爱华网第１９卷第９期
２０１３年５月
Ｃｈｉｎｅｓｅ
中国实验方剂学杂志
ＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃａｌＦｏｒｍｕｌａｅ
Ｖ０１．１９，Ｎｏ．９Ｍａｙ，２０１３
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》含十八反十九畏药对的成方制剂及临床应用分析
李怡文，钟赣生＋，柳海艳，王茜，刘佳
（北京中医药大学基础医学院，北京
１０００２９）
［摘要】目的：“十八反、十九畏”是中医Ｉ｜缶床用药配伍禁忌的重要组成部分，然历代医家对此问题争议颇多，临床报道也
屡见不鲜。《医保目录》是由中国人力资源与社会保障部颁布的，指导药品临床合理用药的依据。方法：本文对２００９年版《医保目录》中成药部分含十八反、十九畏药对的成方制剂进行整理，分别从这些含反药药对成方制剂的收载情况、反药药对出现频率、处方药味数、剂型用法以及现代临床的应用方面进行了归纳分析。结果：据统计，《医保目录》中成药部分共收录成方制剂９８７个品种，其中含反药配伍的成方制剂９个，包括含十八反药对的品种５个，含十九畏药对的品种４个。结论：２００９年版《医保目录》中成药中含反药药对成方制剂的用药特点，为探讨反药配伍的临床使用规律，指导临床合理安全使用十八反、十九畏提供思路。
［关键词】
《医保目录》；成方制剂；十八反；十九畏
Ｒ２８７。Ｒ２８３．６
［中图分类号】
［ｄｏｉ］
［文献标识码】
Ａ
［文章编号］１００５－９９０３（２０１３）０９－０３５３－０５
１０．１１６５３／ｓｙｆｊ２０１３０９０３５３
ＡｎａｌｙｚｉｎｇＣｈｉｎｅｓｅＰａｔｅｎｔ
ＭｅｄｉｃｉｎｅＣｏｎｔａｉｎｉｎｇＥｉｇｈｔｅｅｎＩｎｃｏｍｐａｔｉｂｌｅ
ＨｅｒｂｓａｎｄＮｉｎｅｔｅｅｎＨｅｒｂｓｏｆ
ＣａｔａｌｏｇｕｅｆｏｒＮａｔｉｏｎａｌ
ＭｕｔｕａｌＡｎｔａｇｏｎｉｓｍｉｎＭｅｄｉｃｉｎｅＢａｓｉｃＭｅｄｉｃａｌＩｎｓｕｒａｎｃｅ，ＩｎｊｕｒｙＭａｔｅｒｎｉｔｙ
Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ
Ｉｎｓｕｒａｎｃｅａｎｄ
ＬｌＹ／一ｗｅｎ．ＺＨＯＮＧＧａｎ—ｓｈｅｎｇ‘，ＬＩＵＨａｉ－ｙａｎ，ＷＡＮＧＸｉ，ＬＩＵＪｉａ
１
（ＣｏｌｌｅｇｅｏｆＰｒｅｃｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｂｅｒｉｎｇ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
ｏｆ
Ｃｈｉｎｅｓｅ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ０００２９，Ｃｈｉｎａ）
【收福日期Ｊ
２０１２０９０４（０１１）
［基金项目】国家重点基础研究发展计划（９７３计划）项目（２０１１ＣＢ５０５３００，２０１１ＣＢ５０５３０６）；北京中医药大学自主选题（２０１１?
ＪＹＢＺＺＸＳ０７８）
［第一作者］【通讯作者］
李怡文，在读博士，从事中药配伍禁忌本质研究，Ｔｅｌ：０１０－６４２８７００６，Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｍｉｌｅｊａｃｋｉｅ＠ｙａｈｏｏ．ｃｎ
’钟赣生，教授，博士生导师，从事中药配伍禁忌本质研究，Ｔｅｌ：０１０－６４２８７００６，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈｏｎｇｇａｎｓｈｅｎｇ＠ｓｏｈｕ．ｔｏｍ
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［责任编辑邹晓翠］
．３５３?
