许昌市中心医院 许昌市中心医院职业健康检查程序性文件

职业健康检查程序性文件

许昌市中心医院

二〇一四年六月二十五日

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目 录

第一章 组织和管理

1.1 组织结构…………………………………………………………………………9

1.2 职业健康检查组织机构框图……………………………………………………9

1.3职业健康检查相关工作负责人岗位职责………………………………………10

1.3.1 机构技术负责人职责…………………………………………………………10

1.3.2机构质量控制负责人职责…………………………………………………… 10

1.3.3职业健康检查部门负责人职责……………………………………………… 11

1.3.4 职业健康检查检验中心专业负责人职责……………………………………11

1.3.5职业健康检查影像中心负责人职责………………………………………… 12

1.3.6 职业健康检查设备科负责人职责……………………………………………13

1.4 职业健康检查工作相关科室岗位职责…………………………………………13

1.4.1体检中心工作职责…………………………………………………………… 13

1.4.2检验中心工作职责…………………………………………………………… 14

1.4.3影像中心工作职责……………………………………………………………15

1.4.4 内科、外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科工作职责………………15

1.4.5功能科、超声科工作职责……………………………………………………16

1.5 职业健康检查各相关专业人员岗位职责………………………………………17

1.5.1仪器保管员职责………………………………………………………………17

1.5.2检验中心安全管理员职责……………………………………………………17

1.5.3 检验组长职责………………………………………………………………… 18

1.5.4检验者职责……………………………………………………………………18

1.5.5影像中心医师职责……………………………………………………………19

1.5.6 X线摄影室、CT室、MRI室、骨密度检测室岗位职责……………………19

1.5.7 肺功能室岗位责任制………………………………………………………… 20

1.5.8 心电图、B超室岗位责任制…………………………………………………20

1.5.9脑干诱发电位测听室岗位职责………………………………………………21

1.5.10档案员岗位职责………………………………………………………………21 - 1 -

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1.6 保护委托方的机密信息和所有权的规定………………………………………22

第二章 质量管理体系

2.1 质量方针和目标…………………………………………………………………22

2.1.1质量方针……………………………………………………………………… 22

2.1.2质量目标……………………………………………………………………… 22

2.1.3服务承诺……………………………………………………………………… 22

2.2 质量管理体系评审…………………………………………………………… 23

2.2.1质量管理日常控制制度……………………………………………………… 23

2.2.2 医院（科室）质量控制…………………………………………………………24

2.2.3检验人员质量控制…………………………………………………………… 24

2.2.4 差错事故处理制度…………………………………………………………… 25

2.2.5 《职业健康检查质量管理手册》执行情况检查制度（纠错制度）……… 25

2.3 《职业健康检查质量管理手册》执行情况检查制度…………………………26

第三章 仪器设备管理制度

3.1仪器设备安全使用规定………………………………………………………… 26

3.2仪器设备的购置、保管、使用、维修制度…………………………………… 27

3.3仪器设备的检定、校验和标志化管理制度……………………………………29

第四章 档案管理制度

4.1档案管理的范围…………………………………………………………………29

4.2档案管理的要求…………………………………………………………………29

4.3档案柜及归档要求………………………………………………………………30

4.4 档案管理的内容…………………………………………………………………30

4.5 档案的安全保存与保密…………………………………………………………30

4.6档案统计报告制度……………………………………………………………… 31

第五章 影像中心岗位职责及工作制度

5.1 医师职责…………………………………………………………………………32

5.1.1 放射、CT、MRI、DSA诊断医师职责………………………………………32

5.1.2 放射、CT、MRI、DSA技术人员职责………………………………………34

5.1.3 护师职责……………………………………………………………………… 35 - 2 -

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5.2 影像设备的管理与保养…………………………………………………………35

5.2.1 机房规章制度…………………………………………………………………35

5.2.2 床边机规章制度………………………………………………………………37

5.2.3 C型臂X线机注意事项…………………………………………………… 37

5.2.4 大型医疗设备的保养规程……………………………………………………38

5.2.5 磁共振成像设备组件及其保养维护…………………………………………39

5.2.6 X线、CT、DSA检查的辐射防护…………………………………………40

5.2.7 注射室操作规程………………………………………………………………40

5.3 工作制度……………………………………………………………………… 41

5.3.1 工作制度总则………………………………………………………………… 41

5.3.2 接诊（巡诊）制度…………………………………………………………… 42

5.3.3 值班制度……………………………………………………………………… 43

5.3.4 会诊制度……………………………………………………………………… 44

5.3.5 临床—影像疑难病例讨论会制度…………………………………………… 44

5.3.6 病例随诊随访制度…………………………………………………………… 45

5.3.7 检查室工作制度……………………………………………………………… 45

5.3.8 暗室工作制度和技术管理………………………………………………… 46

5.4.9 登记室工作制度………………………………………………………………55

5.3.10 借片制度…………………………………………………………………… 56

5.3.11 医师组诊断质量的管理制度…………………………………………… 56

5.3.12 技术工作质量的管理制度………………………………………………… 57

5.3.13 医疗差错判定标准………………………………………………………… 58

5.3.14 集体读片制度……………………………………………………………… 58

5.3.15 CR图象工作站工作制度……………………………………………………59

5.3.16 影像诊断报告检查制度…………………………………………………… 59

5.3.17 X线防护制度……………………………………………………………… 60

5.3.18 医用X线及个人防护的防护要求………………………………………… 61

5.3.19 受检者个人防护制度………………………………………………………61

5.3.20 放射工作场所个人剂量监测制度…………………………………………62 - 3 -

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5.3.21 医用诊断X线机工作场所放射防护制度…………………………………63

5.3.22影像中心质量管理制度………………………………………………………64

5.3.23 科内进修人员的培训计划………………………………………………… 65

5.3.24 进修实习人员培训计划…………………………………………………… 66

5.3.25 带教人员规章制度………………………………………………………… 66

5.3.26 许昌市中心医院放射性污染突发事件应急处理预案………… 67

5.3.27 放射防护制度…………………………………………………………………70

5.3.28 放射工作场所个人剂量监测制度………………………………………… 71

5.3.29 放射工作场所个人剂量监测注意事项…………………………………… 71

5.3.30 影像中心放射防护管理职责……………………………………………… 72

5.3.31 影像中心放射防护管理工作制度……………………………………………73

第六章 检验中心岗位职责及工作制度

6.1 检验中心安全管理员职责………………………………………………………74

6.2 检验组长职责……………………………………………………………………74

6.3 检验者职责………………………………………………………………………75

6.4 感染性材料管理工作制度………………………………………………………76

6.5 生物安全工作自查制度……………………………………………………… 76

6.6 生物安全管理及培训制度………………………………………………………77

6.7安全管理制度……………………………………………………………………77

6.8实验室资料档案管理制度………………………………………………………78

6.9 实验室人员准入制度……………………………………………………… …79

6.10 实验室生物安全管理制度……………………………………………………80

6.11 实验室意外和突发事故处理预案……………………………………………82

6.12 员工健康管理制度……………………………………………………………83

6.13 安全管理制度…………………………………………………………………83

6.14 标本接收及保存制度…………………………………………………………84

6.15 标本转运离心处理制度………………………………………………………85

6.16 标本组责任管理职责…………………………………………………………86

6.17 不合格标本处理制度…………………………………………………………87 - 4 -

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6.18 差错事故和投诉处理制度……………………………………………………87

6.19 废弃物品消毒处理制度………………………………………………………88

6.20 环境卫生分区清洁制度………………………………………………………89

6.21 急诊检验工作制度……………………………………………………………89

6.22 检验报告单审核发送制度……………………………………………………90

6.23 检验后标本保存和销毁制度…………………………………………………90

6.24 检验科消毒隔离制度…………………………………………………………91

6.25 检验中心质量管理工作制度…………………………………………………92

6.26 质量控制管理小组及职责……………………………………………………93

6.27 检验中心档案管理制度………………………………………………………94

6.28 检验中心工作制………………………………………………………………94

6.29 检验中心人员紧急替代制度…………………………………………………95

6.30 检验中心室间质评物执行制度………………………………………………96

6.31 检验中心室内质控物执行制度………………………………………………96

6.32 检验中心医院感染监控管理制度……………………………………………97

6.33 感染监控小组职责……………………………………………………………98

6.34 检验中心疑难标本讨论制度…………………………………………………99

6.35 实验垃圾分类处理制度………………………………………………………99

6.36 实验室生物安全管理制度………………………………………………… 100

6.37 检验中心意外和突发事故处理预案……………………………………… 102

6.38 室间质评结果双报制度…………………………………………………… 103

6.39 验后标本保存和销毁制度………………………………………………… 103

6.40 质控组责任管理职责……………………………………………………… 104

第七章 功能科岗位职责与工作制度

7.1 功能科主任职责………………………………………………………………105

7.2 功能科副主任医师职责………………………………………………………106

7.3 功能科主治医师职责…………………………………………………………106

7.4 功能科医师职责………………………………………………………………106

7.5 功能科工作制度总则…………………………………………………………107 - 5 -

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7.6 功能科差错缺点奖惩标准……………………………………………………108

7.7 功能科超声室设备保养维护制度……………………………………………110

7.8 功能科晨会制度………………………………………………………………110

7.9 功能科定期质量评价制度……………………………………………………110

7.10 功能科各种检查申请报告制度…………………………………………… 111

7.11 功能科工作制度…………………………………………………………… 112

7.12 功能科急诊病人检查、报告时间登记制度……………………………… 112

7.13 功能科教学科研制度……………………………………………………… 113

7.14 功能科介入室消毒制度…………………………………………………… 113

7.15 进修医生管理制度………………………………………………………… 114

7.16 功能科考勤制度…………………………………………………………… 115

7.17 功能科-临床科室联席会议制度……………………………………………116

7.18 功能科心电图出诊制度……………………………………………………117

7.19 功能科医疗质量与医疗安全工作制度……………………………………117

7.20 功能科诊断报告检查制度…………………………………………………118

7.21 功能科质量管理制度………………………………………………………119

7.22 功能科资料管理制度………………………………………………………120

7.23 临床-功能科疑难病例讨论会制度……………………………………… 120

7.24 心电图出诊制度……………………………………………………………121

7.25 功能科候诊制度……………………………………………………………121

7.26 医疗差错及事故登记报告处理制度………………………………………122

7.27 业务学习、业务考核制度…………………………………………………123

7.28 教学科研制度………………………………………………………………124

7.29 科室医疗质量与医疗安全工作制度………………………………………124

7.30 功能科病例随访制度………………………………………………………125

7.31 功能科集体读片制度………………………………………………………125

7.32 功能科人员紧急替代制度…………………………………………………126

7.33 功能科上级医师审核制度…………………………………………………126

7.34 功能科疑难病例讨论制度…………………………………………………127 - 6 -

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7.35 功能科值班、交接班制度………………………………………………… 127

7.36 功能科质量管理制度………………………………………………………128

7.37 功能科质量控制标准………………………………………………………130

7.38 活动平板运动负荷试验的安全应急预案…………………………………130

第八章 超声室岗位职责与工作制度

8.1 主任医师（副主任医师）职责………………………………………………131

8.2 超声诊断主治医师职责…………………………………………………… 132

8.3 超声诊断医师(士)职责……………………………………………………… 133

8.4 超声检查的质量控制…………………………………………………………134

8.5 B超室工作制度………………………………………………………………137

8.6 超声穿刺室要求………………………………………………………………137

8.7 超声科感染管理制度…………………………………………………………137

8.8 超声科工作制度………………………………………………………………138

8.9 超声介入室紧急意外情况处理预案…………………………………………138

8.10 超声介入室无菌操作规程………………………………………………… 139

8.11 超声介入室消毒隔离制度………………………………………………… 139

8.12 质量管理指标……………………………………………………………… 140

8.13 带教人员规章制度………………………………………………………… 140

8.14 会诊制度…………………………………………………………………… 140

8.15 值班制度…………………………………………………………………… 141

8.16 交接班制度………………………………………………………………… 141

8.17 疑难病例讨论制度………………………………………………………… 141

第九章病理科工作制度

9.1 临床—病理疑难病讨论会制度………………………………………………142

9.2 病理科诊断报告检查制度……………………………………………………142

9.3 病理学会诊制度………………………………………………………………143

9.4 跟踪、随访制度………………………………………………………………144

9.5安全管理制度……………………………………………………………………144

9.6 外检室、技术室安全管理制度………………………………………………145 - 7 -

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9.7 医疗差错判定标准……………………………………………………………147

9.8 病理学检查资料的管理………………………………………………………148

9.9 仪器设备管理制度……………………………………………………………148

9.10 病理科设备的管理与保养制度…………………………………………… 149

9.11 病理科工作制度…………………………………………………………… 150

9.12 病理科质量管理制度……………………………………………………… 150

9.13 医师组诊断质量的管理制度……………………………………………… 151

9.14 病理科质量控制制度……………………………………………………… 152

9.15 科室医疗质量与医疗安全工作制度……………………………………… 154

9.16 病理学诊断报告书的书写要求…………………………………………… 155

9.17 病理学诊断报告书的基本内容…………………………………………… 155

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第一章 组织和管理

1.1 组织结构

许昌市中心医院是许昌市唯一一家三级综合医院，具有明确的组织和管理结构，以及质量管理、技术运作和服务支持系统，开展职业健康检查的科室主要有体检中心、影像中心、检验中心、功能科、超声科、病理科、临床各相关科室，体检中心负责职业健康检查日常工作，质量控制管理办公室在质量控制负责人领导下，负责职业健康检查工作全程质量控制。

1.2 职业健康检查组织机构框图

院长：牛峰(技术负责人)

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1.3 职业健康检查相关工作负责人岗位职责

1.3.1 机构技术负责人职责

1.3.1.1负责全院职业健康检查整体工作，严格履行管理工作职责。

1.3.1.2组织贯彻执行国家职业病防治法律、法规、规范和标准，并组织实施。

1.3.1.3批准、颁布《职业健康检查质量管理手册》和有关质量管理的各项规章制度等内部文件，并监督执行。

1.3.1.4领导制定职业健康检查业务技术人员培训计划，并负责组织考核工作。

1.3.1.5负责签批职业健康检查报告书，审批本院职业健康检查重大缺陷及异议申诉的最终处理决定。

1.3.1.6对本院职业健康检查质量管理体系的运转情况进行定期或不定期的监督检查，发现问题及时纠正。

1.3.2 机构质量控制负责人职责

1.3.2.1落实执行职业健康检查工作中的各项法律、法规、规程、规范、标准、规定等制度，保证职业健康检查工作依法行事，规范操作。

1.3.2.2主管本院职业健康检查质量管理办公室的工作，保证医院职业健康检查质量管理体系正常运行。

1.3.2.3主持《职业健康检查质量管理手册》和有关质量管理的各项规章制度等内部文件的制定、修改、内审工作，并组织检查其执行情况。

1.3.2.4负责全院职业健康检查质量管理工作，并对职业健康检查工作的实施与完成全面负责。

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1.3.2.5当技术负责人不在时，履行医院技术负责人的职责。

1.3.3 职业健康检查部门负责人职责

1.3.3.1在医院技术负责人和质量控制负责人的领导下，根据职业健康检查需要组织开展相应体检工作，并对本部门职业健康检查工作质量全面负责。

1.3.3.2职业健康检查专业负责人必须是相关专业高级职称，要当好学科带头人。

1.3.3.3具体组织实施职业健康检查工作，督导工作人员严格按照工作标准进行工作，认真审核结果,确保工作质量。

1.3.3.4对职业健康检查工作中各项规章制度、工作流程和技术规范进行监控，不断提高工作人员的质量意识。

1.3.3.5负责本科室检查质量差错的处理，并协助质管办进行质量缺陷的调查和处理。

1.3.3.6组织检查本科室执行《职业健康检查质量管理手册》的情况，并将检查报告上报质量控制管理办公室及医务科。

1.3.3.7负责本科室职业健康检查人员业务学习与专业技术的训练。

1.3.4 职业健康检查检验中心专业负责人职责

1.3.4.1在医院技术负责人和质量控制负责人的领导下,对本科室的检测质量全面管理。

1.3.4.2具体组织实施本科室的检测工作,安排人员保管试样,测试样品。负责审核原始记录和检验报告,发现问题及时安排复查或复测。

1.3.4.3经常检查可能影响检测结果的各种因素,并加以有效控制,发现 - 11 -

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问题及时解决或上报。

1.3.4.4负责本科室检测质量缺陷的处理,并协助质量管理办公室进行检测事故的调查和处理。

1.3.4.5负责本科室检测人员的职业健康检查业务学习与专业技术训练。

1.3.4.6收集科室检测人员对于检测工作各项规章制度、工作流程和技术规范的意见和建议,及时向上级反映,并共同研究解决办法。

1.3.4.7组织检查本科室执行《职业健康检查质量管理手册》的情况 , 并将检查结果报告医院职业健康检查质量管理办公室。

1.3.4.8督促本科室仪器保管员、样品保管员、检测人员、资料保管员、安全负责人、药品试剂保管等人员做好本职工作。

1.3.4.9定期开展实验室内的质量控制和讲评，教育科室成员不断提高质量意识。

1.3.5 职业健康检查影像中心负责人职责

1.3.5.1在医院技术负责人和质控负责人的领导下，对本科室X线、CT、MRI、骨密度等检查诊断质量全面负责。

1.3.5.2指导放射科、CT室、MRI室、骨密度检查室等医师对职业健康检查进行诊断。

1.3.5.3着重负担职业健康检查中发现职业病可疑者的鉴别诊断。

1.3.5.4主持每天的集体阅片、审签诊断报告。

1.3.5.5能熟练掌握X线机、CT机、MRI、骨密度检测仪的工作原理、性能、使用及放射技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防缺陷和 - 12 -

