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病例16：重症急性胰腺炎
主诉：饮酒后，上腹剧痛伴恶心、呕吐、发热一天。
病史：男性，50岁，一天前因大量饮酒后，突然发作剧烈腹痛，初为剑突下胀痛，后迅速波及全腹部，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。
查体：上腹部明显压痛，并有腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音消失。
初步诊断：重症急性胰腺炎。
鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孔，胆石症，急性胆囊炎，急性肠梗阻，心肌梗死。
主要诊疗措施：
1、实验室检查：血常规、血尿淀粉酶，腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定、C反应蛋白检测和生化检查；
2、影像检查：腹部X光、CT和B超；
3、监护血压、血氧和尿量；
4、禁食和胃肠减压；
5、维持水电介质平衡及营养支持；
6、抗菌药物；
7、抑制胰腺分泌药物如生长抑素，首剂100ug静脉注射，以后生长抑素/奥曲肽每小时用250ug/25～50ug持续静脉滴注，持续3～7天；
8、抑制胰酶活性：抑肽酶20～50万U/d，分2次溶于葡萄糖液静脉滴注；
9、对症治疗：止吐、镇痛等；
10、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
病例17：急性胃穿孔
主诉：饱餐后上腹部刀割样剧痛伴恶心、呕吐4小时。
病史：男性，30岁，4小时前饮酒后感上腹部不适，随之剑突下突发刀割样剧痛，并蔓延至全腹部。
既往史：有胃溃疡病史。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，仰卧微屈膝，不愿移动，烦燥，心肺检查未见明显病变，广泛腹肌紧张，全腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肠鸣音消失。
初步诊断：急性胃穿孔。医学之声公众号
鉴别诊断：1.急性胆囊炎 2.急性胰腺炎 3.急性阑尾炎。
主要诊疗措施：
1、血常规，腹透，腹部平片（立卧位）；
2、禁食，持续胃肠减压；
3、手术：穿孔修补术；
4、抗生素控制感染；
5、制酸药物；
6、输液及营养支持；
7、.向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
病例18：宫外孕
病史：育龄妇女，停经2个月。
主诉：右下腹痛伴阴道出血5小时，晕厥半小时。
查体发现：未查。
初步诊断：宫外孕。
鉴别诊断：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转。
主要诊疗措施：
1、卧床；
2、血常规；
3、血尿β－HCG；
4、B超检查；
5、腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺；
6、积极输液：生理盐水，乳酸林格液等；
7、必要时静脉多巴胺；
8、尽快手术前准备：血型、血交叉、备血、输血等；
9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
病例19：肺血栓栓塞症
病史：女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。医学之声公众号
查体发现：呼吸急促，口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR 120次/分，律齐。腹平，肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。
初步诊断：肺血栓栓塞症。
鉴别诊断：1.冠心病，2.肺炎，3.原发性肺动脉高压，4.主动脉夹层，5.其他胸腔积液。
主要诊疗措施：
1、一般处理与呼吸循环支持：绝对卧床，吸氧，避免用力，镇静、止痛和镇咳等；
2、严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化；
3、溶栓治疗：（1）尿激酶（2）链激酶；
4、抗凝治疗：抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林；
5、肺动脉血栓摘除术 : 适用于经积极的内科治疗无效等紧急情况；
6、经静脉导管碎解和抽吸血栓 :经溶栓或积极的内科治疗无效 ; 缺乏手术条件；
7、放置腔静脉滤器；
8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
病例２0：结核性支扩咯血
病史：有肺结核病史6年。
主诉：咳嗽咳鲜红血500ml 2小时。
初步诊断：结核性支扩咯血。
鉴别诊断：支气管扩张；肺癌；肺脓肿；急性左心衰。
主要诊疗措施：
1、绝对卧床休息，避免用力，注意呼吸道通畅；
2、止血；
3、备血及输血；
4、出凝血功能检查及影像学检查；
5支气管动脉介入治疗；
6、手术治疗；
