爱华网浅谈大连市医疗保险监督管理工作的难点及对策
大连市医疗保险管理中心 路方为
[摘要] 如何有效使用医疗保险基金和保障参保人的合理权益是医疗保险监督管理工作的重要责任。文章阐述了大连市目前的运行现状、在医疗保险监督管理过程中存在的难点,并从完善政策、完善流程、提高定点医疗机构自身管理、扩大宣传力度等六个方面阐述了解决难点的对策。
Abstract: As a result of the medical insurance enterprise's rapidly expand, the medical insurance fund's unceasing growth, how to use the medical insurance fund and the safeguard insured person's reasonable rights is the important responsibility effectively of the medical insurance management by supervision. This article elaborated Dalian present movement present situation, the difficulty of the medical insurance management by supervision, and from the consummation policy, the consummation flow existed in the medical insurance management by supervision process, enhances appointed Medical establishment own management, expanded propaganda and so on , from six aspects to elaborate countermeasure for solving difficulty.
[关键词] 医疗保险 监督管理 难点 对策
Key word: Medical insurance Management by supervision Difficult Countermeasure
大连市医疗保险作为“两江试点”之后的第一批试点城市，已有12年的历史。2007年9月又作为全国城镇居民医疗保险的试点城市之一，参保人由之前的155万增至188万；2007年医疗保险基金征缴已接近22.5亿。为保障医疗保险基金安全的合理支出，使有限的医保基金发挥最大的效益，总结医疗保险监督管理工作中的难点，进一步完善医疗保险监督管理工作，显的尤为迫切。
1 医疗保险监督管理工作的运行情况
目前，大连市医疗保险监督管理工作是以医疗保险相关政策为依据，以协议管理为基础，以结算方式为手段，结合医疗保险监督流程而形成的体系。政策规定是路标，指引着医疗保险发展的方向；协议管理明确规定了医疗保险经办机构和定点医疗机构双方的权利和义务，并且确定了定点医疗机构的违规责任，对定点医疗机构起到了监督和制约的功能；结算方式保证了基金的有效使用，可以在一定程度上控制过度治疗，避免医疗资源的浪费；医疗保险监管流程，充分利用网络监控，减少了人工操作的耗事费力及监管死角，使监管工作更科学、更具体、更有效。通过四方面的相互协调，规范定点医疗机构的行为，确保医疗保险基金的合理使用。
1.1 医疗保险监督管理的政策依据
目前,执行的医疗保险监督管理依据的相关政策以《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于印发〈大连市城镇职工基本医疗保险实施办法〉的通知》（大政发〔2000〕34号）、《关于印发〈大连市城镇职工基本医疗保险监督检查办法〉的通知》（大政发〔2000〕41号）等约40个文件为基础（截止到2007年末）。
1.2 按照协议管理定点机构
医疗保险经办机构每年定期与各定点医疗机构签署协议，协议内容根据定点医院、定点社区卫生服务中心一级医院、定点门诊、定点零售药房等类别不同而有所不同，协议中明确了双方的权利、义务和违约责任。每年根据工作需要对协议进行必要的修改。
1.3 根据结算方式实施监管
目前,大连医疗保险统筹基金的结算方式为按指标结算，即住院普病结算指标、住院单病种结算指标、门诊慢病结算指标、门诊大病结算指标和家庭病床结算指标等。对个人帐户的结算为按实结算。普病结算指标按定点医院级别不同指标不同，单病种住院结算标准全市统一。目前大连设立了住院单病种23种、公务员门诊慢病16种、企业门诊慢病15种，结算指标按病种不同结算费用不同。普病住院医疗费用超标可以平衡，原则是“总量控制下，每月按实结算，季度平衡结算，半年适当补偿，年终平衡决算”。单病种超标不予补偿。对承担城镇居民中低保人员的定点医院实行包干结算、超标平衡。