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事故。

1.3.6 职业健康检查设备科负责人职责

负责全院设备维修及保养。

1.4 职业健康检查工作相关科室岗位职责

1.4.1体检中心工作职责

1.4.1.1认真贯彻“预防为主”的方针，执行上级颁布的加强劳动卫生、预防职业危害的方针、政策、法令和法规，执行国家各级卫生行政主管部门及本院制定的各项法律、法规及规章制度和工作标准。

1.4.1.2根据上级卫生主管部门及单位（企业）要求，结合相关规定，负责制定职业健康检查工作计划，报主管领导及部门批准并组织实施。

1.4.1.3协助医教科负责执行上级与本地区的职业病防治科研规划。

1.4.1.4负责本地区新增工人的就业前体检，有毒有害岗位职工体检，职工离岗前体检，协助单位（企业）建立职工健康监护档案。

1.4.1.5认真做好职业卫生宣传工作，普及防尘防毒的科学知识。

1.4.1.6负责职业健康检查信息的登记、统计、报告工作。

1.3.6.1负责做好全院仪器设备的管理工作,保证仪器设备常年处于良好工作状态。

1.3.6.2负责建立仪器设备档案、卡片及其管理工作。

1.3.6.3参加仪器设备验收、组织协助安装调试,办理仪器编号、登记、建档和降级、报废手续。

1.3.6.4督促、协助医院职业健康检查相关部门做好仪器设备按检定周 - 13 -

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期送检和自校工作,对于超过检定周期未检定或检定不合格者,有权做出停用的决定,严格实行标志化管理。

1.3.6.5经常检查督促仪器设备保管人员做好仪器设备的维护、保养工作,并督促仪器设备保管人保管好仪器设备资料。

1.3.6.6对不执行仪器管理制度或执行不得力的人员应及时提出批评,对坚决不改者报该人员所在科室负责人负责处理。

1.4.2检验中心工作职责

1.4.2.1负责各类委托样品的检验工作，按质按量及时准确完成医院送交样品的检验任务，并出具完整的检测报告。

1.4.2.2负责管理和使用医院各种理化分析仪器，建立完善管理档案。

1.4.2.3完善各项检验标准及操作规程，建立内部质控，保障检测结果准确真实。

1.4.2.4承担医院委托的职业健康检查项目，高质量的完成并提供有关检验数据。

1.4.2.5检验工作人员必须严格遵守操作规程、标准、方法及质量控制、质量监测制度，确保检验质量。

1.4.2.6熟悉并掌握仪器设备的性能和使用方法，按期进行计量检定，做好保管、保养和一般维修，按有关规定做好药品试剂、危险品和剧毒品保管使用，并做好记录。

1.4.2.7检验结果核对无误方可填写，并登记保存。填写时字迹要清楚，检验者签字（或印章）后发出报告。如有涂改，必须在涂改处签字（或印章）方有效。

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1.4.2.8如检验单丢失，需补检验结果时，必须以检验登记为依据填写完整，检验日以实际检验日为准，并注明“补”字样及检验者，补单者签名。

1.4.3影像中心工作职责

1.4.3.1爱岗敬业，做好本职工作；互学互尊，努力提高业务和技术水平，

严格执行国家各级卫生行政部门法律、法规及医院各项规章制度。

1.4.3.2不得与患者争吵，热情服务，关心、体贴患者。不得随意向患者解释其他科室的事和患者本人的病情，严守职业道德；需要再次检查、加拍或拍错需要重拍者，由接诊者本人通知患者再次来科室检查或拍片。要求完成工作后，在休息或继续接诊工作，不得无故推诿。

1.4.3.3承担医院委托的职业健康检查项目，负责被检查者的接诊、登记工作。

1.4.3.4掌握科室检查仪器的一般原理、性能、使用技术，遵守操作规程，严防差错事故；不得在影像中心内任一台计算机上安装非工作软件，不得随意改动计算机程序设置，开关机时须按程序步骤逐项进行。

1.4.3.5职业健康检查人员的胸片符合国标GBZ70-2002《尘肺诊断标准》摄片质量要求。并做好防护工作。

1.4.3.6及时准确出具检查报告，并登记保存。字迹清楚，如有涂改，必须在涂改处签字方有效。

1.4.3.7负责职业健康体检的高千伏摄片工作。

1.4.4 内科、外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科工作职责 - 15 -

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1.4.4.1承担医院委托的临床职业健康检查项目。

1.4.4.2体检人员工作时要着装整洁，体检时应专心、认真负责，坚守工作岗位，耐心回答被检者的问题。

1.4.4.3填写体检表时不得用铅笔、圆珠笔，字迹要清晰、工整、真实、完整，使用法定计量单位。

1.4.4.4体检人员应先确认受检者的身份（受检人、受检人的身份证和体检表的照片三者一致），严格执行体检质量控制制度，确保体检质量。

1.4.4.5严格按照职业病危害因素所确定的项目、标准、流程进行体检。

1.4.5功能科、超声科工作职责

1.4.5.1在科主任的领导下，负责功能检查、医疗、教学、科研等工作。

1.4.5.2负责心电图、肺功能室等检查及报告单的签发工作。执行国家卫生部、自治区卫生厅及医院制定的技术标准和管理标准，并遵守医德规范。

1.4.5.3负责制定年度工作计划，并组织实施，定期检查总结。

1.4.5.4负责组织业务学习，科研及开展新技术活动，按照院、科计划实施。

1.4.5.5负责设备仪器维修保养工作，及时检查，保证设备仪器性能良好。

1.4.5.6负责进修、实习人员培训工作，执行教学实习大纲。

1.4.5.7负责本科室档案管理及材料上交工作，执行医院档案管理规定。

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1.4.5.8负责各科室检查的预约登记工作，合理安排，缩短时间。

1.4.5.9负责工作量的统计和月报工作，要求准确及时。

1.5 职业健康检查各相关专业人员岗位职责

1.5.1仪器保管员职责

1.5.1.1负责科(室)仪器设备管理,保证仪器设备常年处于稳定、可靠的工作状态。

1.5.1.2建立、健全、设备科仪器设备帐目和档案。

1.5.1.3掌握科室仪器设备分布位置、工作状况、使用情况和检定(校验)、检验周期,协助职业健康检查质量管理办公室作好仪器设备检定(校验)、检验和标志化管理工作。

1.5.1.4负责科(室)仪器设备购置、验收、维修降级报废申请等项事宜。

1.5.1.5监督检查科(室)检测人员按规范要求操作使用仪器设备,填写使用记录等,对违犯规程和要求者有权批评劝阻,直至报告科室负责人批评教育。

1.5.1.6协助职业健康检查质量管理办公室调查处理科 ( 室 ) 有关仪器设备的损坏事故等。

1.5.2检验中心安全管理员职责

1.5.2.1负责本室的安全管理并进行监督检查,不定期向科室主任口头 汇报工作 , 每年年终前写一次书面汇报 , 交科主任报院办存档备查。

1.5.2.2安全监督管理的范围。

1.5.2.2.1剧毒、易燃、易爆危险品的保管、使用情况。

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1.5.2.2.2实验室“三废”处理情况 。

1.5.2.2.3消防器材的更换、布置情况 。

1.5.2.2.4门窗水电安全情况。

1.5.2.3有权制止一切违反安全的行为并提出批评,对拒不接受批评或屡教不改者,报告科室主任按有关规定处理。

1.5.2.4发生检验室安全事故时,应立即到现场协助处理,并参加事故分析会。

1.5.3 检验组长职责

1.5.3.1负责本组检验室的全面管理工作。

1.5.3.2具体组织完成各项检验任务。

1.5.3.3指导本组检验人员解决工作中遇到的具体技术问题。

1.5.3.4校核原始记录并签名负责。

1.5.3.5校核本组标准溶液并签名负责。

1.5.3.6根据《职业健康检查质量管理手册》要求 , 组织本组有关人员编制检验指导书和计量仪器的校验方法。

1.5.4检验者职责

1.5.4.1检验人员应熟悉所从事检验任务的技术标准,卫生标准检验方法,了解被测对象和所用仪器设备的性能 ,掌握本领域技术动态,检验仪器现状及发展方向。

1.5.4.2检验人员必须掌握误差理论、数理统计、计量法和法定计量单位方面的知识,并经培训考试(核)合格取得上岗证,方能独立上岗工作。

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1.5.4.3检验人员在检验前后,应对所用仪器设备进行检查并认真填写记录。检验人员有权拒用检定不合格或超过检定周期的计量仪器。

1.5.4.4检验人员接到检测样品后,应检查被检样品的外观、包装、性状等,并认真填写记录，检验人员有权拒收不合格的样品。

1.5.4.5检验人员在检测过程中,应严格按标准检验方法、检验规程进行操作,按要求填写原始记录、处理数据、编制检验报告,并请校核人校核,校核无误后签名,检验人员对检验数据的准确性、可靠性负责。检验人员有权拒绝任何外来不良干扰。

1.5.4.6检验人员应模范地遵守各项规章制度,严格控制检验质量,力求准确可靠,杜绝质量事故,始终坚持质量第一的方针,切实保证检验数据准确、可靠、公正。

1.5.4.7不得擅自对外公布检验结果。

1.5.5影像中心医师职责

1.5.5.1在专业负责人的指导下进行工作。

1.5.5.2负责职业健康检查X线、CT、MRI、骨密度诊断工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上级医师。

1.5.5.3掌握X线机、CT机、MRI、骨密度检测仪的一般原理、性能、使用及按照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防缺陷和事故。

1.5.5.4加强与体检科室密切联系，不断提高诊断符合率。

1.5.6 X线摄影室、CT室、MRI室、骨密度检测室岗位职责

1.5.6.1在各相关专业负责人的领导下，上岗人员必须爱护各种影像设备，进行经常性保养，及时调整机房温度和湿度，保证各项检查的正 - 19 -

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常运行，各种仪器设备及附属用品使用完毕必须复位并整理机房、清洁设备。

1.5.6.2严格遵守操作规程，按规定的性能条件进行工作，不得擅自更改设备的性能及参数。

1.5.6.3根据本院职业健康检查批准项目的要求，进行常规摄片，及时和相关检查科室保持密切联系，不断反馈质量信息。

1.5.6.4加强防护意识，注意对患者敏感部位必要的照射，尽量使用最小照射野。

1.5.7 肺功能室岗位责任制

1.5.7.1保持室内及测试仪器的干净、整洁、通风。

1.5.7.2严格按照仪器操作程序进行测试。

1.5.7.3测试数据的登记、填写要及时、规范、整齐。

1.5.7.4工作完成后及时关闭仪器电源。

1.5.7.5按时清洁、消毒传感器，保证每人一个口器，避免交叉感染。

1.5.7.6及时检查仪器完好情况，定期保养，按照仪器校准时间，每半年标定一次。

1.5.8 心电图、B超室岗位责任制

1.5.8.1室内应保持清洁卫生、安静、禁止吸烟，工作人员一律着装整洁。

1.5.8.2爱护仪器，仪器摆放稳当，防震防尘。

1.5.8.3严格执行《仪器设备管理制度》。

1.5.8.4操作人员使用仪器时应严格按操作规程执行，每次使用仪器应 - 20 -

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登记。

1.5.8.5工作专心致志、认真负责，坚守工作岗位，耐心回答被检者的问题。

1.5.8.6工作完成后及时切断仪器电源。

1.5.8.7及时检查仪器完好情况，定期保养，按照仪器校准时间，定期校验。

1.5.8.8体检结束后应及时、准确给被检者出示体检结果。

1.5.8.9操作人员不断学习，提高业务诊断水平。

1.5.9脑干诱发电位测听室岗位职责

1.5.9.1保持室内及测试仪器的干净、整洁、通风。

1.5.9.2严格按照仪器操作程序进行测试。

1.5.9.3测听方法应标准、规范，严格按照（ZBG49-2007）要求执行。

1.5.9.4测试数据的登记、填写要及时、规范、整齐，并详细标明测听日期、地点、测听前脱离噪声的时间、测听室环境噪声级数据。

1.5.9.5按时进行设备的维护和核准，并做好记录。

1.5.9.6工作完成后及时关闭仪器开关和电源。

1.5.10档案员岗位职责

1.5.10.1严格遵守职业健康档案管理制度，认真做好档案材料的收集、整理、保管、统计、检索、归档工作。

1.5.10.2遵章办事、积极做好档案的提供利用，保管好各类档案资料，做到不遗失、不破损、不泄密。

1.5.10.3指导和督促各科室及时将有关资料整理立卷，按规定时间移 - 21 -

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交档案室集中保管。

1.5.10.4积极参加档案业务培训和协作活动。

1.6 保护委托方的机密信息和所有权的规定

为保护每位职业健康检查者的个人隐私，医院各参与健康检查的科室人员应严格遵守卫生部有关保密性个人隐私的规定,各参与科室工作人员有义务保护每位健康检查人员的个人资料和隐私，不得随意将职工个人健康检查信息透露给人，体检中心在健康检查结果报告返回单位时要与单位主管此项工作负责人做好对接工作以免档案的丢失。

第二章 质量管理体系

2.1 质量方针和目标

2.1.1质量方针 质量第一 公正科学 优质高效

2.1.2质量目标

2.1.2.1坚持“质量第一 公正科学 优质高效”的质量方针，及时向医院及相关部门提供公正、科学、准确、可靠的职业健康检查资料和结果，检验、检查报告差错率为零，及时准确的发出检验、检查报告单，仪器设备完好率达到95%以上。

2.1.2.2持续保持质量体系有效运行，在实施中不断完善和改进质量体系，建立全面满足实验室认可准则要求和用户要求的实验室。

2.1.3服务承诺

2.1.3.1方法科学：遵守国家有关法律、法规，依据检验检查规程、规范和标准，选用先进的检验检查设备，确保检验检查过程的科学性； - 22 -

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2.1.3.2行为公正：不受来自行政干扰的影响和经济利益的压力，确保检验、检查行为的公正性，检验数据和检查结果的客观性；

2.1.3.3结果准确：检验、检查报告应准确无误，不得有数据或结论性差错，严格执行检验检查规程、规范和标准，确保检验检查结果的准确性。

2.2 质量管理体系评审

为了保证职业健康检查工作质控方针、质控目标实现总体有效，保证质量控制体系的持续正常运行，医院每月由质控办、医务科组织相关部门对体检中心工作质量进行一次综合检查评审,质控办、医务科负责具体实施。

当出现重大质量事故或发现工作运行中管理体系不能有效运行时，组织临时质量管理评审。质量管理评审由质量保证负责人主持，最高管理层和专业科室负责人参加。在执行过程中，有下列情况之一时对手册进行修改：（1）本室组织机构或管理职责有重大变化；（2）编制手册所依据的有关标准、法规有较大变动；（3）在实施中发现手册内容不适用本室实际情况；（4）其他导致必须修改的情况。

手册的修改由质量控制负责人组织有关人员进行，经其审核后，报技术负责人批准。

2.4.1质量管理日常控制制度

2.4.1.1检测质量控制实行质量管理部门、科室、检测人员三级控制制度。

2.4.1.2质量管理部门控制。

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2.4.1.3定期地向实验室发放盲样，标准物质进行检验质量监控和考核。

2.4.1.4组织实验室间开展比对检验，以保证检验数据的重现性和再现性。

2.4.1.5定期检查健康检查对象是否属国家规定的主要行业工种，体检项目是否齐全。

2.4.1.6质量管理部门发现严重质量问题时，应立即报告医院技术负责人，并采取措施迅速解决。

2.4.2医院（科室）质量控制

2.4.2.1检验中心负责人应组织检测人员绘制以保证质量为目的的控制图，并经常督促检测人员作好质量控制，每年组织一次检测人员比对检验。

2.4.2.2体检中心质量控制负责人应及时对体检表的填写、体检项目及体检报告进行检查。

2.4.2.3科室负责人应对检验数据异常或可能引起异议的检验样品，抽取一定数量进行复校或检验。

2.4.2.4认真复核原始记录，检验报告，进一步把好检验质量关。

2.4.3检验人员质量控制

2.4.3.1空白试验。

2.4.3.2准确度试验。

2.4.3.3平行双样试验。

2.4.3.4绘制标准曲线。

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2.4.3.5标准物质进行质控比对。

2.4.4 差错事故处理制度

2.4.4.1凡因工作不负责任，不遵守规章制度，违反操作规程而使工作造成不良后果者，按情节轻重和危害程度的不同，列为差错或事故。

2.4.4.2差错或事故发生后，应及时报告领导及有关部门，必须迅速果断采取有效措施，尽量减少损失。

2.4.4.3对每起事故和差错，要进行登记、报告，实事求是地弄清情况，找出原因，制定对策，防止再发生。

2.4.4.4处理事故和差错，本着以教育为主，按事故情节、本人态度、一贯表现和造成的后果等情况，给予批评教育、纪律处分、经济赔偿，后果严重、情节恶劣者追究刑事责任。

