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作者：山东省立医院呼吸内科 张 嵩
来源：《胸部疑难病例影像解析》（医学界转载本文已获得作者授权）
简单病史
简单病史：男，40岁。咳嗽、咳痰，痰中带血1月。既往体健。
胸部CT
两肺多发病变，大小不等，形态多变，病变周围可见浅分叶，纵隔窗未见明显实变影，未见明显肿大淋巴结。
图 胸部CT影像
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诊断
最初诊断：肺隐球菌病
诊断依据：中年男性，咳嗽、咳痰、痰中带血1月。双肺可见多发实变影，无毛刺、无血管集束征，部分病变周边可见少许渗出影，病变主要分布于双肺外带及胸膜下，但无胸膜凹陷征，肺窗病变明显，但纵隔窗多不能显示，提示病变以渗出为主，肿瘤可能较小，首先考虑隐球菌感染。肺结核也可表现为结节、团块及渗出浸润影，但以上叶尖后段、下叶背段更为好发，空洞、纤维化、钙化及纵隔、肺门淋巴结肿大多见。
最后诊断：肺隐球菌病
诊断依据：患者穿刺病理证实为隐球菌感染，予以氟康唑治疗，治疗后病变明显吸收。
分析
肺部隐球菌病可单独存在，或与其他部位的隐球菌病同时发生。约1/3病例无任何症状，常在胸部X线检查中被发现，有时误诊为肺癌。多数患者可有轻度咳嗽、咳少量粘液痰或血痰、胸痛、低热、乏力及体重减轻等。少数病例呈急性肺炎表现，偶有胸痛或肺实变和胸腔积液的体征。当并发脑脊髓膜炎时，则症状明显而严重。常有中等度发热，偶可高热达40℃，并出现脑膜炎的症状和体征。
影像学表现：病变以双侧中下肺部为多见，亦可为单侧或局限于一肺叶。可呈孤立的大球形灶或数个结节状病灶，周围无明显反应，类似肿瘤；或为弥漫性粟粒状阴影；或呈片状浸润阴影。约10%患者有空洞形成。
实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞轻度和中度增高，中晚期病例可有贫血。血沉增快。
本例为肺内多发结节样病灶，可见多个大的结节/ 肿块病变伴周围小的卫星灶（通常是支气管播散灶），此为炎性肉芽肿的典型表现， 通常不会诊断为肿瘤， 但影像上难以与结核区分，需结合临床表现区分。另外，肺隐球菌病病灶主要分布在胸膜下区、形态多样、大小不一等特点有一定的鉴别意义。
