爱华网中医杂志 2000年第1期第41卷 临证心得
作者：邓建平
单位：浙江省杭州市第四人民医院中医科,杭州市严官巷34号 310002
关键词： 脾胃病；中医药疗法
俞尚德主任医师从事脾胃病研究50余载,对脾胃学说有独到见解。他倡导以“审病辨证、辨证治病”的诊疗思维,指导临床实践取得较好疗效,用药独特精当,不拘一格。笔者有幸随诊,获益匪浅。现将其治验案例略举数则如下。
1 白芍、诃子除嗳气
案例:黄某某,女,46岁。初诊日期:1997年12月3日。1年多来常有嗳气,近3月来嗳气甚多,空腹亦嗳,曾服理气降逆之剂久而未效。现纳便正常,苔薄白,脉微弦。处方:生黄芪15g,炒党参15g,炙甘草10g,炒白芍10g,茯苓30g,吴茱萸4g,生诃子皮10g,旋覆花15g(包煎),赭石15g(先煎),佛手10g,7剂。12月10日二诊:嗳气大减,微泛酸,纳便正常,苔薄微白,脉微弦。处方:炙黄芪15g,炒党参15g,炙甘草10g,炒白芍10g,茯苓30g,吴茱萸4g,煨益智仁10g,沉香曲15g(包煎),生诃子皮10g,佛手10g,旋覆花10g(包煎),赭石20g(先煎),7剂,药后,胃无不适,无嗳气。
按:患者嗳气已久,空腹亦嗳,为胃气虚而逆滞,气机逸散。若只按胃气不和,一味投以芳香类药物以理气和胃,治标不治本,于脾胃虚弱无济。本例以黄芪、党参、甘草益气健脾,茯苓化湿健脾,白芍、诃子皮酸敛收摄逸散之胃气,佐以旋覆花、赭石、佛手理气降逆,脾胃得健,胃气和降,则嗳气始除。现代药理研究表明,白芍对大鼠、豚鼠的离体肠管和在体胃运动及大鼠子宫平滑肌均有抑制作用。诃子素对平滑肌有罂粟碱样的解痉作用。
2 白术、枳实治便秘
案例:徐某某,男,68岁。初诊日期:1998年1月14日。5年以来经常便秘,口干灼热欲饮,长期服润下药无效。并有动脉硬化症,头晕烘热,指麻。苔薄腻,脉弦劲。处方:生白术30g,炒枳实10g,麦冬10g,决明子15g,石斛15g,知母10g,生地黄30g,瓜蒌仁10g(打),火麻仁15g,龙胆草5g,淡竹叶10g,7剂。1月21日二诊:大便日行正常,无口燥,但有时头部轰轰不适,苔中薄腻,脉弦势已缓。处方:生白术30g,生甘草10g,生白芍30g,炒枳实10g,麦冬10g,石斛15g,生地黄30g,知母10g,决明子10g,龙胆草5g,蒺藜10g,川芎10g,瓜蒌仁15g(打),7剂。1月28日三诊:大便日行1次,腹微胀气,头晕较减,苔微腻,脉稍弦,前方去决明子,加天花粉15g,木香6g,7剂。药后排便正常。
按:患者阴虚阳亢,肝阳上亢,致头晕烘热;阴津不足,致口干欲饮,大便干结。但长期所服养阴平肝、润肠通便之药(前医用苁蓉20g,火麻仁20g,瓜蒌仁50g等),大便仍然干结。盖脾虚大肠传送无力,纯用养阴润肠而无健脾助运之品,故无济也。处方以大剂量生白术健脾补中,枳实下气,兼以滋液润肠,清泻肝火,则肠管滋润,传输职健,大便才得以通调。药理实验证明,白术对肠肌有双向调节作用。小剂量白术水煎剂对离体豚鼠的回肠的收缩有轻度抑制效应;较大剂量能使回肠收缩加强,并呈量效关系。较大剂量的白术水煎剂能促进小鼠胃肠推进运动,说明大剂量白术确有通便作用。
3 羌活、神曲化腻苔
案例:徐某某,女,44岁。初诊日期:1998年2月25日。有垂体肿大、高血压、高脂血症,长期服复降片等。胃脘饥嘈,空腹嗳气,右上腹隐痛,后彻背部,大便正常,苔白糙腻已历数十年,脉微弦。B超检查胆囊无异常。两次胃镜示:慢性萎缩性胃炎,轻度肠化。染色分型:肠化为不全结肠型。处方:炙黄芪15g,炒苍术10g,生甘草10g,赤芍10g,苏木10g,炒枳壳10g,吴茱萸3g,羌活10g,炒神曲30g,莪术10g,败酱草20g,7剂。3月3日二诊:心窝区饱胀痞满,欲嗳不得,与饮食无关,大便正常,右上腹隐痛,苔薄白不腻,脉微弦。处方:炙黄芪15g,炒苍术10g,生甘草10g,赤芍10g,苏术10g,炒枳壳10g,沉香曲20g(包煎),薤白10g,佛手10g,玫瑰花5g,羌活10g,炒神曲30g,制厚朴10g,7剂。3月11日三诊:痞满渐舒,纳可,嗳少,大便正常,苔薄白,脉微弦。前方去薤白、制厚朴,加制香附10g,青皮6g。药后已无不适。
按:腻苔多为湿浊内蕴,阳气被遏所致。本例患者素体肥胖,“肥人多痰湿”,舌苔糙腻多年,曾屡投芳香化湿如佩兰、石菖蒲、白豆蔻等,腻苔未化。然患者有胃脘饥嘈,空腹嗳气,右上腹隐痛,尚有脾胃气虚,久病入络,血络瘀滞,故方用黄芪、苍术补中健脾,赤芍、甘草活血止痛,羌活、炒神曲胜湿泄浊。脾运得健,湿邪乃祛。《本草正》载神曲“炒黄入药,善助中焦土脏,健脾暖胃,消食下气,化滞调中……故能除湿热。”羌活为祛风除湿药,二药合用去除腻苔,屡试屡验。湿热重者,可酌加黄芩、半夏等。
4 苏木、枳壳消腹胀
案例:钟某某,女,70岁。初诊日期:1997年12月2日。半年来食后腹部作胀,得嗳较舒,时有嘈杂,有时泛出清水,纳便正常,苔薄白滑,脉细弦。处方:炙黄芪30g,炒党参15g,炒苍术10g,生甘草10g,赤芍10g,苏木10g,炒枳壳10g,吴茱萸4g,制厚朴10g,高良姜10g,佛手10g,7剂。12月9日二诊:嘈杂痞满减轻,不泛清水,纳便正常,苔薄微白,脉细弦。处方:前方去制厚朴、高良姜、佛手,加煨益智仁10g,炒陈皮5g,苏梗10g。12月17日三诊:诸症均和,苔白滑,脉细弦,守前方巩固。
按:本例患者曾服西药吗丁啉、西沙比利及理气和胃中药多时,腹胀未消。经予黄芪、党参、苍术健脾助运,吴茱萸制酸,高良姜温胃散寒,苏木、枳壳理气消胀之剂,腹胀得消。经临床反复实践,我们发现苏木、枳壳合用能促进胃肠动力,且对吗丁啉、西沙比利等药治疗无效者亦有很好疗效。苏木为行血祛瘀、消肿止痛之药,实验研究表明能引起正常犬呕吐和腹泻,但我们以枳壳、苏木合用,却有止吐作用,值得进一步研究。
收稿日期:1999－04－26