7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
病例21：颅内血肿
病史：患者，男性，35岁，因“车祸后头痛、呕吐伴左侧肢体活动困难1小时。”来院。患者1小时前被轿车撞伤，有短暂昏迷史，随后出现头痛、呕吐，伴烦躁不安、左侧肢体活动困难，症状逐渐加重。
查体：血压：170/110mmhg，神志清，烦躁，右瞳孔3.0mm，对光反射迟钝，左瞳孔2.0mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力0级，左下肢病理征阳性。
初步诊断：颅内血肿（硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿、脑内血肿均可）。
鉴别诊断：外伤性蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、脑振荡、颅底骨折。
主要诊疗措施：
1、病情观察：留观、注意呼吸、意识、瞳孔、血压、神经系体征变化；
2、特殊监测：头颅CT或X光检查，可行颅内压监测等；
3、脑损伤的分级；
4、急诊处理要求：头颅CT或X光检查，保持呼吸道通畅，对症处理等；
5、昏迷病人的护理和治疗：保持呼吸道通畅，必要时气管插管或吸氧等；
6、脑水肿的治疗：20%甘露醇250ml静滴或速尿40mg静脉推注等；
7、手术治疗：有手术指证者尽早手术；
8、向家属交待迟发颅内血肿可能及诊疗措施，并请其签字。
病例22：脾破裂，失血性休克
病史：患者，男性，22岁，因“上腹痛伴面色苍白2小时。”来院。患者2小时前骑自行车摔倒后出现左上腹痛，伴面色苍白，出冷汗，感恶心，无呕吐。医学之声公众号
查体：血压：80/60mmhg，神志清，面色苍白，双肺呼吸音清，腹平，腹肌稍紧张，左上腹压痛，移动性浊音（+），肠鸣音4次/分。腹腔穿刺抽出不凝血。
初步诊断：脾破裂，失血性休克。
鉴别诊断：肝破裂、胰腺损伤、胃和十二指肠损伤、小肠破裂、腹膜后血肿。
主要诊疗措施：
1、严密监察生命体征；
2、抗休克：输液、输血等；
3、影像学检查（B超、CT）；
3、实验室检查：血常规、血红蛋白等；
4、手术治疗。不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误；
5、非手术治疗：（证实脾损伤比较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下）；
6、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字；
7、其他对症处理。
病例23：右股骨开放性骨折
病史：患者，男性，45岁，因“车祸后右大腿疼痛伴出血半小时”来院，患者半小时前因车祸，出现右大腿疼痛伴出血，无神志不清。
查体：血压95/60mmhg，神志清，右大腿处可见出血，可见4cm长伤口，同时可见股骨断端。
初步诊断：右股骨开放性骨折。
鉴别诊断：应排除有无合并肌肉及神经，韧带，血管损伤。
主要诊疗措施：
1、严密观察：注意血压变化及肢体感觉，检查是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤；
2、确定有无合并肌肉及神经，韧带，血管损伤；
3、止血清创；
4、X线检查；
5、组织修复和骨折固定：有内固定和外固定，酌情选用；
6、对症支持治疗：止痛等；
7、防治并发症：抗感染治疗等；
8、破伤风免疫球蛋白肌注；
9、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。
病例24：病态窦房结综合征
主诉：反复发作头晕、黑蒙、乏力半年。
病史：患者女性，45岁，近半年来常出现头晕、乏力、黑蒙，曾晕厥2次。
查体：心率45次/分，律齐。
辅助检查：阿托品试验阳性，食道调博提示 SNRT＞2000ms。
初步诊断：病态窦房结综合征。
鉴别诊断：腔隙性脑梗；血管迷走神经性晕厥；颈椎病（颈原性晕厥）。
主要诊疗措施：
1、卧床休息；
2、吸氧；
3、心电监护；
4、阿托品1mg皮下、肌肉或静脉注射，
5、异丙肾上腺素： 1～3ug/min静滴或1～2mg加入5％GS500ml中以1ml/min静滴；
６、心脏起搏器治疗；
7、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
病例25：外伤性心包积液或心包损伤
病史：患者，女性，23岁，因“左胸刀刺伤后胸痛，胸闷15分钟。”来院。患者15分钟前因吵架被人用小刀刺伤左侧前胸部，随后出现胸痛，胸闷，呼吸困难，面色苍白。
查体；血压：85/75mmhg，神志清，面色苍白，呼吸急促，左心前区可见2厘米长伤口，较深，左下肺呼吸音低，心率102次/分，心音遥远，心浊音界扩大，奇脉。
初步诊断：外伤性心包积液或心包损伤。
鉴别诊断：血胸、气胸、胸腹联合伤、心脏挫伤、心脏破裂。
主要诊疗措施：
1、严密观察血压、心率、呼吸等变化；
2、吸氧；
3、抗心包填塞及心衰治疗，必要时输血；
4、胸部B超或胸部CT、血常规；
5、已有心包填塞者或失血性休克者立即行开胸手术；
6、如心包积液量不多，可行心包穿刺引流；
7、对症支持治疗；
8、防治并发症：预防性抗感染治疗等；
9、向家属交待病情危重，并请其签字。