2.4.5《职业健康检查质量管理手册》执行情况检查制度（纠错制度）

2.4.5.1《职业健康检查质量管理手册》执行情况检查，由主管质量的负责人组织领导小组进行检查。

2.4.5.2质量控制部门不定期对职业卫生服务工作相关科室执行《职业健康检查质量管理手册》情况进行检查，每年进行一次全面考核。

2.4.5.3每月进行检查，各相关科室应做好记录，并将检查落实情况进行汇报。

2.4.5.4检查中发现的一般问题应及时解决，发现的重大问题应立即采取相应措施予以解决。

2.4.5.5相关科室和个人执行《职业健康检查质量管理手册》情况的好坏，应作为科室和个人年终考核的依据之一。

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2.3《职业健康检查质量管理手册》执行情况检查制度

2.3.1 质控办协助医教科制定年度职业健康检查《职业健康检查质量管理手册》培训计划，以确定专业技术人员的教育、培训和技能目标。

2.3.2 对新改版职业健康检查《职业健康检查质量管理手册》定期进行宣贯（包括计划、讲义、分数汇总、小结），每年至少面向全院职工培训一次，并将培训考核结果归档。

2.3.3 各科室在职业健康检查工作中必须严格遵循职业健康检查《职业健康检查质量管理手册》。

2.3.4 医教科以书面形式或问答方式不定期进行抽查，记录并归档保存。

2.3.5 每半年各相关科室上报执行情况小结，由质管办汇总并上报质量负责人予以通报。

2.3.6 各科室质量监督员对本科室的执行《职业健康检查质量管理手册》的情况进行监督。

第三章 仪器设备管理制度

3.1仪器设备安全使用规定

3.1.1凡价值在二千元以上的仪器设备或价值虽不到二千元，但其灵敏度较高，稍有不慎极易损坏者，属精密贵重仪器设备。

3.1.2精密贵重仪器设备要实行“三定”原则，一定使用保养人员，二定操作规程，三定存放地点。设备使用人员由相关科室负责人指定，应熟悉仪器设备的情况，具有一定的操作经验。

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3.1.3精密贵重仪器设备，应建立详细完整的档案卡片。一式二份，一份存放使用单位，一份存放库房。

3.1.4精密贵重仪器的各种资料，如：出厂时所带的一切技术文件“说明书、产品合格证、装箱单、图纸、保证书、起用日期”等仪器设备申请，造型、计划批准，订购中的文字资料，购进后的验收记录及性能鉴定，仪器设备技术操作规程等。要列入文书资料档案，存入医院档案室。

3.1.5每台精密仪器设备，须有详细中文操作规程，任何人未经掌握使用方法前，不得擅自使用。特种贵重仪器设备，操作人员须培训并经使用单位领导考核，考核合格后方能操作使用。如因违反操作规定以致损伤仪器设备，按赔偿制度处理。

3.1.6如仪器设备损坏，不能使用，如需拆卸修理，使用人员不得自行拆卸，应由使用人员与修理人员查明原因，由修理人员拆卸修理。

3.1.7精密仪器设备，必须指定专人妥善保管，确定地点存放，并按技术操作规程进行搬动，以免在移动时受到损坏。

3.1.8精密贵重仪器设备使用人，应相对稳定，如有变动必须办理交接手续，将仪器设备附件、工具及有关资料移交清楚。

3.1.9科室人员外出学习或工作，需随带精密仪器设备，应经科负责人同意，并经医院领导许可后方能带出。学习或工作结束后须将原物带回，任何人不得擅自调拨或赠送。

3.2仪器设备的购置、保管、使用、维修制度

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3.2.1科室需购置仪器和实验设备时，须先向主管部门领导提出申购计划，经审批后按计划采购。

3.2.2凡购置一万元（含一万元）的仪器，申购除报申购计划外，还应写出专题报告，由主管领导组织有关技术人员进行论证，审定签字后上报公司。

3.2.3仪器设备购回十五日内，必须由设备管理负责人组织有关人员检查、验收、登记，并做好验收记录、签名、验收不合格的仪器设备，由仪器设备管理负责人负责及时退换或进行索赔。

3.2.4所有仪器设备均应由仪器设备负责人分类建档和建立仪器设备卡，同时编制仪器设备目录。

3.2.5科室仪器保管人员应按照仪器设备的技术要求负责日常维修、保养和检查，操作人员应按仪器操作规程操作，仪器维护保养和使用均应认真做好记录，以便备查。

3.2.6仪器设备发生故障，当事人应立即报告保管人，属于小故障的，本科室可以进行维修；否则应报告质量保证办公室和仪器设备管理负责人，请专业维修人员维修，各种维修均应有维修记录，并装人仪器设备档案内保存，属于事故者，应按《检验事故处理办法》处理。

3.2.7一切仪器设备未经仪器设备管理人员同意，不得借出或让外人使用。

3.2.8精密贵重仪器必须由专人负责管理使用，非专管人员使用需在专管人员指导下进行，其它人员未经允许不得擅自使用。

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3.2.9检测仪器设备出现下列情况之一者，经技术负责人批准，上报公司相关部门，可办理报废手续：①无法维修。②一次修理费用超过该仪器设备经济价值的60％，且修理后仍达不到原技术指标。③仪器落后，不能满足检测工作需要或长期搁置。

3.3仪器设备的检定、校验和标志化管理制度

3.3.1仪器设备的检定、校验和标志化管理统一由仪器设备管理负责人负责。

3.3.2凡列入国家规定的强制检定计量器具目录的检测仪器，必须按检定周期进行检定，超过检定周期而未经检定或检定不合格的检测仪器一律不得使用。

3.3.3对非强制检定和政府计量技术机构尚不能检定的强检计量仪器，必须定期接仪器设备校验方法进行自检、自校，并做好自检自校记录。

3.3.4所有自检、自校的计量仪器，必须按台编制校验方法。

3.3.5仪器设备必须按标志管理。

第四章 档案管理制度

4.1档案管理的范围

记录按其性质可分为两类：质量管理记录和检测技术记录。

4.2档案管理的要求

4.2.1复现性 原始记录应包含足够的信息，以便这些信息可以保证职业健康检查工作的复现性。记录的格式和编号按规定编制使用。

4.2.2科学性 原始记录应该用钢笔或签字笔如实填写，字迹清晰，内容真实、完整。记录错误应由记录人在原记录上画两道横线，在其 - 29 -

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上方写上正确的记录。原始记录应有职业健康检查人员(或经办人)和复核人员签名。

4.2.3完整性 完整档案记录包括个体健康检查记录表格和相关检查结果记录,报告单以及职业健康检查机构给用人单位出具的健康报告。

4.2.4保密性 记录、档案实行集中管理，由职业病科负责全公司的档案保存，各单位及时收回归档。

4.2.5便查性 建立目录、统一分类、统一编码、专册登记，及时更新并实现计算机化管理。

4.3档案柜及归档要求

4.4.1 档案格式由国家机构统一制定。

4.4.2 建立目录、统一分类、统一编码、专册登记，及时更新并实现计算机管理。

4.4.3档案管理部门（职业病科）统一档案柜的样式规格，柜面标识清晰利于查询，柜内干净整洁利于永久保存，按单位编号统一分装于档案盒内。

4.4 档案管理的内容

4.4.1劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史。

4.4.2相应作业场所职业病危害因素监测结果。

4.4.3职业健康检查结果及处理情况。

4.4.4职业病诊疗等劳动者健康资料。

4.5 档案的安全保存与保密

4.5.1记录、档案的保管应有防火、防盗、防潮、防高温、防光照、 - 30 -

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防尘、防虫霉、防有害气体等防护措施。对损坏或变质的档案资料应及时修复或复印。

4.5.2借阅档案必须办理登记借阅手续后按规定归还，时间一般不超过半月，特殊情况须经负责人批准。

4.5.3借阅档案者必须维护档案资料的安全、完整，未经允许，不得擅自复制、摘录、转借他人，严禁撕毁、涂改、划圈、丢失。

4.5.4所有的记录、报告、资料都应安全贮存，并为委托方做好保密工作。

4.5.5文件资料清查整理每年一次，超过保存期限的档案，由档案室列出清单，部门负责人审核报领导批准后销毁。

4.5.6 认真贯彻党和国家有关档案工作的方针、政策、法规、办法等，严禁擅自销毁档案材料。

4.6档案统计报告制度

为使档案资料具备科学依据，以便总结职业健康检查的经验及规律、指导工作，按《职业健康监护管理办法》、《放射工作人员职业健康管理办法》等的相关规定执行，特制订本制度。

4.6.1档案统计主要有档案管理基础情况统计、档案数量统计、档案提供利用及效果统计等。

4.6.2档案统计要求：准确、及时、科学。

4.6.3建立档案统计台帐即档案的收入、移出、实存、借阅、复制供应、利用效果等方面的登记薄。

4.6.4根据档案鉴定表和销毁清单，对档案永久、长期、短期、销毁数量进行统计。

4.6.5职业健康检查机构应当按统计年度汇总职业健康检查结果，并 - 31 -

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将汇总资料和患有职业禁忌症的劳动者名单报告用人单位和地区卫生监督所。

4.6.5每年按时完成上级业务部门下达的档案工作统计报表的填报任务，并形成统计分析报告。

第五章 影像中心岗位职责及工作制度

5.1 医师职责

5.1.1放射、CT、MRI、DSA诊断医师职责

5.1.1.1 住院医师职责：

5.1.1.1.1在科主任领导和上级医师指导下进行工作。

5.1.1.1.2负责科内常规检查、诊断工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题及时请示上级医师。

5.1.1.1.3参加会诊和临床病例讨论会。

5.1.1.1.4做好进修、实习人员的培训，担负一定的科研和教学任务，做好科内病例追踪，各项登记统计和资料索引工作。

5.1.1.1.5掌握X线、CT、MRI、DSA机的一般原理、性能、操作及暗室技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。

5.1.1.1.6努力学习业务知识，不断提高工作能力，按时达到培养要求，认真填写住院医师手册，定期写出个人总结。

5.1.1.2 主治医师职责

5.1.1.2.1在科主任的领导和主任医师的指导下进行工作。

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5.1.1.2.2着重承担疑难病例和高干、外宾病人的检查、诊断和治疗工作，积极参加院内组织的相关学科的学术会议，参加教学和科研工作。

5.1.1.2.3协助科主任具体负责住院医师工作，主持每天的集体阅片，审签住院医师及进修医师的诊断报告。

5.1.1.2.4具体负责组织科内或本专业组内业务学习，学习讨论及其他行政管理工作。

5.1.1.3 主任、副主任医师职责

5.1.1.3.1在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理工作。

5.1.1.3.2制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

5.1.1.3.3根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时的诊断和治疗。

5.1.1.3.4定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，经常检查放射诊断、治疗和技术质量。

5.1.1.3.5经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。

5.1.1.3.6组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。

5.1.1.3.7担任教学，搞好进修、实习人员的培训。

5.1.1.3.8组织领导本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故。

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5.1.1.3.9确定本科人员轮转、值班和休假。

5.1.1.3.10审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。

5.1.2 放射、CT、MRI、DSA技术人员职责

5.1.2.1 技士职责

5.1.2.1.1在技师，医师的指导下，负担所分配的各项技术工作。

5.1.2.1.2按照技师、医师要求，负责进行X线、CT、DSA、MRI的摄影及暗室工作。

5.1.2.1.3配合技师进行机器设备的安装，检修，保养和清洁，保管工作。

5.1.2.1.4努力学习专业知识，按时完成培养计划，定期做好业务小结。

5.1.2.1.5参加和配合技术革新工作。

5.1.2.1.6参加集体评片，提高投照质量。

5.1.2.2 技师职责

5.1.2.2.1在科主任的领导和主管技师的指导下完成各项业务技术工作。

5.1.2.2.2负责常规X线、CT、DSA、MRI的摄影及暗室工作，参加较复杂的技术操作。

5.1.2.2.3负责机器设备的保养，管理工作，督促检查本科人员遵守技师操作规程。

5.1.2.2.4协助上级技师开展技术革新，指导技士，进修生，实习生的技术操作。

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5.1.2.2.5参加集体读片，评片，不断提高影像各亚专业技术。

5.1.2.3 主管技师职责

5.1.2.3.1在科主任和主任技师的领导下，负责并参加技术组日常工作。

5.1.2.3.2参加较复杂的技术操作和摄影技术的质量评级并指导技师、技士的技术工作。

5.1.2.3.3负责摄影设备的使用，参加设备的调试，保养，验收和鉴定工作，并制定设备的操作规程。

5.1.2.3.4组织本专业组的业务学习，承担实习生、进修生的教学工作，做好技师、技士的培养工作。

5.1.2.3.5参加并设计专业组的科研和技术革新工作，不断学习国内外的新技术。

5.1.3 护师职责

5.1.3.1 预约检查的时间，建立患者的医学信息档案。严格登记程序，避免漏登、错登。

5.1.3.2 接待就诊患者，按程序合理安排诊疗顺序。

5.1.3.3 负责监督并告知候诊病员将随身携带的金属物品取出不得带入机房。

5.1.3.4 负责每日病员的造影剂的注射工作，熟悉室内急救药品和器材的性能，放置位置，随时做好急救工作。

5.1.3.5 认真核对病人的姓名，编号后发放报告单，谨防发错。按照规定，办理借片手续，做到借片去向明确，及时收回，防止资料丢失。

5.2 影像设备的管理与保养

5.2.1 机房规章制度

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5.2.1.1 工作人员要有高度的责任心，对工作严肃认真，对病人热情礼貌，坚守工作岗位，密切配合医生工作。

5.2.1.2 非本机器操作人员，未经许可严禁使用。

5.2.1.3 保持机房内整洁，非本科工作人员谢绝入内。

5.2.1.4 熟悉和掌握X线拍片机、透视机、胃肠机、乳腺机、CR、CT、MRI、DSA机及暗室的使用操作程序。

5.2.1.5 每日读片会前开机预热，开空调。

5.2.1.6 常规球管训练，检查病人前先做球管预热，不许在未预热状况下检查病人。

5.2.1.7 常规表面清洁，并检查机器各部分的运转状态，出现故障及时记录，并向上级技师报告。

5.2.1.8 工作人员衣着整洁。

5.2.1.9 仔细核对病人的姓名、性别和号码。

5.2.1.10 简述摄片过程及注意事项：

5.2.1.10.1 摄片时尽量缩小照射野，减少散射线。

5.2.1.10.2 患者准备：一律脱鞋或换鞋套(急诊例外)，颈部及头颅摄片要取下病人耳环、发夹、项练及其它挂饰。

5.2.1.10.3 摄片结束后，及时记录摄片条件，并签名。作好机器复位。

5.2.1.10.4 控制台操作，床上摄片需取下病人钥匙、金属物品、钢笔等物品。

5.2.1.10.5 控制台不得甩硬棒等来代手操作。

5.2.1.10.6 操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。

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5.2.1.10.7 机器操作出现故障时应记录在本子上。

5.2.1.11 看会诊单编号码，以防错号。

5.2.1.12 病人检查后机器复位，然后打扫卫生

5.2.1.13 病人检查后，填写曝光条件并签名。

5.2.1.14 下班前，要及时关机、关灯、关空调。

5.2.2 床边机规章制度

5.2.2.1 检查机器电源开关及机器工作状况。

5.2.2.2 注意机器电源是否足够。

5.2.2.3 注意机器是否正常，有否错误信息提示。

5.2.2.4 检查机器运动及球管活动是否灵活。

5.2.2.5 进病房拍片前做好一切准备工作(如胶片、铅字)。

5.2.2.6 机器运输要处于安全位置。

5.2.2.7 下班时要及时充电。

5.2.2.8 注意机器清洁卫生，每日清洁一次，每周大扫一次。

5.2.2.9 核对病人姓名、年龄、性别及X线、CT、MRI、DSA号码。

5.2.2.10 技术员签名。

5.2.3 C型臂X线机注意事项

5.2.3.1 机器处于安全位，即C型臂放到最低位，球管在下，影像增强器在上，且左右旋转都应置于0度位置。

5.2.3.2 连接显示器和C臂X线机的电缆插头拔出绕于所设位置并捆好。

5.2.3.3 脚开关挂于所设位置。

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5.2.3.4 运输时显示器转90度与其控制台成垂直，同时必须有两人协作推引。

