爱华网“重在肝胆、泄实补虚”——糖尿病合并高血压的治疗
高某，男，70岁。头晕四年加重伴耳鸣耳聋一月就诊。患者有糖尿病史九年，平时血糖控制尚可。四年前因头晕、头痛查体血压增高而诊断为高血压，常服络活喜，血压波动在130~160 / 80~95 mmHg，时有头晕。近一月来，患者头晕加重并伴耳鸣，听力下降。刻下见头晕头痛，视物不清，耳鸣耳聋，下肢乏力，步履不稳，胸闷胸痛时作，舌质红，苔黄腻，脉左弦滑，右弦涩。
糖尿病致残和死亡的主要原因是血管并发症，而高血压是加速血管病变的主要危险因素。糖尿病合并高血压的患病率各家报道不一。世界卫生组织的资料表明，糖尿病患者高血压患病率为20～40％，较非糖尿病人群高4～5倍。2型糖尿病肥胖者约有80％合并高血压。我国的流行病学调查发现，糖尿病合并高血压者占26～48％。老龄和肥胖为糖代谢异常和高血压的共同危险因素，年龄＞60岁的糖尿病患者，60～100％发生不同程度的高血压，高血压亦可先于糖尿病发现。糖尿病患者合并高血压是心、脑血管并发症加剧的重要信号，其死亡率较非糖尿病者高4倍。
根据患者目前情况，中医辨证为肝肾精血亏虚，肝风挟痰火上扰头目、清窍，治拟：清肝泻火、化痰熄风、活血化瘀。在维持目前降压西药基础上加用中药汤剂，药如：桑叶、桑白皮、丹皮、夏枯草、青蒿、地骨皮、川连、半夏、瓜蒌皮、石菖蒲、丹参、泽兰叶、炒蒲黄、卫矛、桑寄生、怀牛膝、生石决、珍珠母、灵磁石。
高血压属中医“眩晕”、“肝风”范畴。糖尿病合并高血压的病因中医认为与饮食不节、肥甘过用；或思虑太过、心神过用；或工作生活压力导致情志不调，五志过极化火有关。其病机与肝、胆密切相关。《素问·至真要大论》中就指出“诸风掉眩，皆属于肝”。中医认为：肝为风木之脏，体阴而用阳，性喜调达，主动主升，肝体不足而肝用有余，木郁生风，发为眩晕。同时，肝在胁下，胆附于肝，肝胆有经脉络属而互为表里。足少阳胆经有相火内寄，为内火鼓动之源泉。因此，肝属厥阴风木，胆属少阳相火，风借火势、火助风威，风火相煽，津液消亡，可导致消渴病（糖尿病）、眩晕（高血压）等病症。临床治疗中在辨证用药时，肝经用药常用龙胆草、夏枯草、山栀、决明子等；胆经用药常用桑叶、丹皮、夏枯草、青蒿等。
本例中，我们用桑叶轻泄少阳胆火；桑白皮清肺泄火，肃降肺气；因为肝属木、主动主升，肺属金，五行中金可克木，故肺金清肃可使肝气下降，同时现代医学研究表明：桑白皮有利尿、降压、降糖作用；青蒿苦寒泄热，夏枯草清肝胆之火，丹皮苦寒泄血中伏火；川连、半夏、瓜蒌皮乃小陷胸汤，可以泄热、开结、化痰；生石决、珍珠母为介类可潜纳上升之肝阳，配灵磁石增加平肝潜阳之效。丹参，泽兰叶、炒蒲黄、卫矛活血祛瘀，通痹止痛；石菖蒲辛散温通，芳香开窍而化痰湿；桑寄生、怀牛膝平补肝肾，引血下行，现代药理研究表明有扩张血管，降压作用。
复诊，患者血压控制渐趋平稳，头痛、胸闷胸痛未作，仍时有头晕，耳鸣较前减轻，觉腰酸，腿软，舌红、苔薄黄，脉弦滑。考虑痰火渐清，肝肾精血未复，治疗上可加强滋补肝肾。药如：茺蔚子、生地、女贞子、墨旱莲、制首乌等，另外可给予羚羊角粉加强平肝熄风的作用。
中医治疗糖尿病合并高血压病在重视肝胆的同时，更重要的是要了解病情的标本、虚实及有无兼夹。知标与本，因为肝为刚脏，体阴用阳，肝阴肝血为本，肝气、肝火、肝风为标，把握标本，则治疗上可以有的放矢。辨虚实，则应分清肝胆火炽，乃有余实证，可苦寒直折；肝风上冒，下虚上实，须清上而实下，病之虚实不同，治法亦迥然有异。察有无兼夹，就是要察清是否兼夹痰浊、瘀血。夹痰者，须参清化，夹瘀者，应予通络。本例患者就是同时夹有痰火、瘀血，所以治疗上应补虚泄实。
总之，糖尿病合并高血压是糖尿病患者常见的合并症，患者常有头晕、头痛、耳鸣等临床表现，控制不佳者可导致心脑血管的严重并发症。因此，我们要重视糖尿病患者的血压控制，在给予西药降压药的同时，根据患者的临床表现，辨证给予中药治疗，可以改善患者的血压控制，提高生活质量。
陆灏 主任医师
