爱华网2017年3月15日，美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）发布了针对2014年瓣膜性心脏病（VHD）指南的更新版本。
一、预防性抗生素使用下列患者在进行涉及牙龈组织、根尖周组织或穿透口腔黏膜的牙科操作时，预防性应用抗生素对抗感染性心内膜炎是合理的：
1. 人工瓣膜患者，包括经导管植入人工瓣膜和同种异体移植。
2. 人工材料修补心脏瓣膜的患者，例如瓣成形环和人工腱索。
3. 有IE病史的患者。
4. 未进行修补的紫绀型先天性心脏病或修补过的先天性心脏病患者，在修补装置或邻近部位出现残余分流或瓣膜反流。
5. 由于瓣膜结构异常出现瓣膜反流的心脏移植患者。
二、VHD患者房颤的抗凝治疗1. 风湿性二尖瓣狭窄（MS）和房颤患者可用维生素K 拮抗剂（VKA）进行抗凝治疗。
2. 房颤和CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，伴有原发性主动脉瓣疾病、三尖瓣病变或二尖瓣反流（MR），可采用抗凝治疗。
3. 对于房颤合并原发性主动脉瓣疾病、三尖瓣病变或MR，且CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，口服直接抗凝药（DOAC）可作为VKA的一种替代疗法。
三、主动脉瓣狭窄的治疗1. 考虑进行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）或高危外科主动脉瓣置换术（AVR）的患者，推荐建立多学科心脏瓣膜团队以提供最优治疗方案，包括以下领域的专家：VHD、心脏影像、介入心脏病、心脏麻醉和心脏外科。
2. 有症状重度主动脉瓣狭窄（AS）（D期）和无症状重度AS（C期）的患者，满足AVR指征，当手术风险低或中等时，推荐行手术AVR。
3. 有症状重度AS（D期）、有外科AVR高风险的患者，基于患者的具体手术风险和意愿，选择外科AVR或TAVR治疗。
4. 有症状重度AS（D期）、有外科AVR禁忌的患者，TAVR后生存时间预计超过12个月，推荐TAVR。
5. 有症状重度AS（D期）、手术风险中等的患者，TAVR是外科AVR的一种合理替代疗法，基于患者的具体手术风险和意愿进行选择。
6. 有症状重度AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张或许可考虑为外科AVR或TAVR的过渡治疗。
7. 患者如果有合并症会影响AS修复带来的预期获益，不推荐进行TAVR。
四、慢性原发性二尖瓣反流的治疗1. 有症状慢性原发性重度二尖瓣反流（MR）（D期）和LVEF > 30％的患者，推荐二尖瓣手术治疗。
2. 无症状慢性原发性重度MR和左室功能不全（LVEF 30％-60％和/或左心室收缩末期内径LVESD≥40mm，C2期）的患者，推荐二尖瓣手术治疗。
3. 限于后瓣的慢性原发性重度MR患者，符合手术指征，推荐二尖瓣修复优于二尖瓣置换术（MVR）。
4. 慢性原发性重度MR患者，病变涉及前瓣或两个瓣膜，符合手术指征，可以达到成功且持久的瓣膜修复时，推荐二尖瓣修复优于MVR。
5. 慢性原发性重度MR患者，因其他疾病进行心脏手术，可同时进行二尖瓣修复或MVR。
6. 无症状慢性原发性重度MR患者（C1期），左室功能保留（LVEF> 60％，LVESD <40 mm），当在优秀的心脏瓣膜中心进行手术时，成功且持久的瓣膜修复且无残余MR的可能性大于95％、预期死亡率小于1％时，行二尖瓣修复是合理的。
7. 无症状慢性原发性重度MR患者（C1期），左室功能保留（LVEF> 60％，LVESD <40 mm），序列成像研究发现左室进行性增大或射血分数（EF）减少，行二尖瓣手术是合理的。
8. 无症状慢性原发性非风湿性重度MR患者（C1期），左室功能保留（LVEF> 60％，LVESD <40 mm），成功且持久的瓣膜修复可能性高，并伴新发房颤或静息肺动脉高压（肺动脉收缩压>50mmHg）时，行二尖瓣修复是合理的。