5.2.3.5 开机前把地线连接好，提前15分钟开机预热。

5.2.3.6 用消毒后的布套把球管、C臂及增强器包扎好。

5.2.3.7 C臂转动时注意电缆是否扭曲过度，以免造成损坏。

5.2.3.8 注意球管热量指示，如灯闪烁，需让机器休息后再工作。

5.2.3.9 如停电或人为使机器无电时，应先关掉显示器后的开关，等插头上通电后再打开开关。

5.2.3.10 在无工程师指导或无特殊指令下，不得随意更改摄片机上的对比度和密度值。

5.2.3.11 出现故障随时记录并及时报告上级。

5.2.3.12 C臂布套每次用后均应消毒处理，其过程应严格按程序进行。

5.2.3.13 每日工作结束后，须清洁机器上的污物，注意不能用酒精擦洗。

5.2.3.14 每周做一次机器大清洁。

5.2.4 大型医疗设备的保养规程

5.2.4.1 使用大型设备MRI、CT、DSA机时，必须按照设备的操作规程进行工作，同时对室内温度和湿度进行监控，负有对机器正常运行所需的经常性保养及监督非专机操作人员使用机器的责任。

5.2.4.2 非本机器操作人员，未经许可，严禁使用。

5.2.4.3 保持机房内清洁，非本科室工作人员谢绝入内。

5.2.4.4 常规表面清洁，并检查机器各部分的运转情况。

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5.2.4.5 建立健全机器使用登记制度，进行交班，如有故障，请及时与器材科联系，及时排除故障，并登记。

5.2.5 磁共振成像设备组件及其保养维护

操作人员必须取得大型医疗仪器上岗证，熟悉磁共振成像系统的各种组件，从而方便今后的日常维护。

5.2.5.1 主磁体：对主磁体外部的维护，首先要保证一干净，恒定温度，和恒定湿度的环境，专业工程师 必须每半年对其维护一次，特别对磁场均匀度的校正。

5.2.5.2 计算机：对其保养也需保证一定的湿度、温度和空气净化度，操作人员在没有专职MRI工程师的情况下不可开起面板，非专机操作人员不得使用。

5.2.5.3 梯度放大器、射频放大器 要求保证合适的温湿度和空气净化度。工程师每三月或半年维护一次。

5.2.5.4 主操作台：是MRI正常运转的指挥系统，安置于操作室中，必须有恒定的适度和空气净化设施。

5.2.5.5 病人检查床：是一种于主磁体配套的设备，安置在扫描室内，每日的清洁和定期的维护也是非常必要的。

5.2.5.6 表面线圈：表面线圈是MRI系统保证成像质量的关键。对软制线圈不可过分折叠和弯曲，不得用锐利器刺伤其表面。固定设置的线圈不可撞击重物。对表面线圈表面的污物应用清洁剂擦干，不得用有机溶剂擦洗。

5.2.5.7 其他辅助配件：配电柜、UPS电源、水冷机、及空调装置要保持其干净，工程师每三月或半年维护一次。

5.2.5.8 心电门控仪、周围门控仪，呼吸门控仪：是保证MR图像不受心跳，血管搏动，呼吸运动伪影干扰的一种辅助设备，工作人员对 - 39 -

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其保养必须保持其表面的清洁，不得随意折叠或放置，以免损伤其内的线路而致其工作异常。

5.2.5.9 照像机：是MR成像系统图像后处理的关键设备之一，对 其环境要求同主操作台。

5.2.5.10 自动洗片机：使处理MR图像质量始终如一的关键，因此，管理好洗片机及其重要。严格按操作规程执行操作，使用中注意冲洗胶片的质量变化，根据洗片机的使用频率，定期维护电动机、链条、润滑各转动轴承，检查各循环通道的通畅情况，更新已被损坏的滚轴和管道，清洗各个滤过器，更换不能使用的过滤器。定期清洗，及时进行洗片机药水的更换。

5.2.6 X线、CT、DSA检查的辐射防护

5.2.6.1 X线、CT、DSA检查的规范化，根据临床要求严格控制扫描范围。

5.2.6.2 扫描中尽可能取得病人的合作，减少不必要的重复扫描。

5.2.6.3 扫描时，尽可能无陪护或少陪护，以减少陪护人员的辐射。

5.2.6.4 扫描时，在不影响诊断的情况下，尽可能缩小扫描野，降低扫描剂量。

5.2.6.5 对被检查的病人，应做好扫描区以外部位的遮盖防护。

5.2.6.6 定期检测扫描机房的X线防护和泄漏等情况。

5.2.7 注射室操作规程

5.2.7.1 准备病人：将登记好的病人按序﹑根据检查部位进行准备；腹部病人喝水，盆腔患者憋尿、灌肠。对病人进行说明，并询问有无过敏史。

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5.2.7.2造影剂注射：待病人平扫完毕后，需注射造影剂时，护士应向患者或家属进行说明，并询问有无药物过敏史及其他相关问题。

5.2.7.3 过敏反应的处理：轻者给予地塞米松10mg肌注，非那根25mg静推。

5.2.7.4 划价：患者检查完毕后，根据检查部位的情况，划好价格，住院病人到记帐室记帐，门诊病人到门诊收费处交费。

5.3 工作制度

5.3.1 工作制度总则

5.3.1.1影像中心各项检查与治疗，必须由临床各科医师按照规定认真填写申请单，经审核后方可登记检查和治疗。常规检查当日完成，各种特殊检查，事先预约登记，并按预约日期来科检查。

5.3.1.2重要及特殊检查，应由负责医师、技师详细了解病史、各种临床资料，并检查患者，确定可否进行特殊检查和选择最佳的检查方法，术前与患者及家属谈话，并办理签字手续。

5.3.1.3危重患者或具有危险性的检查技术，检查中应有临床医师监护患者，以便随时进行抢救。

5.3.1.4各种检查的原始资料，如：X线片、CT片、造影片、电影片、录像软盘、MPI片等均由影像中心统一保管，严格执行借阅手续。造影原片、CT原片、电影片、MPI原片等一律不外借，临床医师要借阅原片必须到影像中心登记室借片，不得出科。

5.3.1.5执行集体阅片制度。以影像中心或科室为单位由科主任或主治医师以上人员主持，解决疑难病例的诊断，诊断报告必须由主治医师 - 41 -

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以上人员签发。

5.3.1.6实行放射、CT、MRI、DAS、介入专家（主任、副主任医师）会诊、门诊制度，定期举行临床讨论会，努力做到影像综合诊断及优选应用的原则。建立并实行影像—临床—病理对照研究制度。

5.3.1.7健全各种管理体制，实行科主任负责制。全科的人事、财物、医、教、研指定专人具体管理。加强安全保卫，注意四防（放火、防盗、防爆、防电击）。

5.3.1.8严格操作规程，注意安全和防护，定期实行有害作业人员的体格检查和保健。

5.3.1.9严格各种资料（机器的档案、医、教、研资料）的管理。未经允许不得个人复制、外借。

5.3.1.10定期召开科主任及全科会议，总结和布置工作，传达院长及有关职能部门的工作部署、安排等。

5.3.1.11加强在职人员的继续教育和更新知识，组织专业人员对职工的晋升实行全面考核，提出书面意见，报请人事部门。

5.3.2 接诊（巡诊）制度

为提高诊疗质量，减少患者的往还时间，及时做出正确检查和诊断特定接诊或巡诊制度。

5.3.2.1每日指定一名医师负责接诊（巡诊）工作，做到坚守岗位，主动接待患者。

5.3.2.2负责审核影像检查申请单上各项内容，必须及时给予补充、修改，或与临床医师联系。

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5.3.2.3制定扫描方式、程序、部位、位置、选层。随时与各检查室技术人员联系，确保检查质量。

5.3.2.4在当日值班主治医师指导下，解决疑难病例的检查与诊断，处理急诊的诊断。

5.3.2.5协助特殊检查室工作，遇有特殊情况（定位及选层等）给予帮助。

5.3.2.6随时与影像中心联系，协调各科的工作，维持有效的工作秩序。

5.3.2.7由于临床和患者的特殊需要，视具体情况出临时报告，方便患者和临床。

5.3.2.8接诊（巡诊）医师参加技术组评片工作。

5.3.3 值班制度

5.3.3.1合理安排值班医师及技术员。严格执行交接班制度，值班医师及值班技术员应密切配合，负责急诊患者影像检查。

5.3.3.2医师全面负责急诊患者的影像诊断和治疗工作，包括与临床医师的讨论会诊，对疑难病例应请二线医师协助、指导。未设二线医师或当时无上级医师可出临时或口头报告，待次日请示上级医师后作出诊断报告。

5.3.3.3技术员除完成急诊外，还应整理当天摄片。将照片、申请单、封套核对归交登记保管组或医师组。

5.3.3.4值班医师和技术员必须坚守岗位，不得擅自离开工作岗位，做好值班记录。

5.3.3.5值班人员必须认真负责所在岗位和场所的安全保卫和清洁卫 - 43 -

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生工作。发现问题及时处理，并向院总值班室报告，次日向科主任汇报。

5.3.3.6值班岗位要有明显的标志如指示红灯等，方便患者寻找。

5.3.4 会诊制度

5.3.4.1医院各科提出会诊，有科主任或主治医师以上的医师参加，会诊医师应做好准备，疑难病例应主动征询上级医师意见。

5.3.4.2全院性会诊应有科主任或派副主任医师以上的医师参加。

5.3.4.3由医务科组织的，有外院专家参加的会议，由科主任或指派主任或副主任医师参加。

5.3.4.4患者及其家属带外院片要求阅片会诊，应挂专家号。

5.3.4.5经常组织放射、CT、MRI与临床科疑难病例讨论，一方面解决医疗问题，另一方面可进行临床教学。

5.3.5 临床—影像疑难病例讨论会制度

5.3.5.1临床—影像病例讨论会，是临床医生和影像医师相互联系的方式，是提高诊治水平的重要措施，同时可进行临床教学。

5.3.5.2影像中心与临床相关对口专业科室定期举行疑难病例的讨论会。一般每2周一次。

5.3.5.3有门诊和病房工作的各科和专业组主治医师提出病例，做好准备，详细介绍临床资料，提出临床诊断和需要讨论的问题。

5.3.5.4影像医师对所提出的病例，影像检查情况作全面详细的介绍，提出影像讨论和诊断。

5.3.5.5参加讨论的各专业医师，发表自己对所讨论病例的诊断和治疗 - 44 -

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意见。

5.3.5.6主持会议者进行总结。

5.3.5.7规定每月定期进行病例随诊，总结经验教训。

5.3.5.8根据青年医师（包括实习和进修医师）的要求，结合临床病例来进行专题讲座和临床教学。

5.3.6 病例随诊随访制度

病例随诊制度是检验诊治质量，总结经验提高诊治水平，积累科研教学资料的一项重要措施。

5.3.6.1建立专册记录有关资料，按病房设专人负责，对手术及出院患者的病例详细查阅，核对影像及手术病理及出院最后诊断，进行登记。

5.3.6.2定期举行专业组及全科室病例讨论会，对诊治效果及漏误诊病例应认真总结经验，吸取教训，以提高诊治水平。

5.3.6.3根据影像—手术病理诊断对照符合情况进行分级。1级：诊断正确；2级：诊断部分正确；3级：漏诊、误诊。

5.3.6.4按专业和专题集中查阅病例，与科研及教学相结合，积累科研资料。

5.3.6.5临床—影像病例讨论会和定期病例随诊（参阅第五节）。

5.3.6.6各专业组或科室建立索引、登记卡。

5.3.6.7有计算机管理的单位，应输入计算机。

5.3.7 检查室工作制度

5.3.7.1保持检查室整洁卫生，室内机器，机械和用具处于工作和使用状态。机械设备有专人负责，严格交接班制度。

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5.3.7.2机器发生故障，机器负责人及时向组长和维修人员报告，并向维修人员详细说明故障的现象，共同分析故障的原因，并详细记录。

5.3.7.3严格管理，提高机器工作效率，建立机器使用登记制度。

5.3.7.4仔细阅读申请单，根据接诊（巡诊）医师及临床要求，选择最佳的扫描方法和扫描体位，必要时与接诊医师联系，共同研究确定检查方法。

5.3.7.5热情接待患者，耐心解释检查方法和注意事项。更衣或除去金属或不透明装饰品，并详细解答患者的提问。

5.3.7.6工作应该仔细认真，摄片时要做到三查十对：

5.3.7.6.1查申请单，核对姓名、性别、族别、年龄、ID号、住院号、检查部位和位置。

5.3.7.6.2查患者，核对检查部位、脏器、、范围。

5.3.7.6.3查检查条件，核对扫描程序、时间和其它参数。

5.3.7.7老幼、重症及残疾患者应给予特殊照顾。摆位置要轻柔和迅速，尽量减少患者的痛苦。危重患者要有护士陪同，婴幼儿要有家长照顾。

5.3.7.8检查完毕，帮助患者下离检查台，填好各种记录，告知患者何时就诊看结果。

5.3.7.9整理申请单、诊断胶片、封套，归放整齐，请组长或上级技师检查技术质量。

5.3.7.10各检查室内严禁吸烟，会客聊天。下班前检查机器、电源、电器、门窗确保安全。

5.3.8 暗室工作制度和技术管理

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暗室是处理摄片的重要场所。摄片质量的优劣与暗室工作有着重大关系。因此必须制订各种操作规程与技术管理指标并要严格执行。

5.3.8.1 X线胶片及其它感光材料的管理

5.3.8.1.1胶片存放环境应具备在低温（14±2摄氏度）通风良好，相对湿度50%以下，远离放射源，无化学气体，安全等条件。

5.3.8.1.2应有健全的领取支出帐目，领取与支出帐目登记清楚。

5.3.8.1.3胶片应按有效期的先后次序存放，应先用近期失效的胶片。

5.3.8.1.4开封后的胶片要严格管理，存片箱一定要密封不得漏光。箱内放置干燥剂。根据工作量的多少，确定开封存储的胶片量，一般备足1-4日即可。

5.3.8.1.5在存储箱内存放的开封胶片，不需要事先将隔层纸和胶片包装盒除掉。

5.3.8.1.6不同规格的裁切片，也应有隔层纸。

5.3.8.2室内清洁卫生的管理

5.3.8.2.1室内物品、用具必须保持清洁整齐，并且要有固定的存放位置，以便在暗光下取用。

5.3.8.2.2地面、墙壁要保持清洁，不潮湿、无灰尘。

5.3.8.2.3工作台上一定要整齐清洁，无灰尘及纤维物飞扬，避免这些灰尘吸附在胶片上或落入增感屏上。

5.3.8.2.4工作台要与洗片槽远离，避免药液污染胶片与增感屏。

5.3.8.3暗室照明管理

5.3.8.3.1室内白光照明灯光不宜太亮，一般控制在25W左右，避免 - 47 -

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影响工作人员的暗适应。

5.3.8.3.2红灯是暗室工作人员操作用照明灯，一定要安全装在工作台上方和自动洗机输片口处的上方50—100CM处，安全度试验：将未曝光的胶片分五段，用黑纸遮盖，放在洗片机入口处或工作台上面，每隔一分钟，抽取一段，最后一段不曝光，经显定影处理后观察胶片的密度变化，要求每一段与第五段的密度无变化，则为安全。当更换灯泡或更换滤过片及缩短红灯距离时，必须再次按上述方法进行测试。

5.3.8.3.3暗室门窗要绝对安全，无漏光现象，人在暗室内无任何灯光下静坐20分钟，观察门窗无灯光摄入。

5.3.8.3.4室内墙壁应用深绿色无光油漆，避免门窗不小心漏光时墙壁反射光。

5.3.8.3.5暗室通风良好。

5.3.8.4暗室与洗片架的管理

5.3.8.4.1暗盒一定要经常保持清洁，增感屏上一定要绝对无污染物（纸片、毛发、指纹、显定影液污迹、保护膜与增感屏层脱落等）。

5.3.8.4.2暗盒增感屏密闭情况的规定：在装好胶片的暗盒上放置金属网测板，进行X线照像测试。胶片显定影后，用放大镜观察影片的各个区域有无模糊现象，则为正常，可实用。否则必须进行处理，方可用于摄影。

5.3.8.4.3洗片架要采用优质不锈钢或优质塑料制品，须经常保持清洁无药锈、药膜污染。四个夹片夹子要齐全且弹性好，根据本科室工作 - 48 -

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量的多少，备足每种规格的洗片架。胶片与洗片架的规格应一致。

5.3.8.5洗片桶与充片槽的管理

5.3.8.5.1洗片桶要求采用优质不锈钢，陶瓷或塑料制品，要经常保持清洁，显、定影液桶要分开，绝对不能混合使用。根据工作量多少可采用5-40加仑的显、定影桶，须经常检查有无破损。

5.3.8.5.2存放显、定桶的冲洗槽用水泥，塑料或不锈钢等制品。必须保持清洁卫生，要用冷、热水调温，溢水口，漂洗，流水冲洗等设备，工作量大时，可采用双桶定影法与双槽水冲洗法（即流水冲洗槽分为两槽，以1/3冲洗槽作为第一冲洗，2/3冲洗槽作为第二水洗，这样冲洗节水而效果好）双桶定影，可以节省定影液且效果好。