病例26：急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克
病史：患者，女性，56岁，因“上腹痛，高热，黄疸五天。”来院。患者五天前出现上腹痛，伴发热，全身黄疸，症状逐渐加重，今晨出现头晕，嗜睡。
查体：血压：80/55mmhg，嗜睡，全身黄疸，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率102次/分，腹平，右上腹压痛明显，MUPHYS征阳性，伴肌卫，肠鸣音4次/分。
初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克。
鉴别诊断：急性胰腺炎、胆石症、肝脓肿、胆道肿瘤、胆道畸形、急性肝炎、胆囊穿孔。
主要诊疗措施：
1、注意观察血压及腹部体征变化；
2、抗休克治疗：恢复血容量，包括纠正休克和改善通气；
3、腹部B超或CT检查，血常规；
4、非手术治疗：联合使用抗生素；纠正水电解质紊乱；
5、对症治疗：包括降温，吸氧等；
6、非手术方法胆管减压引流：PTCD和经内镜鼻胆管引流术；
7、手术治疗，解除胆管梗阻；
8、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。
病例27病毒性脑炎
病史：1周前有“上感”史。
主诉：头痛伴恶心、呕吐2天，嗜睡、反复抽搐半天。
查体发现：未查。
初步诊断：病毒性脑炎。
鉴别诊断：流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肺炎球菌性脑膜炎、脑型疟疾、蛛网膜下腔出血。
主要诊疗措施：
1、保持呼吸道通畅，吸氧；
2、脑脊液检查；
3、脑电图；
4、头颅CT或MRI；
5、静脉注射甘露醇；
6、静脉缓慢注射安定；
7、静脉注射苯妥英钠、丙戊酸钠；
8、地塞米松或甲基强的松龙；
9、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。
病例２8：禽流感可能
病史：家禽养户，最近有个别家禽病死。
主诉：高热鼻塞全身酸痛3天
初步诊断：禽流感可能
鉴别诊断：流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染等。
主要诊治措施：
1、报告行政领导及CDC；
2、进行隔离治疗；
3、血常规及胸片；
4、病毒抗原及基因检测及病毒分离标本采集；
5、对症治疗；
6、抗病毒治疗；
7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。
病例29：流行性出血热，急性肾衰竭
病史：患者，男性，35岁，因“发热伴头痛，腰痛五天，少尿2天。”来院。患者五天前出现高热，伴头痛，腰痛，眼眶痛，在当地医院于“青霉素”治疗，效不佳，两天前出现尿量减少，尿色红，每日尿量约200毫升，出现双下肢浮肿。
查体：血压：90/70mmhg，体温38C，神志清，心肺听诊无殊，腹平，无压痛，双下肢膝以下凹陷性浮肿，颜面部及腋下、球结膜可见出血点，双肾区叩击痛阳性。
初步诊断：流行性出血热，急性肾衰竭。
鉴别诊断：肾前性（血容量不足，心排血量减少），肾后性（多为梗阻性泌尿系疾病），肾实质性：急性肾间质病变（过敏性、感染性、代谢性、肿瘤）、肾小球和肾小血管疾患（各种肾小球肾炎、血管炎、肾皮质坏死）、急性肾小管坏死。
主要诊疗措施
1、注意观察血压，尿量及生命体征变化；
2、实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、找异淋细胞和查流行性出血热抗体等；抗病毒和预防感染治疗；
3、输血小板（血小板进行性下降）；
4、抗肾衰治疗；
5、维持体液平衡；
6、注意饮食和营养；
7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。
病例30：急性阑尾炎
病史：患者，女性，25岁，因“右下腹痛5小时。”来院。患者5小时前无诱因下出现腹痛，开始腹痛位于脐周，现为右下腹痛，无腹泻，感恶心，无呕吐，伴发热。尿色清。
既往史：无殊。月经未延迟。
查体：血压：95/70mmhg，体温39C神志清，心肺听诊无殊，腹平，右下腹压痛，伴反跳痛，腹肌紧张，右肾区叩击痛，肠鸣音2次/分。
初步诊断：急性阑尾炎。
鉴别诊断：胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病（宫外孕伴出血、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎）、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎。
主要诊疗措施：
1、查血常规和注意腹部体征；
2、手术治疗：一经确诊，应早期行阑尾切除术；
3、术前即应用抗生素；
4、急性阑尾炎的非手术治疗：抗生素和补液治疗等；(适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许。）
5、阑尾切除后的并发症（1）出血；（2）切口感染；（3）粘连性肠梗阻等治疗；
6、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。