9. 慢性原发性中度MR患者（B期），因其他疾病进行心脏手术，同时进行二尖瓣修复是合理的。
10. 有症状慢性原发性重度MR（D期）以及LVEF≤30％的患者，或许可考虑二尖瓣手术。
11. 症状严重（NYHA III-IV级）的慢性原发性重度MR患者（D期），瓣膜解剖结构适宜修复术且预期寿命较好，但由于严重合并症存在手术禁忌，遵循指南导向的管理和治疗（GDMT）心衰后仍然症状严重，或许可考虑经导管二尖瓣修复术。
12. 病变限于后瓣膜一半以内的单纯重度原发性MR，不应采取MVR治疗，除非已尝试过二尖瓣修复但未成功。
五、慢性继发性MR的治疗
1. 慢性继发性重度MR患者（C、D期），进行冠脉搭桥术（CABG）或主动脉瓣置换术（AVR）时，行二尖瓣手术是合理的。
2. 症状严重（NYHA III-IV级）的慢性严重缺血性MR患者（D期），采用最优GDMT治疗心衰后症状仍然持续，若考虑手术治疗，选择保留腱索的MVR优于瓣环缩小术。
3. 症状严重（NYHA III-IV级）的慢性继发性重度MR患者（D期），采用最优GDMT治疗心衰后症状仍然持续，或许可考虑二尖瓣修复或置换术。
4. 慢性中度缺血性MR患者（B期），进行CABG时，同时行二尖瓣修复的效果仍不确定。
六、人工瓣膜的选择1. 人工瓣膜的选择是一个共同决策的过程，需要考虑多方面因素，包括患者意愿、抗凝治疗指征和风险，以及再治疗的潜在需求和风险。
2. 任何年龄的患者，若存在抗凝治疗禁忌、不能合理管理抗凝过程或患者不希望抗凝治疗，推荐生物瓣膜。
3. 50岁以下、没有抗凝禁忌的患者，使用主动脉瓣或二尖瓣机械瓣膜是合理的。
4. 50-70岁的患者，基于患者自身因素和意愿，充分权衡利弊后，个体化选择机械瓣膜或生物瓣膜。
5. 大于70岁的患者，使用生物瓣膜是合理的。
6. 对于有VKA抗凝禁忌或不想抗凝的年轻患者，由经验丰富的外科医生进行手术时，或许可以考虑自体肺动脉瓣置换主动脉瓣（Ross手术）。
七、人工瓣膜患者的抗栓治疗1. 机械瓣膜患者，推荐VKA抗凝治疗并监测INR。
2. 接受双叶机械瓣或新一代单叶倾斜碟瓣AVR的患者，无血栓栓塞危险因素，推荐VKA抗凝治疗，INR目标值为2.5。
3. 对于下列患者，可接受VKA抗凝治疗，INR目标值为3.0：机械瓣AVR，且存在血栓栓塞事件危险因素（房颤，既往发生过血栓栓塞、左室功能障碍、高凝状态）的患者；使用老一代机械瓣AVR（如笼球瓣）。
4. 机械瓣MVR患者，可进行VKA抗凝治疗，INR目标值为3.0。
5. 机械瓣膜患者，除VKA抗凝治疗外，推荐阿司匹林75-100 mg/日。
6. 生物主动脉瓣或二尖瓣的所有患者，阿司匹林75-100 mg/日是合理的。
7. 生物瓣MVR或AVR术后，出血风险小的患者，至少3个月和长达6个月的VKA抗凝治疗（INR目标值为2.5）是合理的。
8. On-X机械瓣膜AVR患者，无血栓栓塞危险因素，INR目标值为1.5-2.0或许是合理的。
9. TAVR后且出血风险低的患者，至少3个月的VKA抗凝治疗（INR目标值为2.5）可能是合理的。
10. TAVR后患者，除了终身服用阿司匹林75-100mg/日，术后最初6个月使用氯吡格雷75mg/日可能是合理的。
11. 机械瓣膜患者，不应选择口服直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂来进行抗凝治疗。
八、人工瓣膜患者的桥接抗凝治疗1. 机械瓣膜患者要进行小手术（如拔牙或白内障摘除术），当出血容易控制时，推荐持续VKA抗凝治疗，维持INR值在治疗范围内。
2. 双叶机械瓣AVR患者，无其他血栓栓塞危险因素，进行有创或外科手术时，虽INR低于治疗范围，推荐暂时中断VKA 抗凝治疗，无需桥接治疗药物。