5.3.8.5.3手工操作洗片提示，显、定影液要保持18-20摄氏度，流水冲洗水要保持16-20摄氏度，水流速度不宜太快，胶片经30分钟冲洗后即可达到冲洗目地。水冲洗是否充分不能目测。现介绍一种冲洗程度试验方法如下：配方①高锰酸钾1克 ②无水碳酸钠5克 ③蒸馏水100毫升 试验方法如下：取250毫升蒸馏水，放入一个清洁的容器内加入上述药液1毫升，溶液呈紫色。将已经水冲洗过的胶片捞出，把胶片上的水滴入试验液体中，经30秒钟后，如果溶液变为橙色或由橙色变为黄色，证明水冲洗不够充分，如果紫色不改变，证明水冲洗已经充分。

5.3.8.6常规显、定影液使用管理

5.3.8.6.1显、定影液配制时，应严格按正规操作程序，采用50-53摄氏度优质蒸馏水或沸腾沉淀的水配制。

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5.3.8.6.2显、定影液配制好后，要迅速加冷蒸馏水，使药液降至20摄氏度，然后静放24-48小时方可使用，不洗像时显影液要漂浮盖，让盖板直接接触液面，可防止空气接触药液面使其氧化。显影液标准温度在18-20摄氏度之间，PH值约在10-11.5之间。显影药效力衰减测量法如下：

① 片条初显测试法：采用胶片条，在白光下将胶片放入被测试的显影液中，胶片留一半在药液上方，观察胶片的变化，刚好胶片变为黑色，即为初显，计算从放入到初显的时间，如果初显时间超过55秒（液温18-20摄氏度）证明药力已失效需要换药水。

② 胶片显影面积计算法：根据不同药液不同胶片，在一定容量的显影液中，能够洗14*14寸的胶片。

③ 模片密度变化测试法：将感光仪或铝梯照的胶片，经固定时间显影，用密度计测量某一固定区的密度，观察密度衰减情况，用以控制药液衰减效力。添加补充液或改变药温，使显影的胶片保持一定黑化度水平。

5.3.8.6.3定影液配好后冷却至20摄氏度即可使用。工作量大的单位，最好使用双桶定液法，即将一桶中期定影液作为第一桶定影液新配置的定影液作为第二桶定影液，如此循环使用，可使定影迅速加快，而且定影效果好。

5.3.8.6.4定影液的效力和定影容量标准

④定影液效力测试是将目前使用的胶片条，在暗室下将胶片条一半插入定影液中，同时记录定影时间，如果透明超过10分钟（定影 - 50 -

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液温度20摄氏度）即可考虑废弃。

⑤用PH计或PH试纸测试定影液，并保持在PH值2-5之间。 ⑥采用计算定影胶片面积数量的方法，根据现用胶片与定影的品种，与定影效力测试法结合，制订出每桶（5或10加仑）可定影胶片数量，每日统计定影胶片数量，当达到规定指标后，即可废弃旧液，更新新的定影液。

5.3.8.7自动洗片机的使用管理

（一） 安装

安装前必须详细阅读说明书，按说明书要求做好以下准备工作。

1. 用具准备：扳手、改锥、水平仪、水温计等。

2. 房室准备：安装位置选择，墙壁开洞大小，排风道安装等。

3. 上下水准备：有冷热水源供给，下水道通畅符合要求。

4. 电源准备：装配电源盘，其功率应符合自动洗片机要求。

（二）

1. 机器安装的位置要适当，使用操作方便，机器必须安装在水平状态，以免影响使用效率。

2. 排风管道与上下水管道要求不漏水，管道通畅。

3. 安装接电源时要仔细检查核对机内接线方法，机器电压与供电电压是否一致。

4. 通电试验：

① 开机前三个容积槽内放满溶液，以免循环泵与加热器损坏。 ② 检查各槽及管道有无漏液。

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③ 安放胶片机内的滚筒架，注意齿轮吻合是否良好。

④ 通电后观察齿轮的运动方向及药液的流动方向。

⑤ 检查加热系统、通风系统工作是否良好。

⑥ 检查传片系统，溶液补给系统以及延时动作是否正常。如果不正常可按系统加以排除。

5. 测试：

① 测试显影是否稳定。

② 干燥温度是否稳定在正常范围内。

③ 测试显、定影液的补充量是否符合额定要求。

④ 测试送片延时是否准确。

⑤ 测试输片速度是否符合机器说明书的要求，发现不正常，应及时进行纠正。

6. 机器使用：将配好的显、定影液灌入机内各溶液槽内，再将已照好的胶片输入机内试洗，胶片输出后观察洗片效果，必要时根据胶片优劣进行反复调试有关数据。

（三）机器操作规程

1. 必须严格熟练掌握机器的操作规程。

2. 开机先打开自来水总开关，检查水温要控制在16-25摄氏度之间。

3. 接通电源，按动洗片机上的电源开关。

4. 观察“READY”指示灯。亮灯表示洗片机正在加温，灯灭表示洗片机内显影液已超过规定温度，灯在闪烁表示药液处在正常温度。 - 52 -

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5. 按下启动钮，自动洗片机即进入洗片状态。

6. 将已照得胶片从输入口送入机内，要求将胶片横放输入以免药液补充过量。

7. 当胶片安全进入机内之后，洗片机发出声响，方可输入第二张片子。

8. 最后一张胶片全部进入机内以后，约3分钟，洗片机转为等待状态，下一次洗片时须再次按动启动按钮，这时洗片机转入工作状态。

9. 等全部胶片洗完后，可开启亮灯。

10. 关机：全部胶片处理完毕后，关掉电源开关，如果不是连续洗片，间隔超过1小时可以关机，以免浪费电源和消耗机器，最后切掉总电源，关掉总水闸，开启机器盖板与干燥剂，进行散热。

（四）机器保养

首先了解机器的基本结构，掌握各部件的装卸方法，以便进行清洁保养与药液更换，熟悉机器的各项技术指标。才能正确的使用机器。 制动洗片机是现代暗室工作的精密仪器。机内装得药液为酸碱性，对机器部件有腐蚀，日常对机器要很好的保养，方能延长使用寿命，减少故障。为此必须按以下保养制度执行：

1. 日保养：

每日晨先用软抹布擦拭输片托盘和机壳，保持清洁。开始工作前先输入一张清洁片，将滚轴上与药液表面上的氧化物用清洁片清除，避免正式洗片时污染胶片，另外也可试验机器状态良好。出现“卡”片现象，必须立即停机，排除故障。每日关机后必须打开机盖，干燥剂散 - 53 -

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热，放掉水洗槽中的水，用纱布擦掉机器驱杆及框板上污染的药液。

2. 周保养：

每当更换一次新药液时，应将机器进行一次大清扫，清洗各槽内的药液，可放入15克漂白粉，然后灌满清水，开机30分钟，也可用专门配制的清洗液清洗。

清洗各槽架、滚轴及导向板等，可在清水中用纱布擦洗，溅出的药液必须擦洗干净。冲洗各管道和过滤器，检查各传输管道有无磨损、扭曲现象。

3. 季度保养：

每季度进行一次保养，检查传输系统，链条拉力是否正常，检查管道有无漏液、堵塞，测试胶片检测开关是否灵敏。另外检测的项目如下：

（1） 显影液温度是否同预测值温度一致。

（2） 显影、定影液补充量是否正常。

（3） 药液循环时间是否正常。

（4） 各延时时间是否符合要求。

5.3.8.8暗室常规制度：

5.3.8.8.1上班后先搞好室内卫生。

5.3.8.8.2准备好当日所需各种规格的胶片。

5.3.8.8.3 冲洗洗片槽和自动洗片机（按保养规定）

5.3.8.8.4用铝梯胶片和方格胶片试洗，检查药液效果。

5.3.8.8.5洗片时先洗1-2张胶片，观察洗片效果，用密度计测量其黑化度达到满意后方可大量洗片，洗片时一定要认真仔细，避免差错， - 54 -

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保证质量，要与摄影室密切配合。

5.3.8.8.6中午和下午下班后，要打开洗片机盖板散热。

5.3.8.8.7 机器运作时不可离人，要随时注意机器是否有异常情况，如发现不正常情况，应立即报告机修组。

5.3.8.8.8做到及时洗片及时换片。

5.3.8.8.9收支帐目要清楚。

5.3.8.8.10每日统计洗片数量，以便监测洗片药液的效力情况。

5.3.8.8.11 下班时要检查门窗、水电，确保安全。

5.3.8.8.12暗室禁止吸烟，会客等。

5.3.8.8.13暗室接班时，要认真清点室内设备和物品并交流工作经验。

5.3.9 登记室工作制度

一 、登记室工作内容

（一）影像中心各种检查（普通摄片和特殊检查）一律登记编号，登记时一定要核对影像编号、病案号、患者姓名、扫描部位等项目。

（二）要正确划价，记帐，住院患者要核对住院号，记帐，杜绝漏帐。

（三）负责造影等特殊检查的预约工作，指导患者做好检查前的准备。

（四）对急诊（包括床边像）接申请单后立刻登记，并通知技术员或医师及时进行检查，并记录时间。

（五）做好工作量的统计，每日上报。

二、影像中心资料的管理

（一）每日整理诊断用片及报告，进行核对（专科编号、病案号、姓名、片数等），发现差错及时改正，做到差错不出科，并通知有关人 - 55 -

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员。

（二）将临床医生申请单和本科报告书粘贴，放入片套，归档。

（三）将影像各专科诊断报告分门诊和病房，分别发送，并请收者签字。

（四）临时病例的患者，将片子、申请单、报告一并放入临时片袋。由患者根据临时病例来取。一般保存一年，过期不取者，由科决定处理。

（五）定期整理片架，按序号核对，并清扫片架和片库。

（六）对心血管造影、DSA、CT、MRI片等特殊检查，要强化管理建卡，登记归档，妥善保管，原始大片不出科。

5.3.10 借片制度

一、凡本院医师借片，必须填写借片条（或记录本登记），并按期归还，若丢失者要追究责任。

二、进修医师、实习医师借片，除本人签字外必须有本院上级医师签字。

三、门诊患者借片，须履行借片手续。

四、外单位借片，一律凭外院借片申请单，并履行借片手续，用毕归还。如不能如期归还者，须来科续借。

五、凡属示教片、科研片一律不外借，一般可来科阅片，特殊病例须来协商，经科主任或有关负责人同意并签字后方可借出。

5.3.11 医师组诊断质量的管理制度

一、加强接诊、巡诊、详细了解病人的临床资料，选择正确的检查程 - 56 -

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序与方法。

二、影像各专业科由高年资医师主持阅片、会诊，解决疑难病例的诊断。

三、由住院医师书写诊断报告，主治医师以上审核签发。

四、疑难病例由总住院医师组织全科会诊讨论，科主任或副主任医师以上的高年资专业人员主持。

五、报告书写要规范化。（附：诊断报告的要求与格式）

5.3.12 技术工作质量的管理制度

一、技术组长负责制，全面负责技术组的工作，组织调配各类技术员（主管技师、技师、技士、实习和进修技士）的分工协作，并进行业务指导和监督检查。

二、专机负责制与定期轮转相结合，以利于专业技术的相对稳定，保证质量和对青年专业人员的培训。

三、评片制是保证和照片质量的主要措施之一，由技师或主管技师主持每日的评片会，评出每个技术员的照片等级，并及时征询意见总结经验。

四、组织技术员业务学习，解决技术中存在的问题和介绍新的技术和方法。

五、参加地区或全国的技术组学术研讨会，学习国外先进经验和技术成果，改进技术。

六、操作工作的规范化是稳定和提高照片质量的重要环节之一。

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5.3.13 医疗差错判定标准

一：一般差错：

1：错检查、扫描病人或部位搞错，号码、信息输入错误，损坏或遗失照片需重新检查者。

2：诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者，未按规定时间发出报告者，（疑难病例除外）。

3：未按操作规程操作造成胶片报废者。

4：胶片归档错误，致使无法查找或丢失胶片或资料者。

5：因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者。

6：各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者。

7：报告单写错姓名、号码、并已发出，但未造成不良后果者。 二：严重差错：

1：因错检查扫描病人部位而导致治疗错误，但未造成不良后果者。 2：诊断用照片显示不清楚，因责任或技术水平导致漏诊误诊者。 3：因责任心不强，对机器设备保管使用不当造成损坏影响工作者。 4：上班或值班时间擅离职守者。

5.3.14 集体读片制度

1. 集体读片以各专业科室为单位，有科主任或主治医师以上人员主持，解决疑难病例的诊断。诊断报告须有主治医师以上人员审核签发。

2. 读片人员前一天须阅读相关资料、申请单中的要求、诊断、影像表现，认真翻阅资料书刊等以便第二天读片时的讲解及准确性。

3. 由当日报告医师主读，介绍临床病史、辅助检查结果、分析影像 - 58 -

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表现、鉴别诊断，提出初步诊断意见，各位医师发表意见进行讨论，最后由科主任或副主任医师以上人员总结，形成集体诊断结论。

4．对疑难病例和典型病例指定专人进行随访。

5. 认真书写每份报告，并有上级医师审核。

5.3.15 CR图象工作站工作制度

1. 工作人员必须严格操作规程使用机器，严禁野蛮操作及非本室人员操作。

2. 认真交接班，查对工作站，机器在运行中如发现故障及时汇报科主任及设备科，并负责记录故障及处理过程并签名。

3. 操作人员坚守工作岗位，与PCR终端及报告人员密切联系合作，发现错误及时纠正。

4. 操作人员要根据病情需要调整窗宽、窗位，图象后处理，对占位病变、结石等标出尺寸，处理完后在申请单上签名，严禁人情片。

5. 做好机房，机器卫生清洁及保养工作。

5.3.16 影像诊断报告检查制度

医学影像的报告质量影响着整个医院的医、教、研工作水平的提高。加强工作质量管理是我中心的重要内容之一，影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写，要求文字简洁，语句通顺，表达准确，字迹端正，并且要用正楷签名，诊断报告的检查审核由科室主任或主治医师以上职称人员来完成。并实行双签字。

检查内容包括：

一、一般项目：病人姓名、性别、年龄、影像编号、检查和报告日期、 - 59 -

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住院和门诊号、申请科室、病室和床位、检查方法、检查部位和体位均应逐项填写清楚。

二、叙述部分：应在全面观察基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见，先病变部分，其次是先天变异，后为解剖变异，与诊断有关的阴性结果也应加以说明，复查时应与原片进行对比，需要时辅以简明示意图。

三、诊断意见：应以影像表现为依据，结合有关临床资料，进行综合分析，逻辑推理，以得出合乎客观的诊断结论，临床和影像表现典型者肯定诊断；影像缺乏特征性，可符合临床诊断；临床和影像均无特征性而难以结论时，可提出某种或某些诊断可能性，以及进一步检查随访的建议，最后填写报告日期和报告医生签名。

5.3.17 X线防护制度（许昌市中心医院医学影像中心放射防护小组职责）

一、认真学习、贯彻和宣传国务院44号令《放射性同位素与射线装置放射防护条例》和卫生部34号令《医用X线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》等法规、规章，熟悉放射防护标准、规范。掌握放射防护达标单位要求，并组织实施，做好各项宣传工体。

二、经常检查、督促医用诊断X线机工场所放射防护制度，受检查者个人防护制度，射线装置及环境检测制度，个人剂量监测制度和健康管理制度的执行。

三、配合放射防护监督监测机构做好射线装置及其防护、机房环境的监督监测工作，组织放射工作人员的就业前及就业后定期健康检查， - 60 -

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做好个人剂量监测仪的收发工作，做好各项监测资料的管理工作。

四、建立健全本单位的反射防护基本档案资料，并做好动态的记录。完成监督部门下达的各项资料登记、上报工作。

五、经常向单位主管领导汇报放射防护工作情况，并提出工作建议。

六、根据自治区放射防护监督机构的安排，加入全区放射防护网络，并积极参加活动。

5.3.18 医用X线及个人防护的防护要求

一、X线机，应在防护检查合格后使用。

二、机房围墙要用1或2毫米的铅板防护，高度不低于2米，机房门、窗要用同样处理，观疗窗铅玻璃要达到防护要求。

三、小型X线机移动手闸线接长，并在手闸上装上曝光指示灯，使工作人员尽量远离射线。

四、中、大机房控制台与X线球管要隔室安装。

五、全科医技人员要学习和贯彻国家防护法。

六、操机人员要掌握射线防护知识，并要经考试合格，持证上岗。

七、X线检查，尽量采用高KV，低MA，加遮光筒和滤线器。

八、近身操作要戴铅围裙、穿铅衣、戴铅帽。

九、孕妇、婴幼而尽量少做X线检查。

十、操机人员要定期佩带剂量测光器。

5.3.19 受检者个人防护制度

一、在无适当屏蔽防护的情况下，侯检者不得停留在X射线检查室。

二、不允许妊娠妇女或18岁以下的人来扶持病人进入X线检查室。 - 61 -

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三、在X射线透视时，使用影像增强器，应避免延长透视时间，增加患者不必要的受照剂量。

