在日本语中成为“棘上筋”,在台湾教材中一般称作“棘上肌”
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“冈”是指肩胛骨的“冈上窝”,还记得阿妹唱的那首“站在高岗上”吗?冈上肌就坐落于肩胛骨的冈上窝之上。
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我个人不是很喜欢起止点的叫法,因为肌肉的运动起止点是可以变化的,所以剖哥特别喜欢称为“附着点”。
冈上肌一端附着于:冈上窝。一端附着于肱骨大结节上部。
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冈上肌被肩胛上神经支配(黑色箭头)
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冈上肌的作用是外展肩关节,讲肩胛骨的肱骨头固定在肩胛骨关节窝内(关节窝就是关节盂),同时也是三角肌最重要的协同肌,换一个风格描述就是:冈上肌是三角肌的重要合伙人。
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冈上肌之上有三角肌和斜方肌2座大山,拨开它们才能见到冈上肌之全貌。
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出来混没几个朋友怎么能行。冈上肌和冈下肌、小圆肌、肩胛下肌(图片顺序和文字顺序一致)共同形成肩部核心肌群,即肩袖。
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由于活动频繁又是肩部肌肉收缩力量的交汇点故易损伤。
冈上肌检查(空罐检查)
这个检查很有意思,就像我们拿一罐啤酒(可乐、红牛都是可以哒),然后将罐中的液体倒掉的动作。
被检查者姿势:
1.肩关节外展90°
2.向上弯曲30°
3.肘关节完全伸直
4.前臂旋前(拇指朝下,有如将空罐翻转)
检查者:
1.向患者远端施加向下的压力
2.让被检查者试着对抗
检查结果:
如果诱发肩部疼痛,可能预示冈上肌肌腱病变。其中有价值的结果还包括冈上肌的无力,肩峰下撞击或肩胛上神经的损伤。
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冈上肌肌腱炎又称肩袖断裂,多在长时间肩袖损伤的前提下,冈上肌腱变性,突然受肩部外伤而引起,根据诱发原因可轻可重。亦有因肩关节骨折、脱位或上臂外展时候突然受阻等急性创伤造成。
诊断要点:1 有急性外伤史,伴有响声。
2 肩关节处有痛感由轻渐重,肩关节不能做主动活动。
3 肩部只能外展90度左右,如有伴随附近肌肉损伤则肩关节基本无法外展到90度
4按断裂的程度可分为部分断裂和完全断裂,按断裂的组织部位可分为腱纤维断裂、腱的滑囊层断裂、关节层断裂3种。
肩胛上神经 是臂丛上干的分支,行向后外侧,在肩胛横韧带下方经过肩胛切迹入冈上窝,再绕肩胛颈下方至冈下窝,支配冈上肌和冈下肌。其神经末梢的分布则紧贴骨面,故当冈上肌或冈下肌损伤粘连时,压迫了肩胛上神经的末梢而产生剧烈疼痛(图2-012)。
【病因病理】
冈上肌是臂的重要外展肌,其肌腱行于肩峰骨面之下,经常处在肩峰与肱骨大结节的挤压、摩擦与撞击之中,故此肌腱的变性与钙化十分常见,是全身最常发生钙化的肌肉之一。冈上肌常因摔跤,抬举重物或其他体力劳动,上肢突然猛烈外展而损伤或撕裂。严重者冈上肌腱可断裂。撕裂的部位多在肱骨大结节以上12.5mm处,即经常受到撞击的腱末端,此处便是冈是肌肌腱的高应力点,故易于损伤。