万方数据
第１９卷第９期中国实验方剂学杂志Ｖ０１．１９，Ｎｏ。９２０１３年５月ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃａｌＦｏｒｍｕｌａｅＭａｙ，２０１３
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：ＥｉｇｈｔｅｅｎｉｎｃｏｍｐａｔｉｂｌｅｈｅｒｂｓａｎｄＮｉｎｅｔｅｅｎｈｅｒｂｓｏｆｍｕｔｕａｌａｎｔａｇｏｎｉｓｍ，ｔｈｅｉｎｃｏｍｐａｔｉｂｉｌｉｔｙｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ（ＴＣＭ）ｈａｓｈａｄｔｈｅｈｉｓｔｏｒｙｏｆｔｈｏｕｓａｎｄｓｏｆｙｅａｒｓＳＯｆａｒ．ＷｈｅｔｈｅｒＥｉｇｈｔｅｅｎｉｎｃｏｍｐａｔｉｂｌｅｈｅｒｂｓａｎｄＮｉｎｅｔｅｅｎｈｅｒｂｓｏｆｍｕｔｕａｌａｎｔａｇｏｎｉｓｍａｒｅｉｎｃｏｍｐａｔｉｂｉｌｉｔｙｏｒｎｏｔｈａｓｂｅｃｏｍｅｏｎｅｏｆｔｈｅｈｏｔｓｐｏｔｏｆａｃａｄｅｍｉａｒｉｇｈｔｎｏｗ．Ｍｅｔｈｏｄ：Ｔｈｅｍｅｄｉｃｉｎｅｃａｔａｌｏｇｕｅｆｏｒｔｈｅｎａｔｉｏｎａｌｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅ，ｉｎｊｕｒｙｉｎｓｕｒａｎｃｅａｎｄｍａｔｅｒｎｉｔｙｉｎｓｕｒａｎｃｅｗａｓｉｓｓｕｅｄｂｙｔｈｅｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｓｏｃｉａｌｓｅｃｕｒｉｔｙａｎｄＨｕｍａｎＲｅｓｏｕｒｃｅ，ｗｈｉｃｈｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｕｓｅｏｆｄｒｕｇｓ．Ｒｅｓｕｌｔ：Ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ，ｔｈｅｒｅａｒｅ９８７ｋｉｎｄｓｏｆｐａｔｅｎｔＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅｐｒｏｄｕｃｔｓ（ＣＰＭｓ）ｉｎｍｅｄｉｃｉｎｅｃａｔａｌｏｇｕｅｆｏｒｔｈｅｎａｔｉｏｎａｌｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅ，ｉｎｊｕｒｙｉｎｓｕｒａｎｃｅａｎｄｍａｔｅｒｎｉｔｙｉｎｓｕｒａｎｃｅ（２００９Ｅｄｉｔｉｏｎ），ｉｎｗｈｉｃｈ５ＣＰＭｓｃｏｎｔａｉｎｅｉｇｈｔｅｅｎｉｎｃｏｍｐａｔｉｂｌｅｈｅｒｂｓａｎｄ４ＣＰＭｓｃｏｎｔａｉｎＮｉｎｅｔｅｅｎｈｅｒｂｓｏｆｍｕｔｕａｌａｎｔａｇｏｎｉｓｍ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＴｈｉｓｐａｐｅｒａｎａｌｙｚｅＣＰＭｓｃｏｎｔａｉｎｉｎｇＥｉｇｈｔｅｅｎｉｎｃｏｍｐａｔｉｂｌｅｈｅｒｂｓａｎｄＮｉｎｅｔｅｅｎｈｅｒｂｓｏｆｍｕｔｕａｌａｎｔａｇｏｎｉｓｍｔｏｏｆｆｅｒｓｏｍｅｅｌｉｃｉｔａｔｉｏｎｆｏｒｐｒｏｍｏｔｉｎｇｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇｕｓｅｉｎｔｈｅｃｌｉｎｉｃ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｌｉｓｔ；Ｃｈｉｎｅｓｅｐａｔｅｎｔｍｅｄｉｃｉｎｅ；ｅｉｇｈｔｅｅｎｉｎｃｏｍｐａｔｉｂｌｅｈｅｒｂｓ；ｎｉｎｅｔｅｅｎｈｅｒｂｓｏｆｍｕｔｕａｌａｎｔａｇｏｎｉｓｍ