四、在进行X线摄影时，要选取适当的照射体位，对患者非受检的辐射敏感器官应使用个人防护用品，避开有用线束的直接照射。

五、在进行X射线透视时，应使用高电压、低电流，厚过滤透视条件，使患者皮肤表面入射剂量率在5MGY/min-1以下。

六、对青少年做X线检查时，应注意做好非投照部位的防护工作。

七、育龄妇女受孕期间，特别是妊娠3-10周的妇女：非急救等特殊需要，不得进行各种X线检查。

八、受检人员进入机房进行X线检查，必须穿戴相应的个人防护用品。

5.3.20 放射工作场所个人剂量监测制度

一、放射工作场所的放射工作人员在工作时必须按规定佩带好个人剂量监测计。

二、个人剂量检测计必须佩带在工作衣左胸口，如穿防护服时可佩带在左衣领上。

三、放射工作人员个人剂量当量每年不大于50MSV。

四、个人剂量检测计必须按照实际接受剂量，不得随意放在有用线下曝光。

五、放射工作人员下班，不得将戴有剂量检测计的工作服放在X线机房内。

六、有关单位放射防护负责人按监测部门要求定期进行个人剂量计收 - 62 -

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发工作，及时到地区卫生防疫站调换。

七、发现工作人员有超剂量照射时，应及时配合有关部门查明原因及时整改。

八、各有关单位按《放射性同位素与射线装置放射防护条例》规定建立个人剂量档案。

九、反射工作人员工作调动时，应将个人剂量档案资料转入所调入单位的放射防护部门并向地区有关部门备案。

5.3.21 医用诊断X线机工作场所放射防护制度

一、诊断X线机必须符合国家反射防护标准，并领取“射线装置使用许可证”后方可投入使用。

二、诊断X线机应加强日常保养，发生故障及时修理，不得带故障操作。

三、放射工作人员从事放射工作前必须参加就业体检及上岗培训领取“放射工作人员证”后方可从事放射工作。

四、放射工作人员进入机房操作时，必须佩带个人制良计，未佩带人员不得进入机房。

五、透视室工作人员在进行暗室透视前,应做好眼睛适应,缩短曝光时间。

六、曝光前将机房门关闭并开亮工作指示灯,以保证工作场所环境安全。

七、病人必须在候诊处依次候诊,未经工作人员许可不得随意进入机房。

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八、随同人员包括医务人员进入机房要穿戴好必要的防护用品。

九、病人非投照部位要加强防护，采用合理的投照条件及姿势，减少重复检查及不必要的照射。

十、发现有超质量的照射及放射事故，应及时向地区卫生防疫站及有关部门报告。

十一、新建、改建、扩建放射工作场所应按《放射防护条例》规定做到三“同时”，即防护工程与主体工程其设计和验收应经卫生监督机构审查合格（同时设计，同时施工，同时投入运转）。

5.3.22 影像中心质量管理制度

质量管理工作由影像中心质量管理领导小组总负责，各专业科质量管理由专业科主任负责。本制度包括医师组诊断质量管理制度和技术组工作质量管理制度，病人满意度亦作为质量管理的一项重要内容。

一、医师组诊断质量管理制度

1. 加强接诊、巡诊，详细了解病人的临床资料，选择正确的检查程序和方法。

2. 严格执行每日集体阅片制度。疑难病例由住院医师组织全科会诊讨论，科主任或副主任医师以上高年专业人员主持。

3. 实行报告单逐级审核制度。由住院医师书写诊断报告单，并请上级医师审核，进修实习生报告单由带教医师审核后签发，科主任、专业组长、主治医师、医师、医士逐级进行全程质控。

4. 报告单书写要规范化，字迹清晰、工整、项目齐全、描述内容与 - 64 -

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诊断相符。

5. 实行首查、首诊医师负责制，对首次检查的重要病人接诊医师要追踪随访登记。

6. 对于有手术病理结果的随访病例，由高年住院医师汇总，定期进行随访读片会，并邀请相关临床科室人员参加讨论,努力提高诊断水平.

二、技术组工作质量管理制度

1. 实行技术组长负责制。全面负责技术组的工作，组织调配各类技术员的分工协助，并进行业务指导和监督检查。

2. 机器管理实行专人专机或专管共用。操作人员按时填写机器使用记录，发现问题及时汇报。

3. 评片制是保障和提高投照质量的主要措施之一，由技师和主管技师主持每天的评片会，评出每个技术员的照片等级，并及时征询意见总结经验。

4. 组织技术员业务学习，解决技术中存在的问题和介绍新的技术和方法。

5.3.23 科内进修人员的培训计划

为鼓励各级专业人员积极开展科研工作，引进新技术，积极撰写医学论文，不断提高医疗技术水平，以适应现在高速发展的科技水平，影像中心初步进修培训计划是：

一、年选送1-2名工作经验强和资力较长的医务人员进修、学习、参观等。

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二、中、高级医师培养重点是从事本专业医疗和科研的实际能力，注重培养学识水平，表达能力及其综合能力。

三、外语学习和国外先进技术。

5.3.24 进修实习人员培训计划

一、根据进修实习人员业务的不同程度，分配指导医生。

二、先熟悉专业科常规检查，如摆位工作三个月。目的是掌握影像解剖知识，熟悉机器设备的构造和一般原理。

三、检查扫描技术工作三个月。掌握操作工序、各部位检查扫描技术及照片冲洗打印，熟悉常见病的影像检查和表现。

四、特殊造影检查三个月。着重了解特殊造影检查方法以及征象。

五、报告、读片三个月。掌握报告的正确书写，提高读片分析能力。 在实际工作中由带教医生随时提问题，巩固基础知识，进修结束时给予考核。具体措施：

1. 做一病人常规部位检查，摆位、操作

2. 讲述检查设备的一般构造原理

3. 完成特殊造影检查的全部工序

4. 阅读和书写5份片子（普放2张、CT 1张、MRI 1张、造影1张）

经考核合格者科内给予技术鉴定；不合格者建议所在单位延期学习。

5.3.25 带教人员规章制度

一、凡担任地区卫校及其他形式教学任务的人员必须遵守任教单位的各项规章制度。

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二、严格按照教学计划及其教学大纲组织教学，按期完成教学任务，任课教师必须严格遵照校方要求，拟定授课计划，认真备课，刻苦钻研业务，不断提高授课水平。

三、凡任课老师在授课前，必须认真完成教案的编制，无教案者不得任教。

四、教案中重点、难点要突出，层次分明。注意改进教学计划，提高教学质量。

5.3.26 许昌市中心医院放射性污染突发事件应急处理预案

一、组织机构：

医院建立放射性污染突发事件应急处理领导小组，组长由主管副院长担任，小组成员由医学工程科、放射科、CT室、MRI室主要负责人担任。领导小组办公室设在影像中心。

领导小组成员如下：

组长：樊建勋副院长

副组长：陈绍宇、黄毅平、李学松

成员：郑文亮、翟鲁辉、曹银生、陈淑霞、赵晏黎、张文辉、

张国富、朱富生、张现军、田锦芳

下设两个专业管理小组

1、放射性污染突发事件应急处理预案执行管理小组：

组长：刘根廷

成员：刘 丹、苗 涛、任旭萌

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2、放射性污染突发事件应急处理预案检查管理小组：

组长：张国富

成员：李新民、赵菊环、孙晓民

二、放射性污染突发事件应急处理领导小组职责

1、认真学习、贯彻和宣传国务院44号令《放射性同位素与射线装置放射防护条例》和卫生部34号令《医用X线放射放射卫生防护及影像质量保证管理规定》等法律、法规，熟悉放射防护标准规范。掌握放射防护达标单位要求，并组织实施，做好各项宣传工作。

2、定期检查、督促医用诊断X线机公共场所放射防护制度，受检查个人防护制度，射线装置及环境检测制度，个人剂量监测制度和健康管理制度的执行。

3、配合放射防护监督监测机构做好射线装置及其防护、机房环境的监督监测工作，组织放射工作人员上岗前及岗中、离岗后定期健康检查，做好个人剂量监测仪的收发、登记工作，做好各项监测资料的管理工作。

4、建立健全本单位的放射防护基本档案资料，并做好动态的记录。完成监督部门下达和各项资料登记、上报工作。

5、及时向单位主管领导汇报放射防护工作情况，并提出工作建议。

6、根据自治区放射防护机构的安排，加入全区放射防护网络，并积极参加活动。

三、放射性污染突发事件应急处理领导小组工作制度

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1、放射性污染突发事件应急处理领导小组在院长领导下开展工作，具体工作事宜，由各工作小组组织实施。

2、认真学习、贯彻和宣传国务院和卫生部有关放射性污染及放射防护的法规、规章，熟悉和掌握标准、规范要求。并组织实施，同时做好各项宣传工作。

3、经常检查、督促医用诊断X线机公共场所放射防护制度，受检查个人防护制度，射线装置及环境检测制度，个人剂量监测制度和健康管理制度的执行。

4、配合放射防护监督监测机构做好射线装置及其防护、机房环境的监督监测工作，组织放射工作人员上岗前及岗中、离岗后定期健康检查，做好个人剂量监测仪的收发、登记工作，做好各项监测资料的管理工作。

5、建立健全本单位的放射防护基本档案资料，并做好动态的记录。完成监督部门下达和各项资料登记、上报工作。

6、定期召开放射性污染突发事件应急处理领导小组会议，研究解决有关医院放射性污染、放射防护管理方面的问题，出现特殊情况时，领导小组随时召集会议。

四、放射性污染突发事件应急处理程序

放射性污染突发事件发生后，立即启动放射性污染突发事件应急处理预案，领导小组成员即时进入工作状态，具体任务是：

1、组织人员撤离现场，到安全地带；同时向上级主管部门报告放射性污染的情况。

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2、负责安全保卫的组织封闭现场；消除可能导致放射性污染突发事件扩大的隐患。

3、负责组织抢救、转运伤员。

4、组织灾害消除后重建和环境保护；

5、组织进行总体善后处理。

五、放射性污染突发事件报告程序

医院实行放射性污染突发事件逐级报告制度，遇特大突发污染事件，为及时抢救的需要，可越级报告。

5.3.27 放射防护制度

1、医用X线及个人防护的防护要求

（1）、X线机应在检查合格后使用。

（2）、机房围墙要用1或2毫米的铅版防护，高度不抵于2米，机房门、窗要用同样处理，观察窗要达到防护要求。

（3）、小型X线机移动手闸线接长，并在手闸上装上暴光指示灯，使工作人员尽量远离射线。

（4）、中、大机房控制台与X线球管要隔室安装。

（5）、全科医技人员要学习和贯彻国家防护法。

（6）、操机人员要掌握射线防护知识，并要经考试合格，持证上岗。

（7）、X线检查尽量采取高KV，低MA，加遮光筒和滤线器。

（8）、近身操作要戴铅围裙、穿铅衣、戴铅帽。

（9）、孕妇、婴幼儿尽量少做X线检查。

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（10）、操机人员要定期佩带剂量测光器。

5.3.28 放射工作场所个人剂量监测制度

一、放射工作场所的放射工作人员在工作时必须按规定佩戴好个人剂量监测计。

二、个人剂量监测计必须佩戴在工作衣左胸口，如穿铅防护服时可佩戴在左衣领上。

三、放射工作人员个人剂量当量每年不大于50MSV。

四、个人剂量监测计必须按照实际接受剂量，不得随意放在X线机房内。

五、放射工作人员下班，不得将戴有剂量监测计的工作服放在X线机房内。

六、有关单位放射防护负责人按监测部门要求定期进行个人剂量计收发工作，及时到地区卫生防疫站调换。

七、发现工作人员有超剂量照射时，应及时配合有关部门查明原因，及时整改。

八、各有关单位按《放射性同位素与射线装置放射防护条例》规定建立个人剂量档案。

九、放射工作人员工作调动时，应将个人剂量档案资料转入所调入单位的放射防护部门，并向地区有关部门备案。

5.3.29 放射工作场所个人剂量监测注意事项

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1、为保证放射从业人员能在符合国家放射防护标准的放射工作场所

进行诊疗工作，从既日起按《放射性同位素与射线装置放射防护条例》规定，建立个人受照剂量监测档案。

2、放射工作场所的放射从业人员在工作时必须按规定佩戴好个人剂

量监测计。

3、个人剂量监测计佩戴在工作衣左胸口，如穿铅防护服时可佩戴在

左衣领上。

4、个人剂量监测计必须按照实际接受剂量，不得随意放在X线机房

内。

5、放射从业人员下班后，不得将戴有剂量监测计的工作服放在X线

机房内。

6、个人剂量计每两个月回收一次，每年六次，收发工作由影像中心

指派专人负责。

7、个人剂量计均有编码，并已记录在案，请妥善保管，丢失者按有

关规定处罚。

5.3.30 影像中心放射防护管理职责

一、认真学习、贯彻和宣传国务院和卫生部有关放射防护的法规、规章，熟悉放射防护标准、规范。

二、配合管理部门，定期进行放射防护设备的检测，保证使各放射设备在达到有关管理标准的前提下使用。

三、监督从业人员是否持证上岗，健全工作人员工作时的防护制度和防护措施。

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四、监督从业人员实行规范化的操作规程，并且要结合新技术的开发不断优化检查流程，尽可能地减少对病人和工作人员的射线辐射。

五、定期召开成员会议，定期研究，解决有关放射防护管理方面的问题。

六、其他有关放射防护管理的重要事宜。

5.3.31 影像中心放射防护管理工作制度

1、放射防护小组在医院辐射管理委员会领导下开展各项工作。

2、认真学习、贯彻和宣传国务院44号令《放射性同位素与射线装置放射防护条例》和卫生部34号令《医用X断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》等法规、规章，熟悉放射防护标准、规范。掌握放射防护达标单位要求，并组织实施，做好各项宣传工作。

3、经常检查、督促医用诊断X线机公共场所放射防护制度，受检查者个人防护制度，射线装置及环境检测制度，个人剂量监测制度和健康管理制度的执行。

4、配合放射防护监督监测机构做好射线装置及其防护、机房环境的监督监测工作，组织放射工作人员上岗前及岗中、离岗后定期健康检查，做好个人剂量监测仪的收发、登记工作，做好各项监测资料的管理工作。

5、建立健全本部门的放射防护基本档案资料，并做好动态的记录。完成监督部门下达的各项资料登记、上报工作。

6、经常向单位主管领导汇报放射防护工作情况，并提出工作建议。 - 73 -

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7、根据自治区放射防护机构的安排，加入全区放射防护网络，并积极参加活动。

第六章 检验中心岗位职责及工作制度

6.1 检验中心安全管理员职责

6.1.1负责本室的安全管理并进行监督检查,不定期向科室主任口头 汇报工作 , 每年年终前写一次书面汇报 , 交科主任报院办存档备查。

6.1.2安全监督管理的范围。

6.1.2.1剧毒、易燃、易爆危险品的保管、使用情况。

6.1.2.2实验室“三废”处理情况 。

6.1.2.3消防器材的更换、布置情况 。

6.1.2.4门窗水电安全情况。

6.1.3有权制止一切违反安全的行为并提出批评,对拒不接受批评或屡教不改者,报告科室主任按有关规定处理。

6.1.4发生检验室安全事故时,应立即到现场协助处理,并参加事故分析会。

6.2 检验组长职责

6.2.1负责本组检验室的全面管理工作。

6.2.2具体组织完成各项检验任务。

6.2.3指导本组检验人员解决工作中遇到的具体技术问题。

6.2.4校核原始记录并签名负责。

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6.2.5校核本组标准溶液并签名负责。

6.2.6根据《职业健康检查质量管理手册》要求 , 组织本组有关人员编制检验指导书和计量仪器的校验方法。

6.3 检验者职责

6.3.1检验人员应熟悉所从事检验任务的技术标准,卫生标准检验方法,了解被测对象和所用仪器设备的性能 ,掌握本领域技术动态,检验仪器现状及发展方向。

6.3.2检验人员必须掌握误差理论、数理统计、计量法和法定计量单位方面的知识,并经培训考试(核)合格取得上岗证,方能独立上岗工作。

6.3.3检验人员在检验前后,应对所用仪器设备进行检查并认真填写记录。检验人员有权拒用检定不合格或超过检定周期的计量仪器。

6.3.4检验人员接到检测样品后,应检查被检样品的外观、包装、性状等,并认真填写记录，检验人员有权拒收不合格的样品。

6.3.5检验人员在检测过程中,应严格按标准检验方法、检验规程进行操作,按要求填写原始记录、处理数据、编制检验报告,并请校核人校核,校核无误后签名,检验人员对检验数据的准确性、可靠性负责。检验人员有权拒绝任何外来不良干扰。

