爱华网
脑溢血脑梗塞并肺部绿脓杆菌感染会诊病案
一笑堂
05-01 09:20医案曾某某，男，69岁。2010年3月30日中午神经外科ICU会诊。病史简介：患者突发肢体活动不利伴神志改变1天入住我院神经外科，经过头部CT诊断为“脑干出血及基底节脑梗塞”。既往有高血压病史数年，有两次脑梗塞病史。在神经外科住院抢救达30余天后脑干出血已经止住，但患者仍处于嗜睡状态。近10天来出现发热，双肺严重感染，痰培养提示绿脓杆菌感染。经过多联抗生素抗感染患者肺部感染未见明显改善。患者排痰不畅，呼吸急促，呼吸机维持数天后已经脱机，器官切开排痰。患者女儿系我院神经内科护士经同事介绍请我会诊。会诊症见：神志欠清，处于嗜睡状态，发热（38.5），无明显畏寒，喉中痰声辘辘，排痰不畅，经过吸痰处理后排出黄绿色大量脓痰，患者牙关紧闭，撬开牙齿后发现舌红，苔黄腻，脉滑数。大便数日未解，数日前用开塞露解出干结大便数颗。辨证：痰热壅滞，三焦不利，上犯清窍故见神志欠清、嗜睡，痰浊壅肺而高热、排痰不畅，痰浊内阻阳明故大便不通。此刻以消痈排痰，通腑泄浊为首务。与千金苇茎汤合宣白承气汤主之。处方：芦根60（先煎 ），桃仁12 ，薏苡仁30，芒硝6（冲服），杏仁10，瓜蒌15，大黄10（后下），冬瓜子瓤100克（先煎）2剂。煎煮及服用方法：芦根与冬瓜子瓤先煎两次，取其药汁代水再煎余药，分煎两次后分次鼻饲灌服。
2010年4月2日中午2点再次复诊：患者女儿代诉服用上方一剂后大便连接3次，开始干结，后面成形之便，非常腥臭。大便解后，发热即退，神志转清，眼睛转动自如，排痰明显增加，排痰通畅，双肺罗音明显减少。排出大量黄绿色浓痰且不在粘稠，可以从气管切开之处自行排出。舌仍红，苔转薄黄腻，脉仍滑数。昨天未服用中药，大便未解。前方中病，守方再进，谨防死灰复燃，再结阳明。处：芦根100（先煎 ），桃仁10，薏苡仁30，芒硝5（冲服），杏仁10， 瓜蒌15，大黄8（后下），冬瓜子瓤100克（先煎），桔梗15 。3剂。煎煮及服用方法同前。
一笑堂主人按：两次脑梗患者再次发生脑梗及脑溢血其凶险不必多言，加之绿脓杆菌感染更可谓是雪上加霜，受命于危难之际，中医该出手时还得出手相救。中医按中风及肺痈论之均可，刻下患者出血已止，肺部感染可谓是主要矛盾。忆吴鞠通在《温病条辨》中提出：“阳明温病，下之不通，其证有五：(1)应下失之，正虚不能运药，不运药者死——新加黄龙汤主之。(2)喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者——宣白承气汤主之。(3)左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚——导赤承气汤主之。(4)邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者——牛黄承气汤主之。”患者痰浊壅盛，腑气不通，正合“宣白承气汤”病机。与千金苇茎汤合方，投之即获得良效。注：本文转自“一笑堂主人尹周安”微信公众号，欢迎搜索关注。