配伍是中医用药的特点。“十八反、十九畏”是成药增加了１１７种，增幅为１３．７％。因此本文就中医临床用药配伍禁忌。２０１０年版《中国药典》（一２００９年版《医保目录?中成药》中涉及到含反药配伍部）药材与饮片部分中，凡属十八反、十九畏的药物的中成药品种、临床应用报道等方面进行统计分析，均在“【注意】”项下详细列出不宜同用的反药药物。以期对广大临床医师安全合理使用含反药配伍的中六版统编教材《中药学》中即言：“目前医学界共同成药提供借鉴，并为探讨反药的配伍本质提供研究认可的配伍禁忌，有‘十八反’和‘十九畏’。”因此，思路。
很多医家碍于禁忌的限制而在临床中持回避态度，１资料与方法
认为“先圣即明有所说，何可不祥而避之”，以防意１．１检索标准根据《珍珠囊补遗药性赋》的十八外发生。然历代医家对此问题争议颇多，也并非一反歌诀¨‘‘‘本草明言十八反，半、蒌、贝、蔹、芨攻乌，概秉信，早在汉代就有破禁先例。如东汉张仲景藻、戟、遂、芫俱战草，诸参、辛、芍叛藜芦”以及十九《金匮要略》甘遂半夏汤中甘遂与甘草同用，治疗留畏歌诀“硫黄原是火中精，朴硝一见便相争；水银莫饮；明代陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤中海藻与甘与砒霜见；狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最为上，偏与草同用，治疗瘿瘤瘰疬。到了现代，十八反、十九畏牵牛不顺情；丁香莫与郁金见；牙硝难合京三棱；川的临床应用实例也不胜枚举，临床医家在实践探索乌、草乌不顺犀；人参最怕五灵脂；官桂善能调冷气，中逐渐认识到这种用药原则并非绝对禁忌，但是缺若逢石脂便相欺；大凡修合看顺逆，炮烯炙博莫相乏理论依据和实验研究基础，使用起来莫衷一依。”参照《中国药典》一部中指出的中药配伍禁忌是¨。。探讨反药配伍禁忌的实质，已成为在现代中品种，确定十八反、十九畏药对配伍的查询范围。其医药研究领域中亟待解决的问题之一。中乌头包括川乌、草乌、附子及其炮制品；半夏包括
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药法半夏、清半夏、姜半夏、竹沥半夏；瓜蒌包括瓜蒌品目录》（２００９年版）（以下简称《医保目录》）‘２１是皮、瓜蒌仁、全瓜蒌、天花粉；贝母包括川贝母、浙贝由中华人民共和国人力资源与社会劳动保障部颁布母、平贝母、湖北贝母、伊贝母；白及包括不同写法，的，经过权威医药学专家评审，根据临床用药经验并如白芨；大戟包括京大戟和红大戟；甘草包括生甘草结合国内外公认的资料编写而成，是建立和完善社和炙甘草；诸参指人参（包括山参、生晒参、生晒山会保险制度的要求，是保障参保人员基本用药需求参、园参、红参、参须）、玄参、丹参、苦参、沙参（包括和适应医药科技进步的客观需要。其药品是经全国南沙参、北沙参）；芍药包括白芍、赤芍；朴硝包括芒各级药检所检验合格，报卫生部批准，保证所选药品硝、玄明粉；砒霜包括砒石；巴豆包括巴豆霜；牙硝包质量可控，安全有效。新版医保目录一共包含药品括马牙硝、芒硝、玄明粉；官桂包括肉桂。
２１５１个，目录中共包含中成药９８７种、西药１１６４１．２文献检索和筛选将按检索标准在《医保目种，仍维持２００４年版医保目录共有中药品种占比录》中检索到的含有十八反、十九畏的成方制剂名３０％不变，但相较２００４年版医保目录中的８７０种中称，不限年代在ＣＮＫＩ中国期刊全文数据库（Ｗｅｂ?３５４?