6.3.6检验人员应模范地遵守各项规章制度,严格控制检验质量,力求准确可靠,杜绝质量事故,始终坚持质量第一的方针,切实保证检验数据准确、可靠、公正。

6.3.7不得擅自对外公布检验结果。

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6.4 感染性材料管理工作制度

6.4.1严格按医院招标采购项目使用中标单位产品并反馈使用意见。

6.4.2新增项目暂时由检验中心自购并提交相应主管部门备案。

6.4.3各班组根据本室工作需要，结合近期国内外疫情变化情况，作出预采购申请计划，同时提供上月消耗量和现库存量。

6.4.4库管人员核对库存后，提出修订意见并报请科室主任批准后，方可提交主管部门审批和订购。

6.4.5严格执行“先入先出”原则，严禁使用过期感染性材料和混批号材料。

6.4.6严格执行“按需领用”原则，坚决杜绝浪费，否则后果班组自负。

6.4.7掌握分类保存及条件，定期检查感染性材料状态和库存数量，严防积压。

6.4.8实行领用签字和查验制度，积极和认真配合主管部门不定期盘库。

6.4.9由于班组管理和使用不善，造成积压浪费，其损失由各班组自负。

6.4.10对于偷盗或转卖科室试剂者，科室将退交医院处理并拒绝再接收。

6.5 生物安全工作自查制度

6.5.1实验室工作区禁止非工作人员进入，如遇特殊情况须经院领导或科主任批准。

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6.5.2特殊试验入口处需贴上生物危险标志及相关信息，按进入和离开实验区的程序和方向进行单向流动。

6.5.3从事相关检测人员应进行疫苗接种和检测，保留基本原始血清，尽可能使用塑料制品替代玻璃等尖锐器材。

6.5.4实验室意外刺伤时, 在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，流水冲洗后, 局部用75%酒精等进行消毒, 必要时给予医学随访。 特殊情况经专家建议可行药物治疗暴露后预防。

6.5.5衣物污染:按《消毒技术规范》处理污染衣物，按《消毒技术规范》进行废弃物处理和毁形处理, 严禁穿防护服离开实验室。

6.5.6实验室负责人或班组长不定期对各实验区的日常工作及个人防护情况进行检查监督。

6.6 生物安全管理及培训制度

6.6.1认真学习/贯彻执行《实验室生物安全指南》等行业标准，切实按国家标准做好实验室生物安全管理工作。

6.6.2强化实验室标准化规范化操作，努力改善实验室工作环境。

6.6.3严格按《消毒技术规范》处理废物和环境，强化自我防护。

6.6.4警示生物危险标识，严格按实验室分区进行一切医学活动。

6.6.5督促检查班组做好生物安全工作，消除隐患，杜绝事故。

6.6.6建立健全和做好科室义务生物安全员的培训/管理工作。

6.6.7特殊试验检测需按国标、自治区的相关标准，取得相应资格或培训合格后方可上岗。

6.7 安全管理制度

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6.7.1根据谁主管谁负责的原则，实行室组负责制，各室组每日上、下班时检查水、电设备，上班时使其处于完好状态，下班时使其处于关闭状。

6.7.2本科室设立安全小组，配备好防火器材，并定期进行检查、维护和更换，使其处于完好状态。

6.7.3检验科要根据具体条件，拟定安全技术规范，切实遵守，并定期检查落实情况。工作人员要熟悉电路总开关，灭火器的存放位置及使用方法。

6.7.4菌种、毒种、剧毒试剂及贵重仪器物品应指定专人保管，要有防盗措施，单独建立帐册，记录进货及领用数量、领用人及日期。科室要有严格的定期检查记录。

6.7.5对工作中可能发生的意外事故，如触电、失火、玻璃割伤、针头刺伤、烧伤、不慎中毒，传染性标本的污染等，实验室应有处理的方法，有关人员均应熟悉。

6.7.6实验室的安全通道随时要保持通畅。

6.7.7使用强酸、强碱、腐触、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境下正确操作，防止腐触、捉伤、灼伤、中毒、火灾和爆炸等事件发生。

6.7.8各室组每天应注意门、窗安全，谨防被盗。

6.8 实验室资料档案管理制度

6.8.1实验室应将所有的文件、规定和文件资料统一保存指定专人负责保管。

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6.8.2需建立的文件和资料有：科室人事档案、健康档案、质量手册、各项规章制度文件、院部及上级的文件通知和报告、订阅的各种报刊杂志。检测项目的原始数据等。

6.8.3文件资料应易于存取、安全保密和定期整理。对于过期无效和现行有效的资料要有明显的区别。有关原始数据至少保存两年。

6.8.4检验科应建立实验室所有使用的检验方法的操作手册，所制定的操作手册应付合实际工作情况并为操作人员所熟悉和遵守，操作手册内容必须包括：（1）标本的收集和处理要求；（2）操作步骤；（3）用于检验的试剂、标准品、质控品和其他物品的来源制备；（4）校准的方法；（5）检验结果的参考范围；（6）室内质量控制规则和失控限；（7）失控时采取的纠正步骤；（8）方法学的干扰因素；（9）参考范围；（10）威胁生命的紧急值；（11）试剂的储存条件；（12）当仪器不能工作时所采取的补救措施等。操作手册必须由主任批准、签字才能生效，手册副本必须保存到停止使用两年后才能销毁。

6.9 实验室人员准入制度

6.9.1根据科室编制和现有人员的结构等，有条件的引进专业技术人员，主要包括临床医学、检验医学、电子和生物工程学等专业技术人员，并要求具备中专或大专或本科及本科以上学历。

6.9.2引进人员必须具有良好的职业道德和个人修养，身体健康，热爱检验工作，具有一定的奉献精神，广泛团结同事，善于钻研技术，具有理论联系实际的工作能力。

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6.9.3按医院规定适度招聘本年度新毕业生，并给予1-3月的试用期，3-6月考察期。科室根据其工作能力、专业技术素质、思想品德等综合因素，有条件的选择性使用。否则予以退回。

6.9.4本科含本科以下学历人员进科后，根据科室班组分布，实行3年制的轮转学习，并依据科室工作需要和个人专业特长，经考核合格后，实施相对定岗；本科以上学历适当轮训主体专业技术岗位，后根据其专业特长实施定岗。

6.9.5全方位实施岗前教育培训和考核制度，加强岗中监督和辞退制度。考核内容主要包括：思想品德、服务质量、劳动纪律、专业技术综合水平、业务考试成绩、创新思维能力和个人修养。

6.10 实验室生物安全管理制度

6.10.1禁止非工作人员进入, 特殊情况须经科室主任批准。

6.10.2接触危险物品后、脱掉手套后和离开实验室前应洗手。禁止在工作区饮食吸烟化妆和储存食物及私人用品。

6.10.3常规生物安全操作按《消毒技术规范》处理废弃物，按《消毒技术规范》处理台面和环境。

6.10.4按操作规程降低溅出和气溶胶的产生以移液器吸取液体, 禁止口吸。

6.10.5实验室入口处须贴上生物危险标志及相关信息。

6.10.6专人负责, 安全培训, 规范操作, 掌握处理程序，进行感染性实验时,禁止他人进入和观摩。

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6.10.7实验室入口处须贴上生物危险标志及相关信息，按进入和离开实验室的程序和方向进行单向流动。

6.10.8相关人员应进行疫苗接种和检测, 保留基本血清，尽可能使用塑料制品替代玻璃等尖锐器材。

6.10.9实验时必须戴一次性手套, 特殊情况可加戴一次性手套, 严禁戴手套离开实验室，应设置洗眼装置。

6.10.10实验室意外刺伤时, 在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，流水冲洗后, 局部用75%酒精等进行消毒, 必要时给予医学随访。 特殊情况经专家建议可行药物治疗暴露后预防。

6.10.11鼻部污染时尽可能用力排出分泌物并行生理盐水沾洗。必要时医学随访。 特殊情况经专家建议可行药物预防。

6.10.12眼部污染时行局部生理盐水冲洗。必要时给予医学随访。 特殊情况经专家建议可行药物暴露后预防。

6.10.13口腔污染时尽可能排出粘液, 后用1%过氧化氢等液含漱消毒并行生理盐水冲洗即可。必要时给予医学随访， 特殊情况经专家建议可行药物暴露后预防。

6.10.14环境污染时戴上手套, 用一次性纸巾或吸水性好的拭布清除污物消毒液用新配制的漂白粉溶液(光滑面1:100, 多孔面1:10)由外至内消毒污染的表面大面积溅出或含尖锐物品时, 先用一次性毛巾遮盖,然后用1:10新配制的漂白粉溶液浸泡至少10分钟, 再按上述步骤清理。

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6.10.15衣物污染:按<<消毒技术规范>>处理污染衣物，按<<消毒技术规范>>进行废弃物处理和毁形处理, 严禁穿防护服离开实验室。

6.10.16实验室应配置良好的直排式通风空调系统。

6.10.17工作者在指定区域操作过程中发生如下意外：针刺或切伤、皮肤污染、感染性标本溅及体表或口鼻眼内、衣物污染、实验台面污染等均视为安全事故，立即进行紧急处理, 同时须向有关部门和领导汇报, 并详细记录事故经过和损伤的具体部位和程度及处理方案等, 由专家评估是否需要进行预防性治疗。

6.11 实验室意外和突发事故处理预案

6.11.1实验室发生意外事故时，应立即进行紧急处理，并报告实验室负责人。

6.11.2皮肤针刺伤或切割伤，立即用肥皂和大量流水冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，用75%乙醇或其他消毒剂消毒伤口。

6.11.3皮肤污染，用水和肥皂冲洗污染部位，并用适当的消毒剂浸泡，如75%乙醇或其他皮肤消毒剂。

6.11.4粘膜污染，用大量流水或生理盐水彻底冲洗污染部位。

6.11.5衣物污染，应尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。

6.11.6污染物泼溅，如小范围污染泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围污染泼溅事故时，立即通知实验室主管领导和安全负责人到达现场查清情况，确定消毒的程序。

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6.11.7如实验室发生重大泼溅事故，应按严重情况处理。疏散人员、但要防止污染扩散。通知实验室主管领导和安全负责人，确定消毒的程序。

6.11.8生物安全柜污染，用25ml福尔马林和等量水混合后放在蒸发皿中使其在密封的生物安全柜中蒸发，保持至少6小时，最好过夜。实验室用福尔马林和水的体积根据实验室大小而定。

6.11.9检验中心剧毒试剂的安全管理办法及意外突发事故处理，我科无剧毒性试剂及方射性物质。

6.12 员工健康管理制度

6.12.1实验室工作人员从事工作前必须进行HIV抗体和乙肝、丙肝等肝炎病毒标记物的检测。

6.12.2每半年进行一次HIV抗体的复检，并保留原始血样一年以上。

6.12.3遇有意外事故，接触者应在接触当时、接触后6周、3个月、6个月、及12个月各采血检查一次，并及时向实验室负责人报告或报告院感负责人。

6.12.4患有皮肤疾患，尤其有皮肤溃烂、破损情况要及时诊治，减少感染风险。

6.13 安全管理制度

6.13.1根据谁主管谁负责的原则，实行室组负责制，各室组每日上、下班时检查水、电设备，上班时使其处于完好状态，下班时使其处于关闭状。

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6.13.2本科室设立安全小组，配备好防火器材，并定期进行检查、维护和更换，使其处于完好状态。

6.13.3检验科要根据具体条件，拟定安全技术规范，切实遵守，并定期检查落实情况。工作人员要熟悉电路总开关，灭火器的存放位置及使用方法。

6.13.4菌种、毒种、剧毒试剂及贵重仪器物品应指定专人保管，要有防盗措施，单独建立帐册，记录进货及领用数量、领用人及日期。科室要有严格的定期检查记录。

6.13.5对工作中可能发生的意外事故，如触电、失火、玻璃割伤、针头刺伤、烧伤、不慎中毒，传染性标本的污染等，实验室应有处理的方法，有关人员均应熟悉。

6.13.6实验室的安全通道随时要保持通畅。

6.13.7使用强酸、强碱、腐触、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境下正确操作，防止腐触、捉伤、灼伤、中毒、火灾和爆炸等事件发生。

6.13.8各室组每天应注意门、窗安全，谨防被盗。

6.14 标本接收及保存制度

6.14.1为了保证检验质量，防止差错，在收验标本时要认真负责严格核对,发送检验报告单时双方签字。如发现下列问题之一者，应查清楚原因或退回。

6.14.1.1检验单上没有按项目填写清楚者，如漏填写，字迹模糊辨认不清或无法辨认。

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6.14.1.2检验申请单与标本不相符合如：无ID号、床号、住院号或姓名不相符合。

6.14.1.3盛装标本的容器不符合要求者，如细菌培养标本，用未经灭菌的容器。

6.14.1.4标本不符合要求如抗凝血出现凝快，血清溶血，细菌培养加入抗凝剂、防腐剂等。

6.14.1.5其他不合规格，而检验科又无法补救的标本。

6.14.2收验标本时应注意有无急诊检查项目，如有则应急时处理，急诊常规类标本30分钟出报告，其他生化类急诊标本两小时内出报告。

6.14.3当天无法处理完毕的血清标本应先将血清分离，并放冰箱保存。

6.14.4验收或处理报告过程中，如发现特殊的问题或发生困难应及时向主管领导报告。

6.14.5发报告时，工作人员应查对科别、床号和检验结果等是否有遗漏。

6.15 标本转运离心处理制度

6.15.1检验中心自采自收标本应在规定的时间内及时准确转运和交接。

6.15.2病房送检标本应严格执行查对制度，拒收患者私采自带标本。

6.15.3连单检测标本应在申请单明显位置注明并明确告知相应班组。

6.15.4项目申请单和待检标本编号必须一致，且仅为唯一性标识。

6.15.5严格按离心机操作使用手册和规程进行标本离心并加封防污染盖，待离心机完全停止后，方可取出标本。

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6.15.6严禁离心前开塞以防污染，严禁敲击试管以防溶血。

6.15.7仔细观察标本离心质量，不符合检测要求的标本应重新离心。

6.15.8应意外事故导致标本试管破碎时，应登记备案并即刻通知相应科室重采，或对门诊患者进行耐心解释重采。

6.15.9严禁伪造标本质量和随意要求再采，否则将严肃查处和重罚。

6.16 标本组责任管理职责

6.16.1保持台面整洁、抽屉清洁、标识清楚，严格按区消毒台面和桌面。

6.16.2采血时应戴口罩、帽子、手套并保持工作服洁净，执行“一人一物一用一消”措施，及时更换消毒物品。

6.16.3每天检查和备齐各种耗品，班后整洁台面桌面并关闭所有电源。

6.16.4严格按检验目的和检验方法采集血样标本，严格执行查对制度，不合格标本登记后退回，按规定行标本和申请单统一标识编码。

6.16.5拒绝患者自带血样，严禁以任何借口和方式调换待检标本，明确告知患者取单时间和地点，记录特殊情况并及时通报。

6.16.6及时安全转运标本至各工作台面并明确告知，对不能即刻检验的标本应按规定妥善保管和登记并及时告知。

6.16.7按医院院感规定做好清洁液配制和耗材消毒及分类并给予记录。

6.16.8根据患者标识如交费凭据或门诊病历，网络检索项目报告单，在核对姓名/性别/年龄/科别等科目并确认后即可打印报告。

6.16.9未尽事宜按医院和实验室标准化管理程序和其它条例执行。 - 86 -

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6.17 不合格标本处理制度

待检标本存在下列问题时，检验班组登记后通知科室并将标本退回和重新采集：

6.17.1送检标本标识与申请单不相符者。

6.17.2送检标本类别与申请单不相符者。

6.17.3标本容器不合格者或送检标本存在明显污染者。

6.17.4标本采集后放置时间超过检测规定时限者。

6.17.5自采标本（除院外协作单位和定点医疗单位外）。

6.17.6溶血脂血等标本足以影响检测结果者。

6.17.7同一标识（如病历号相同者）多份同样同项目标本者。

6.17.8未进行网络项目申请者或申请项目与检验申请单项目不符者。

6.17.9未交款者或网络欠费者（极特殊情况例外，但须科主任签字）。

6.18 差错事故和投诉处理制度

6.18.1各班组均应建立事故、差错登记和投诉登记制度。直接责任者应及时主动详细记录差错事故的发生过程和具体情节，同时报告相关负责人。

6.18.2发生差错的班组及相关班组应积极讨论和分析原因，总结经验教训，改进工作，并提出进一步整改措施和预防方案。

6.18.3对差错事故不作登记或隐瞒包庇者，除追究当事人责任外，将进一步追究班组负责人的责任，并视其情节和后果给与科室处理或上报医院另行处理。

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6.18.4班组成员所发生的差错或事故将与所在班组考核和员工效益工资挂钩，并视其与之直接或间接关系程度分级扣发。

6.18.5对发生差错者和相关责任人按医院处理制度和科室相关制度加倍处罚和备案，并取消年终评优和发放科室综合奖，处理结果要认真记录并呈报上级部门。

6.18.6对事故查错的处理按国务院《医疗事故处理办法》和新疆维吾尔自治区《医疗事故处理办法有关规定执行。

6.19 废弃物品消毒处理制度

6.19.1血液标本置于合适容器内，加盖盖紧后运送，切勿污染盛器外部。如盛器被污染，要用消毒液消毒。也可将血样置于有盖的塑料管内，外面套上塑料袋，封口，连同送检单一并运送，有血液外溢时，立即用消毒液消毒。

