胞毒药物，而使用两种靶向治疗药物的联合，如拉帕替尼联合曲妥珠单抗， 或帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗（目前尚未在国内进行临床试验）
4.也可考虑使用TDM-1。
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