万方数据
李怡文，等：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》含十八反十九畏药对的成方制剂及ｌ临床应用分析
版）（１９７９—２０１０年）、ＶＩＰ中文科技期刊数据库（Ｗｅｂ版）（１９８９—２０１０年）中进行一次检索，阅读全文后，将各个数据库中所得到的符合纳入标准的文献题录输入Ｅｘｃｅｌ表格中，阅读全文，进行分析。
文献报道中出现的中成药名称、药物组成、应用剂型与２００９年版《医保目录》中含反药药对的这９个成方制剂相同的均纳人。排除综述、重复性文章，动物实验研究，文献报道中涉及这９个成方制剂加减应用的、加减后不含我们所要求的反药药对的、临床用药剂型与《医保目录》中所标明用药剂型不同的文献。
１．３统计方法将临床应用文献分类，对含有十八反、十九畏成方制剂的临床应用报道的篇数、主治病证、有无不良反应等信息进行频次统计。
２含十八反、十九畏反药配伍的成方制剂在《医保目录》中的统计分析
２．１
《医保目录》中的出现含十八反、十九畏的成
方制剂分析
经统计，《医保目录》共收录中成药
９８７个，含十八反、十九畏反药药对的中成药共有１０个，约占收录总数的１．０ｌ％。在这１０个品种中，包
括１个含“草乌与犀角”反药药对的品种——大活
络丸（胶囊）。由于犀牛作为国际珍稀濒危保护动物，被列入《濒危野生动植物国际贸易公约》目录，中国作为此公约的签约国，自１９９３年起取消了犀角药用标准，禁止犀角人药。目前凡中药成方制剂原药物组成中涉及到犀角的品种，均用水牛角代替犀角，因此现在上市销售的大活络丸药物组成为水牛角而非犀角，故本文未将大活络丸纳入统计分析的范围。因此《医保目录》共收录的含十八反、十九畏反药药对的中成药共计９个品种，其中含十八反药对的成方制剂５个，约占收录总数的０．５１％；含十九畏药对的成方制剂４个，约占收录总数的０．４％。具体收载情况见表１。
表ｌ‘医保目录＞中含十八反、十九畏的成方制剂收载情况
万方数据
此外，由于《医保目录》中对药物组成相同，功能主治相同，但剂型不同的中成药均作为一个品种统计，故本文对含反药药对的宫瘤宁颗粒（胶囊、片），女金丸（胶囊）进行一般情况分析时按２个品种统计，只有在剂型分析条目中，由于涉及剂型问题分别按３个和２个品种统计，即该书含反药配伍的成药剂型涉及１２个中成药。
２．２含十八反、十九畏配伍的成分制剂在《医保目录》中的出现频数统计。
２．２．１
含十八反配伍的成方制剂在《医保目录》中
的出现频数统计
由表２得知，《医保目录》含十八
反配伍的成药品种中，以乌头类药物与以白及、白蔹的配伍和甘草与海藻使用率较高，分别占该书含十八反药对成药总数的５６％和３３％，其在方中的配比不论剂量大小多为１：ｌ。含两组以上反药配伍的成药有１个，即阳和解凝膏。《医保目录》中未检索到乌头类与瓜蒌、贝母，甘草与京大戟、红大戟、甘遂、芫花，藜芦与诸参、细辛、芍药的配伍使用。
表２含十八反配伍的成方制剂在‘医保目录＞中的出现频数
药味
半夏贝母瓜萎白蔹白及海藻大戟甘遂芫花
川乌０００１１一一一一
草乌
ｌ
０００１一一一一
附子００
０
１
１
一一一一
甘草
一
一
一
一
一
３０００
２．２．２含十九畏的成方制剂在《医保目录》中的出现频数统计
由表３得知，《医保目录》中含十九畏
配伍的成药品种，以肉桂与赤石脂的使用频率最高，约占该书含十九畏配伍对成方总数的５０％，配伍比例有１：１，１：３。其次是丁香与郁金、芒硝与三棱，各占含十九畏药对成方制剂总数的２５％。未检索到硫黄与朴硝、人参与五灵脂、水银与砒霜、狼毒与密陀僧、巴豆与牵牛、川Ｉ乌与犀角，草乌与犀角的配伍使用。由于犀角的特殊性，目前凡原中药成方制剂药物组成中涉及到犀角的品种均用水牛角代替犀角。因此，当今市场上流通的所有中成药品种药物组成中已经不会出现犀角，这也是《医保目录》中未检索到“ＪＩＩ乌、草乌畏犀角”反药药对的原因。
表３含＋九畏的成方制剂在＜医保目录）中的出现额数
药对
出现频次
药对
出现频次
硫黄．朴硝０川Ｉ乌．犀角０水银一砒霜０
草乌．犀角０
狼毒．密陀僧０
芒硝一三棱０
巴豆一牵牛子０人参一五灵脂０
丁香一郁金
１
肉桂一赤石脂０
?３５５?