1.4 监督管理流程
大连市医疗保险监督管理工作以网络信息管理为基础，结合实地检查形成立体的监管模式。监督流程分为网上复核、网上监控、实地检查、举报投诉调查及违规处理等。
（1）网上复核。 对照定点医疗机构上报的《住院人次汇总表》，查询定点医疗机构按医保规定上传的出院医保患者信息，包括上传住院普病和住院单病种数量、起付标准等信息。
（2）网上监控。要求定点医疗机构上传医嘱、首程和费用明细等医保患者信息，按照3个目录和相关文件要求进行网上监控，将疑问数据打印，到定点医疗机构实地核实。
（3）实地检查。检查定点医疗机构入院标准执行情况、在院率情况、冒名顶替住院情况、重复住院情况、多次住院情况及对网上监控的疑问数据核实情况。
（4）举报投诉调查。对来电、来访及书面的举报和投诉进行实地核查，按照医保有关政策、规定及《协议书》有关条款拟定处理意见。
（5）违规处理。根据医疗保险相关政策、规定和《协议书》内容要求，将网上复核、网上监控、实地检查和举报投诉调查等，对确定的违规定点医疗机构，填写核减单由定点医疗机构医疗保险负责人签字确认，由结算部进行费用核减。根据《协议书》规定，对于违规性质严重，需要中（终）止协议的，除按协议规定核减违约住院人次及费用，同时撰写《提请中止或终止医保协议报告》交上级部门审批，批复后由经办机构具体落实。
2 医疗监督管理工作存在的难点
目前,大连市医疗保险按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,在上述四方面相辅相成、相互促进下，基本实现医疗保险的稳定.但随着医疗保险事业的高速发展，在监督管理工作中，很多难点亟待解决。
2.1 医疗保险监督管理仍未立法，监督管理缺少法律依据。
我国医疗保险实施至今仍然没有立法，对于监督管理工作十分不利。在韩国是立法先行，早在1963年就已经制定《医疗保险法》〔1〕。而中国医疗保险从1994年“两江”试点至今，仍然没有医疗保险相关法律，最权威的依据仅为《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）。目前对定点医疗机构的约束仅靠协议管理，其局限性太大，致使医疗监督管理部门的工作缺少法律的保护和依据。并且目前的医疗保险政策，没有涉及对参保人的要求和参保人承担的责任，因此存在参保人与定点医疗机构相互勾结套取医疗保险基金、参保人与药品收购人员勾结，套取个人帐户基金等情况，给监督管理工作增加了难度。
2.2 医疗保险相关政策有待完善，医疗技术发展不能满足。
目前，大连市医保监督管理所依据的政策，多于2000年制定，部分政策与社会的发展、
医疗技术水平的进步不符合。如关于恶性肿瘤放射治疗的文件《关于恶性肿瘤患者实行门诊放射治疗的通知》大医改办发〔2000〕14号，其中规定了钴60放射治疗的费用指标、各种恶性肿瘤直线加速器治疗的费用指标，而目前大连医疗市场已经基本不用钴60放射治疗，故费用指标与治疗实际发生的费用相比要低很多。
2.3 医疗保险监控流程需要完善，网络监控存在盲点。
目前，医疗保险监督管理部门已经实行网络监控，与人工监控相比不但节省了人力、物力，更提高了效率，而且能做到实时监控。但监控网络还不完善，如目前慢病仍为年终人工核算，部分门诊统筹支付项目未实现网络监控。由于目前各定点医疗机构院内系统的供应商不同，使得医疗保险网络连接和数据交换时，会出现不同系统导致的数据上传不全或上传有误等情况。出现定点医疗机构结算数据与上传费用明细存在不符现象等，不但增加监督管理工作的负担，也给医疗保险基金的合理使用留下隐患。
2.4 医疗保险监督管理人员相对不足，任务繁重成果不显著。
目前，大连市参保人员已达到约188万，定点医院58家、定点社区卫生服务中心59家、定点门诊452家和定点药房805家，而目前医疗保险监督管理人员不足20人。医疗保险监督人员相对不足，很难保证监督管理的覆盖面和深度。
2.5 医疗卫生体制改革尚未实行，医保基金的合理使用存在隐患。
医疗保险的监督管理，以不干涉临床治疗为原则。而目前的医疗卫生体系下，医院要生存发展，就要谋取利益，势必会出现“小病大治”的情况。医药未分开情况下“以药养医”的状况仍然未改善。这些造成医疗保险监督管理存在很大难度，给医疗保险基金的合理使用存在隐患。
2.6 宣传力度不够，参保人享受信息不能平等。
由于目前的医疗保险监督工作仅针对定点医疗机构，对定点医疗机构的表彰或处罚，广大参保人很难了解到。由于不能了解到各定点医疗机构在医疗保险政策执行过程中的是否存在违反规定的行为，因此缺少对定点医疗机构选择和评价的依据，由于不能得到最新的政策信息，致使参保人不能合理的享受到医疗保险待遇。参保人与定点医疗机构之间不能实现信息平等，也就不能很好的保障参保人的合理权益。
3 完善医疗保险监督管理工作的对策
3.1 立法先行，提供依据。