另外,冈上肌受肩胛上神经支配,该神经来自C5-6节段,当颈椎损伤、颈椎病波及该节段时,则会引起冈上肌的放射性疼痛、酸麻胀感等症状。因此,当有冈上肌损伤症状时,亦应考虑是否与颈椎病有联系。
【临床表现与诊断】
1、病史 急性外伤史或慢性积累性损伤史。多发于50~60岁中老年人,体力劳动者多见。
2、症状和体征
①肩上部、肩外侧疼痛。
②肩关节外展活动受限,主动外展时症状加重,余各方向运动均不受影响。
③肱骨大结节或肩峰下压痛,大多数病人可扪及痛性硬(骨)性结节,有的十分明显。愈是病重,其硬(骨)性结节愈明显,愈易扪得清楚。
④当肩关节外展至60~120°时,可引起肩部疼痛,再上举则疼痛缓解,是本病的特征之一。当肩外展在0~60°时,大结节仍在肩峰下,肌腱尚没有被挤压;当肩外展120 °以上时,肱骨大结节已深入肩峰下,对肌腱反而没有压迫;只有在60~120°时,冈上肌腱被挤压在肩峰和肱骨头之间;所以肩部疼痛最明显,故也称疼痛弧综合征(参阅《肩撞击综合征》节)。
3、特殊检查
①撞击试验 检查者一手固定肩胛骨防止旋转,另一手抬起患侧上肢做前屈及外展动作,使肱骨大结节与肩峰撞击,疼痛者为阳性。病程长者,可见冈上肌萎缩。
②当应用局麻药封闭痛点消除疼痛后,肩关节主动外展可正常。但肌腱有部分撕裂者,则主动外展无力或根本达不到180°。
4、影像学检查 X线片有时可见到冈上肌钙化、肩峰和喙突骨质增生的表现。亦可有骨质疏松、密度不均等改变。
【针刀治疗】
1、适应症与禁忌症 慢性冈上肌损伤为适应症。
2、体位 侧卧位、俯卧位均可,体位应舒适稳定。
由于肱骨大结节位于肩关节外侧缘的肱骨头外侧上方,如单独处理此点以侧卧位为佳。
如仅在冈上窝施术,病人采取俯卧位最佳、舒适而稳定。
3、体表标志
肩峰 为肩部外侧的最高骨点,可沿肩上部皮肤向外侧滑动扪摸即可触到。从另一角度说,肩峰是肩胛冈外侧延续的终端。其肩峰长男48mm,女41mm,因肩峰上面没有肌肉跨越,故位于皮下,易于扪及。
肱骨大结节 位于肩峰下外方,即肩部外侧面,肱骨上端、肱骨头的前外方突出的骨点为肱骨大结节。由结节的前上至后下有三个压迹,由前向后依次附着有冈上肌(上面),冈下肌和小园肌(后面)。
②肱骨大结节上份压痛点 刀口线(刀口线)与上肢纵轴平行,就是与冈上肌腱纤维平行,刀体与上肢呈135°角(即与肩部的弧形外形的切线位垂直)。快速刺入皮肤,匀速推进,直达骨面(即肱骨头大结节上份的骨面)。然后,将刀柄向肢体远端倾斜,使刀体与肱骨头骨面平行(约与上肢为90°角左右,推进针刀,穿过冈上肌腱,有落空感,行纵行疏通,下囊与冈上肌腱融合处,再行纵行疏通,横行剥离,刀下有松动感后,出刀。术毕,刀口以创可贴或无菌敷料覆盖,固定。
7、手法操作 病人端坐位,双臂外展伸平,医生将双手放于双臂上,病人用力做臂外展,以对抗医生手的下压力,重复二、三次即可。
【注意事项】
1、在检查冈上肌痛点时,应从肩部背侧上面向下扪压,找到骨性的痛性结节。在俯卧位定点时,就应在肩胛冈上方,与背部平行的方向扪压到骨性痛点。这样,定点与病变部位的骨性痛性结节的连线,就与背部皮面几乎呈平行的关系。手术操作时刀体则与背部皮面几乎平行,就可以避免因刀锋指向胸膜腔方向而误入胸膜腔造成气胸。应用本法进行针刀操作,针刀进入再深,最后也只能到达冈上窝的骨面。所以这种定点和操作方法比较安全。
2、冈上窝下面为肩胛骨面,针刀施术应无任何危险。但冈上窝骨面较冈下窝小得多,且皮下组织和肌肉丰厚,往往不易清晰触及骨面。如在定点时有误,将治疗点定于冈上窝前上方,则有可能刺入胸膜顶,造成气胸,应予注意。