第１９卷第９期２０１３年５月
Ｃｈｉｎｅｓｅ
中国实验方剂学杂志
ＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃａｌＦｏｒｍｕｌａｅ
Ｖ０１．１９．Ｎｏ．９Ｍａｙ，２０１３
通过以上分析可知，虽然十八反、十九畏是医学界共同认可的配伍禁忌，很多医家碍于禁忌的限制在临床中持回避态度。然在《医保目录?中成药》中，含十八反、十九畏药对的成方制剂仍然被使用，且有的成方制剂中还不止含有一组反药药对，如阳和解凝膏。在这些反药配伍的使用中以乌头类与白及、白蔹的配伍，海藻与甘草的配伍，肉桂与赤石脂配伍的使用频率最高。
２．３《医保目录》中含反药配伍成方制剂的处方药味数特点分析
由表４可见，《医保目录》中含反药
药对成方制剂的处方药味数较多，以含药味数在１６～２５味的成方制剂最多，占所有含反药药对成方总数的５６％；其次为含１０～１５味的，占所有含反药药对成方总数的３３％；２６—３５味以上的成方制剂仅有１个，即阳和解凝膏。
表４‘医保目录＞中含反药配伍成方制剂的处方药昧数情况
２．４《医保目录》中含反药药对成方制剂的剂型分析
由表５可见，《药品标准》中含反药药对的成方
制剂在用法上多以内服为主，其中内服部分占所有含反药药对成方总数的８３．３％，且含十八反药对的成方制剂与含十九畏药对的成方制剂在用法上是各有特点的，含十八反药对的成方制剂内服、外用兼有，内服较多。而含十九畏药对的成方制剂则全部为内服。在剂型的选择上多以丸剂为主，占含反药药对成方总数的４１．７％。其次是片剂、胶囊剂、颗粒剂和膏剂，各占１６．７％。颗粒剂与气雾剂这两种剂型数量较少。含十八反药对的成方制剂剂型主要为片剂和膏剂，而含十九畏药对的成方制剂剂型则以丸剂为主，占含十九畏药对成药总数的８０％。
表５＜医保目录）中含反药药对成方制剂的剂型、用法统计情况
２．５《医保目录》中含反药药对的９个成方制剂的临床应用特点分析通过检索以上９个含有反药配伍的中成药临床应用文献，排除综述、重复性文章，动物实验研究，文献报道中涉及这９个成方制剂加
?３５６?
万方数据
减应用的、加减后不含我们所要求的反药药对的、临床用药剂型与《医保目录》中所标明用药剂型不同的文献，符合纳入标准的临床文献共计７１篇。我们针对这７１篇临床文献报道进行分析。
补脾益肠丸、阳和解凝膏、女金丸（胶囊）的临床应用较为广泛，占含反药成方制剂临床文献的８７．３％。其中补脾益肠丸主要用于治疗下消化道疾病，如慢性或溃疡性结肠炎、肠易激综合征、慢性腹泻等。肉桂能补火助阳、温经通脉、散寒止痛，可用于感受寒邪或素体虚寒所致的疾病；赤石脂涩肠止泻、收敛止血。现代药理研究表明，该方可显著改善微循环，缩短凝血时间，抑制肠管运动，解除肠管痉挛且作用时间持久，长期使用未见明显不良反应Ｍ一。在临床报道中，补脾益肠丸多配伍锡类散、谷维素、培菲康、丽珠肠乐、匹维溴铵、硝苯啶等一同使用，并佐以中药灌肠，针灸等辅助治疗。
阳和解凝膏临床上多为膏剂外敷，在治疗乳癖
时多采用内外兼治的方法，配合具疏肝解郁功效的
中药内服使用。临床报道中以治疗妇女乳腺增生、儿童乳房肿块、肥大、异常发育的记载较多。此外，
阳和解凝膏还可治疗骨结核、腰椎结核、附骨疽等疾病，外用多配合桂麝散、散坚丹、黑退消等，内服多配合逍遥散、开郁散、消疲丸等。方中ＪｌＩ乌、草乌祛风除湿、散寒止痛、为止痹痛之要药；白蔹清热解毒，消痈散结；白及收敛止血、敛疮生肌，配合乌头类药物可增强消肿止痛之功。
女金丸（胶囊）为益气养血、理气活血、止痛之良药。文献报道其多用于气血两虚、气滞血瘀所致的流产后出血、月经不调和原发性痛经等症，亦是肉桂与赤石脂配伍应用，且成方中多配合养血调经、益气健脾药物，用于气血亏虚为主的妇科疾病的治疗。
内消瘰疬丸、内消瘰疬片与宫瘤宁胶囊均含有海藻与甘草这一反药药对，临床主要用于乳腺增生、子宫肌瘤、淋巴结核等疾病的治疗。海藻咸寒，功擅软坚散结，为治疗瘰疬瘿瘤之佳品；甘草味甘温平，调和药性，解方中诸药之毒，以增强君药之药力。
木香槟榔丸首见于金?张子和所著《儒门事亲》一书中，药物组成为木香、槟榔、青皮、陈皮、莪术、黄连、黄柏、大黄、香附、牵牛子。清?汪昂《医方集解》中又在上方中增加了三棱、芒硝２味使攻积导滞之
力更为加强。《医保目录》与２０１０版《药典》均收录的是加入芒硝和三棱的成方，且是以丸剂入药的。笔者在检索木香槟榔丸的ｌ｜缶床报道文献共计３４篇，因文献中明确指出其出自《儒门事亲》或未明确标