3. 1)机械瓣AVR，存在血栓栓塞危险因素；2)使用老一代机械瓣AVR；3)机械瓣MVR患者，进行有创或外科手术时，术前INR低于治疗范围期间，权衡出血风险与血栓栓塞预防的收益，个体化选择桥接抗凝治疗是合理的。
4. 接受VKA治疗的机械瓣膜患者，需要进行紧急非心脏手术或有创诊治时，使用新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合物是合理的。
九、机械瓣膜急性血栓形成1. 诊断和随访
怀疑机械瓣膜血栓的患者，可使用多峰性成像检查紧急评估瓣膜功能、瓣叶运动、血栓的存在及程度。
2. 治疗推荐
左侧机械瓣膜血栓伴瓣膜阻塞症状的患者，推荐紧急治疗：缓慢输注低剂量纤维蛋白溶解治疗或紧急手术治疗。
十、人工瓣膜狭窄的治疗1. 症状严重的人工瓣膜狭窄患者，可再次行瓣膜置换。
2. 疑似或确诊生物瓣膜血栓的患者，血流动力学稳定，无抗凝禁忌，起始VKA抗凝治疗是合理的。
3. 症状严重的生物主动脉瓣狭窄患者，心脏专家团队判定为再手术风险高或禁忌，期望能改善血流动力学，选择经导管“瓣中瓣”植入术是合理的。
十一、人工瓣膜反流的治疗1. 机械瓣膜、瓣膜或瓣周严重反流导致难治性溶血或心衰的可手术患者，推荐手术治疗。
2. 生物瓣膜严重反流的无症状患者，若手术风险在可接受范围，手术治疗是合理的。
3. 人工瓣膜伴难治性溶血或NYHA III/IV级心衰的患者，有手术高风险、瓣膜解剖特性适合导管为基础的治疗，在有相关经验的专家时，可选择经皮介入修复瓣周反流。
4. 症状严重的生物主动脉瓣反流患者，心脏专家团队判定为手术风险高或禁忌，期望能改善血流动力学，选择经导管“瓣中瓣”植入术是合理的。
十二、感染性心内膜炎（IE）的治疗1. 手术治疗时机应该由多学科心脏瓣膜团队决定，包括心脏科、心胸外科和感染科专家。
2. 早期手术（抗生素全部疗程完成前的最初住院期间）适用于瓣膜功能障碍导致出现心衰症状的IE患者。
3. 早期手术（抗生素全部疗程结束前的最初住院期间）适用于金黄色葡萄球菌、真菌或其他高耐药菌导致的左心IE患者。
4. 早期手术（抗生素全部疗程结束前的最初住院期间）适用于IE合并心脏传导阻滞、瓣环/主动脉脓肿、或破坏性瓣膜穿孔病变的患者。
5. IE患者的早期手术（抗生素全部疗程结束前的最初住院期间）适用于有持续性感染证据的患者，表现为持续菌血症或合适抗菌治疗后发热持续5-7天以上。
6. 人工瓣膜心内膜炎和复发感染（定义为经过一个完整抗生素疗程且血培养阴性后菌血症复发）的患者，无其他可识别的感染源侵入部位，推荐手术治疗。
7. 确认为置入装置或电极感染的IE患者，完全摘除起搏器和除颤器系统（包括所有电极和脉冲发生器）应作为早期治疗计划的一部分。
8. 金黄色葡萄球菌或真菌导致的瓣膜IE患者，既使无证据显示置入装置或电极感染，完全摘除起搏器和除颤器系统（包括所有电极和脉冲发生器）是合理的。
9. 由于瓣膜IE进行瓣膜手术的患者，完全摘除起搏器和除颤器系统（包括所有电极和脉冲发生器）是合理的。
10. IE患者接受合适的抗生素治疗后仍有复发性栓塞和持续赘生物，早期手术（抗生素全部疗程结束前的最初住院期间）是合理的。
11. 自体瓣心内膜炎患者，出现长度大于10mm的移动赘生物（有无栓塞表现的临床证据），或许可以考虑早期手术（抗生素全部疗程结束前的最初住院期间）。
12. 有手术指征的IE患者，发生过卒中，但没有颅内出血或广泛性神经系统损伤的证据，或许可考虑不推迟手术。
13. IE伴缺血性大卒中或颅内出血的患者，若患者血流动力学稳定，或许可考虑推迟瓣膜手术至少4周。
指南来源：Circulation. 2017 Mar 15. pii: CIR.0000000000000503. doi: 10.1161/CIR.0000000000000503. [Epub ahead of print]
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