建议政府下发关于医疗保险的地方性管理条例，作为医疗保险监督管理的法律依据，做到有法可依、依法行政。在约束定点医疗机构的同时，还要明确参保人的权利、义务和责任。明确违法行为的性质、类别和责任，对医疗保险监督检查中的告知、调查取证、处罚听政等程序性事项进行规定。提高医疗保险监督管理工作的科学性、权威性和公正性，可促使定点医疗机构规范医疗行为。
3.2 完善政策，与时俱进。
一般来讲，政策的出台往往相对滞后于社会的发展，医疗保险政策也同样如此。医疗卫生事业的特殊性和医疗技术的飞速发展，使部分医疗保险政策的滞后性尤为突出，已不能满足现阶段医疗保险监督管理的工作需要，为此政策完善要做到：
一是政策制定部门应加大调研、统计的力量。设定专职部门对大连医疗行业进行调研，收集经办机构、定点医疗机构和参保人三方面的需求。积极寻找阻碍医疗保险事业发展的瓶颈，结合三方需求，进行统计分析，形成规范性材料和可行性计划，报政策制定部门审批、下发。二是政策的制定，需要前瞻性。在总结、调研和统计的同时，不要仅把目光限制在本市内，还要汲取其它省、市或国外医疗保险管理的先进经验。充分预计医疗保险事业的发展、医疗技术水平的发展和监测政策的执行情况和可能带来的一系列问题，要随时做好总结，提前分析、科学调研，使政策具有前瞻性，让可能出现的问题在最短时间内得以解决。
3.3 完善流程，弥补盲点。
医疗保险事业不断发展，监督管理流程也需要不断完善。要将流程建立作为提高监督管理工作效率、保障医疗保险基金合理使用的有效手段。同时，避免由于信息系统技术问题，而影响到医疗保险监督管理工作和医疗保险基金的使用安全。
一是充分利用网络功能，扩大网络监控范围。将涉及到医疗保险统筹费用支出的项目都应纳入到网络监控中，实现实时监控，这样才能保证医疗保险基金的合理使用。
二是拟补网络系统盲点。应将各定点医疗机构与医疗保险信息系统相关的系统程序进行统一编制，按照统一要求修改。保证网络监控数据的完整性和可靠性，使医疗保险监督管理工作有的放矢、提高效率。
3.4 内部管理，提高自律。
医疗保险覆盖面的不断扩大，使得监督管理人员相对不足，加强定点医疗机构自身的管理势在必行。
一是加强定点医疗机构自身管理。对于医疗保险现行规定的执行，各定点医疗机构不能仅依靠医疗监督管理部门上门检查指导，应加强自身学习，掌握政策要求或请医疗保险监督管理部门进行业务培训。要积极探索适合自身的有效管理模式、制定适合自身的管理规范、建立适合自身的管理机制和奖惩处罚办法。定期进行内部检查，让问题解决在萌芽状态〔2〕。 二是建立医疗行业之间的自律管理。由于医疗行为的特殊性，不同的定点医疗机构的医疗行为可能存在差异。应由医疗监督管理部门组织和建立各定点医疗机构之间有效的、良性的沟通，形成相对统一的医疗行为。在整个医疗行业内形成互相监督、自律管理的有效模式。
3.5 体制改革，保障基金。
目前医疗卫生体系存在的系列问题，要求进行新的体制改革，这对医疗保险监督管理有着深远的影响。定点医疗机构作为医疗保险基金的使用者，其行为影响着医疗保险基金的合理使用。要结合卫生行政部门的相关要求，将医疗保险监督管理工作由整个定点医疗机构细化到临床科室、甚至到执业医师个人。建立临床科室和执业医师的信息库，将其基本情况及医疗违规行为备案，作为医疗保险执行情况的考核指标之一。这样可以从根源上保证医疗保险基金的合理使用，提高医疗保险监督管理的效率〔3〕。
3.6 加大宣传，共享信息。
医疗保险监督管理工作更应充分利用各种媒体进行政策宣传和监督检查情况通报要让参保人享受到更多的信息，更好的把握自身的合理权益，对定点医疗机构的行为也起到监督和制约。
一是加强政策宣传。在各种媒体中宣传参保人关心的政策和最新颁布的涉及到参保人合理权益的政策。并且采取多渠道、多种时间段宣传，让各类参保人群都能充分获取政策信息〔4〕。
二是完善奖励、处罚细则。公开监督结果。医疗保险政策制定部门，应针对医疗保险运
行中存在的问题及时总结。在不断完善政策的同时，也要尽快完善医疗监督的奖励、处罚细
则，医疗保险监督管理部门对定点医疗机构监督检查过程中发现的问题以及处罚方案，要通
过媒体向参保人公布，对参保人负责。这样不但可以为监督管理部门的下一步工作提供方向，
更重要的是充分发挥社会舆论作用，促进定点医疗机构加强自身医疗保险管理，为参保人营
造良好的就医渠道，最大限度的保障参保人的切身利益。
参考文献
【1】郭金龙,段家喜; 韩国社会医疗保险制度的特点及改革措施〔J〕.国际问题研
究,2007,(21) :33-34.
【2】李万华,张艳芳;医疗机构医保管理面临困难的原因分析及对策〔J〕.实用全科医
学,2007,5(4): 365-366.
【3】彭佳平,李建梅;浅谈医保监督管理工作实践与设想〔J〕.中国医疗保险,2008,(03):
50-52.
【4】龚舒琴,规避医疗保险道德风险的对策探讨 〔J〕.医院管理论坛,2005,7(105) : 16-17.