6.19.2各种试剂和化学品均应贴标签，放置于合适的位置，试验台上不放置不必要的物品。任何测试用的样品和试剂不宜置于桌面或架子的边沿，以防滑落打破污染环境。一旦污染，先在污染区外周围倒入消毒液，逐渐向中心消毒处理；

6.19.3实验室所有垃圾，包括用过的一次性手套和工作衣，置于专门污物袋内，经焚烧或有效消毒处理后丢弃，污染的非一次性工作衣应先消毒后再洗涤；

6.19.4所有用过的试验用品，尤其是血样管和血液标本先在实验室内消毒,再移出清洗，待消毒后再用。

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6.19.5所有尖锐物品应置于不宜刺破的容器内，消毒后用合适的方法处理。

6.19.6常用的消毒剂和消毒方法与病毒性肝炎消毒法相同。

6.20 环境卫生分区清洁制度

6.20.1实验室分为四个版块，包括门诊候诊区、检验科实验区（含血液组、体液组、生化组、免疫组和标本处理）、HIV初筛室、微生物室（含科室管理）；夜间常规、生化急诊室。

6.20.2清洁用品包括拖把、各种擦拭布、垃圾桶、箥箕及各种盛物器具。

6.20.3严格执行版块分区清洁制度，每个版块和分区设置专用清洁设备，严禁跨版块和跨区交叉使用。

6.20.4HIV室和细菌室等重点部位应严格执行分区清洁制度，防止交叉污染。

6.20.5半污染区与所含更衣缓冲区应严格执行分区清洁制度，严防实验室内交叉污染。

6.20.6禁止跨版块跨区混用其它一切物品，否则将按医院和科室有关规定处理。

6.21 急诊检验工作制度

6.21.1急诊检验处于医疗的第一线，是抢救急危重患者的重要环节。必须强调优质服务，对病人和蔼可亲，耐心细致，不得与病人发生争吵，及时准确地出报告。

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6.21.2各临床医师根据病情需要填写急诊检验单，写上“急”字，注明标本的采集时间，急诊检验室接到标本后要先检查标本是否符合要求，然后立即进行检验。常规标本30分钟内、生化标本1小时内完成。对危机生命的急诊检验（如大出血等）要优先从速。

6.21.3急诊检验完成后要及时发出报告，或先电话通知送检医师。对检测的结果发现过高、过低或危及病人生命时，应立即与临床科取得联系，填写危急值报告单，登记检验结果。写明报告时间或发出报告时间，以备查询。

6.21.4急诊检验应24小时运行，检验人员必须坚守岗位，不得迟到和脱岗，有特殊事由应提前向科主任报告。交班时要填好交班记录，对仪器运行情况和工作情况交代清楚。

6.22 检验报告单审核发送制度

6.22.1医师应逐项填写检验申请项目，字迹清楚，急诊应注明“急”字。

6.22.2严格标本查对制度，不合格者登记退回并重新采集。

6.22.3急诊标本电话回报并即时发出，常规标本30分钟内随时发出报告。生化类标本2小时内发出。

6.22.4认真审核检验结果，与临床不符时，须主动联系并复检。

6.22.5血清标本应保留24小时，特殊标本应保留48-72小时。

6.22.6检验报告单发出前，需经审核者审核签名后方可发出报告。

6.22.7建立和完善室内质量控制，积极参加室间质量评价。

6.23 检验后标本保存和销毁制度

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6.23.1对于有疑问或与临床诊断不符的标本应登记留存，速检或复检。

6.23.2对当天未处理的标本，按规定离心分离血清后及时放入指定冰箱保存。对已发出结果报告的标本，应及时转运至其他冰箱保存。

6.23.3对规定时间外收到的零散标本，要随时登记和交班，并按规定离心分离血清后及时放入指定冰箱保存，以免漏检、遗失和延误检验。

6.23.4对特殊样本或特殊病人样本，实行“首接”负责制，及时和正确保管或转运到相关班组，作好登记记录。

6.23.5对长期动态观察病人的标本一律置于－20℃下长期保存，胸腹水、脑脊液、脓液用于TB检测的标本可置于4℃下短期保存。

6.23.6检测完毕或废弃的标本，应按相关条例和规定的标准方法进行毁型，并由医院统一运转处理。

6.24 检验科消毒隔离制度

6.24.1工作人员上岗须穿工作服、戴工作帽、必要时穿隔离衣、鞋套、口罩 、手套。

6.24.2清洁区、半污染区和污染区每天分别进行常规清洁，消毒桌、椅、柜等表面的消毒。应在每天工作前用湿布擦一次，下班前用消毒液（含溴、过氧乙酸）擦一次。

6.24.3严格执行无菌技术操作规程，静脉采血须一人、一针、一管、一巾、一带。微量采血一人、一针、一管、一片。对每位病人操作前后洗手或手消毒，毛巾专用。

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6.24.4无菌物品如：棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不超过24小时。采血器应一人、一用、一灭菌。采集标本的器材、玻片、吸管、玻瓶做到一人、一份、一用、一消毒。

6.24.5检验时避免污染，各种器具及时消毒、清洗，污染的吸管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等立即浸入含氯消毒液浸泡4小时，清洗干净，烘干。

6.24.6进行特殊传染病检验后，及时消毒。遇有场地、工作服或体表污染，立即处理，防止扩散。污染严重时向上级报告，检验前做好个人防护。

6.24.7病原体的培养基、标本、毒种、菌种、保存液等高危险性废物应就地消毒后按感染性废物处理。

6.24.8采集检验标本或接触装有检验标本的容器、特别是装有血源性传播疾病和结核病的检验标本者，应带手套。可复用的用后放消毒液集中消毒，一次性使用的手套用后放黄色收集袋内，集中销毁。

6.24.9检验报告单应消毒后发放。

6.24.10废弃的一次性使用医疗用品、废弃标本、废血、废液须分类无害化处理，（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）不得随意丢弃。

6.25 检验中心质量管理工作制度

临床检验结果的可靠性直接影响医疗质量，质量控制的目的就是检验工作人员采用一系列方法与措施，控制检测分析过程中的误差，确保检验结果的准确可靠。全面质量控制的内容主要包括：标本分析前、分析中和分析后三个主要过程的控制。实验室只有制定质量 - 92 -

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管理规范和相应的实施细则控制这三个环节的误差，才能保证患者检验结果的准确性和可靠性。特制定如下制度：

6.25.1专业技术人员上岗前需经过严格培训并取得相应的合格证书，所有检验人员应熟悉“标准化操做程序”。

6.25.2定期参加本专业的继续教育和质控培训学习班。

6.25.3各实验室制定本专业的质控手册，积极参加自治区临床检验中心组织的室间质量评价活动。

6.25.4选择使用的试剂应从灵敏度、特异性、精密度、稳定性、简便性、安全性及经济性做出全面评价。

6.25.5检验结果发出前应由专业主管审核，特殊结果要有原始记录和原始标本的保存，严防差错事故。

6.25.6按要求定期对仪器进行保养、维护和校准，对室内质控结果应有记录和纠正措施。

6.26 质量控制管理小组及职责

6.26.1服从组长和质控员管理/分配，自觉保质保量按时完成各项任务。

6.26.2严格遵守实验室标准化程序和规章制度，加强服务意识和态度。

6.26.3严格遵守考勤制度/岗位责任制度/差错事故报告制度等条例。

6.26.4强化临床检验全程质量控制基础理论和专业知识及临床知识。

6.26.5严格执行交接班制度和值班记录及双签字制度。

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6.26.6严把检验质量关，严格复审，当结果可疑时，先与临床联系再行退回，出现明显逻辑错误时应立即退回并明确告知和督查。进一步提高检验质量和服务质量。

6.27 检验中心档案管理制度

6.27.1检验科应将所有的文件、规定和文件资料统一保存指定专人负责保管。

6.27.2需建立的文件和资料有：科室人事档案、健康档案、质量手册、各项规章制度文件、院部及上级的文件通知和报告、订阅的各种报刊杂志。检测项目的原始数据等。

6.27.3文件资料应易于存取、安全保密和定期整理。对于过期无效和现行有效的资料要有明显的区别。有关原始数据至少保存两年。

6.27.4检验科应建立实验室所有使用的检验方法的操作手册，所制定的操作手册应付合实际工作情况并为操作人员所熟悉和遵守，操作手册内容必须包括：（1）标本的收集和处理要求；（2）操作步骤；（3）用于检验的试剂、标准品、质控品和其他物品的来源制备；（4）校准的方法；（5）检验结果的参考范围；（6）室内质量控制规则和失控限；（7）失控时采取的纠正步骤；（8）方法学的干扰因素；（9）参考范围；（10）威胁生命的紧急值；（11）试剂的储存条件；（12）当仪器不能工作时所采取的补救措施等。操作手册必须由主任批准、签字才能生效，手册副本必须保存到停止使用两年后才能销毁。

6.28 检验中心工作制度

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6.28.1医师应逐项填写检验申请项目，字迹清楚，急诊应注明“急”

字。

6.28.2严格标本查对制度，不合格者登记退回并重新采集

6.28.3不能即刻检验的标本登记后按实验要求妥善保管并及时告知。

6.28.4急诊标本电话回报并即时发出，常规标本随时发出报告。

6.28.5认真审核检验结果，与临床不符时，须主动联系并复检。

6.28.6血清标本应保留24小时，特殊标本应保留48-72小时。

6.28.7按医院有关消毒技术规范之规定，处理标本和容器。

6.28.8定期校正仪器和检查试剂，定期调校定量计量系统。

6.28.9建立和完善室内质量控制，积极参加室间质量评价。

6.28.10配合医疗教学科研，积极开展新技术和新检测项目

6.28.11积极做好实验室生物安全和消防安全措施。

6.28.12菌种和危险物品及贵重仪器应专人严加监管并定期检查。

6.28.13未尽事宜按实验室标准化管理其它条例和制度执行。

6.29 检验中心人员紧急替代制度

为确保医疗安全，减少医疗事故和医疗纠纷发生，科室应提前安排值班、出诊等工作。科室工作人员不经科主任批准不得擅自换班，如遇特殊情况，可按下列制度执行：

6.29.1白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班工作人员因意外情况不能坚持完成工作时，由科主任根据工作需要指派其他工作人员替代完成，必要时可报告医务科或院领导，予以协调解决。

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6.29.2夜间及节假日：当遇到人员不足、突发事件或当班人员因故不能坚持完成工作时，应立即通知科室负责人。由科主任指派其他工作人员或加派人工作人员，必要时可报告院总值班或院领导，予以协调解决。

6.29.3值班人员必须严守工作岗位，节假日科室人员外出需提前通知科室负责人，所有工作人员必须保持通讯工具畅通。以备发生突发事件时相关人员能按时到位。

6.30 检验中心室间质评物执行制度

6.30.1接收到室间质评物时，应立即查验是否有漏液、破损等现象。

6.30.2开启外包装查验其数量和批次及是否有损坏情况，并进行登记。

6.30.3立即通知班组领回并签字，严格按要求进行适温保存或储藏。

6.30.4仔细阅读说明书，并在规定的时间分批次随样本进行检测。

6.30.5严格按科室标准化操作规程进行盲法随机检测。

6.30.6严禁在特定条件下（人员/时间/环境）进行主观性检测，严禁与其它单位核对结果或提供本单位检测结果信息。

6.30.7凡未能及时完成室间质评物检测的班组或个人，科室将并视情节轻重对科室主管、班组和个人进行严厉处罚。

6.30.8对于舞弊人员一经查实，将按科室有关规定对班组严肃查处，并对相关检验人员加倍处罚。

6.31 检验中心室内质控物执行制度

6.31.1根据仪器和检测项目，按标准选择国家或商家推荐的室内质控物。

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6.31.2科室负责定购和分发，各班组负责管理和使用及预定。

6.31.3严格按科室规定的国家标准方法随样本进行检测与分析。

6.31.4应详细记录开封日期、有效日期、保持情况、预期使用次数等。

6.31.5使用前按要求标准配制和混匀，注意节约，不得回收，避免污染。

6.31.6按Westguard原则的主要条款进行判断和分析.

6.31.7正确理解变异系数（CV%）的真实含义：CV%=标准差/均数×100%

6.31.8当日分析和定期分析相结合，并认真做好文字记录和解释说明。

6.31.9当检测结果失控时，不得更改或随意删除记录，应认真仔细寻找原因并进行客观性分析（纠偏记录），必要时重新测定，以纠正失控现象。否则当日临床检测结果不得发出。

6.31.10认真保存原始结果和文字记录，以供“举证倒置”等事件使用。

6.32 检验中心医院感染监控管理制度

6.32.1坚决执行各项安全管理的法令法规和制度，做好日常安全教育、防护措施和监督工作，消除各种不安全隐患和因素。

6.32.2严格执行消毒隔离措施和制度，预防实验室感染和院内感染，对重点部位或特殊岗位应配置B2级生物安全柜或至少应在超净台内进行具有传染性标本的处理。

6.32.3严格按消毒技术规范对生活垃圾和医用垃圾及工作环境进行消毒处理。

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6.32.4工作时检验人员必须穿戴工作服和一次性手套；采血人员和微生物检验人员必须穿戴工作服帽口罩和一次性手套，HIV和PCR室必须穿戴一次性隔离服和其它装备

6.32.5严禁在污染区和半污染区进食和吸烟，工作完毕应在更衣缓冲区内脱装后严格进行手部消毒和清洁。

6.32.6不得随意丢弃一次性试验耗品，试验前后应消毒和清洁台面及工作区环境，并按要求将生活垃圾和医用垃圾分类消毒封袋转运。

6.32.7一次性试管针头滴管吸头等应按规定进行浸泡消毒处理，反复使用的器皿和物品均应按类别先消毒后洗涤。

6.32.8血液等传染性标本污染工作环境时应立即消毒处理（由外到内）不定期消毒清洁台面地面墙面和设备表面及门窗把手和话机键盘。

6.33 感染监控小组职责

6.33.1坚决执行各项安全管理的法令法规和制度，作好日常安全教育、防护措施和监督工作，消除各种不安全隐患和因素。

6.33.2严格执行各项消毒隔离措施和制度，预防实验室感染和院内感染。杜绝不安全隐患的发生。

6.33.3严格按消毒技术规范，对生活垃圾、医用垃圾进行分类收集和销毁。对实验室工作环境进行监督检查。

6.33.4定期检查员工生活区、各室工作区、检验人员个人防护及消毒措施的安全性。

6.33.5积极配合院感染办作好本院相关科室的院内感染监督监控工作。

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6.34 检验中心疑难标本讨论制度

6.34.1本科室工作人员在日常工作中，发现实验结果于临床诊断不相符或出现危机值时。必须组织讨论，建立讨论记录本。

6.34.2疑难标本讨论由科主任或相关组长组织，并由相关小组成员、进修实习人员参加，必要时组织全科讨论。

6.34.3讨论采取随时与定期的办法，每月至少进行一至两次疑难标本讨论。

6.34.4疑难标本讨论由检测工作人员提出疑难问题，其他工作人员积极参与讨论。

6.34.5由个专业小组或学科带头人作出总结，并做好讨论记录。及时反馈到临床。

6.34.6如发现重大或传染性较强的特殊标本，应立即向医务科或上级领导汇报。

6.35 实验垃圾分类处理制度

6.35.1原则：分类收集，集中转运，分别处理，防止污染扩散。

6.35.2分类：医疗垃圾（黄色）；生活垃圾（黑色）。

6.35.3要求垃圾袋坚固耐用，防漏水，由医院相关部门集中采购和分发。

6.35.4严格执行医院污物分类入袋等相关的规章制度。

6.35.5实验室工作人员应严格按分类要求区分医疗垃圾和生活垃圾。

6.35.6所有检验后标本均应开塞浸泡消毒后，方可取出并作最终处理。 - 99 -

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6.35.7按医院总体安排，由后勤保洁员负责分类检查、贴签和集中转运。

6.35.8严禁转卖可回收物品如试剂盒外包装、打印纸残料等纸品。

6.35.9凡违反实验垃圾分类处理制度的班组和个人，将按医院和/或科室有关规章制度严肃处理。

6.35.10未尽事宜按医院和科室最新的相关条例执行。

6.36 实验室生物安全管理制度

6.36.1禁止非工作人员进入, 特殊情况须经科室主任批准。

6.36.2接触危险物品后、脱掉手套后和离开实验室前应洗手。禁止在工作区饮食吸烟化妆和储存食物及私人用品。

6.36.3常规生物安全操作按《消毒技术规范》处理废弃物，按《消毒技术规范》处理台面和环境。

6.36.4按操作规程降低溅出和气溶胶的产生以移液器吸取液体, 禁止口吸。

6.36.5实验室入口处须贴上生物危险标志及相关信息。

6.36.6专人负责, 安全培训, 规范操作, 掌握处理程序，进行感染性实验时,禁止他人进入和观摩。

6.36.7实验室入口处须贴上生物危险标志及相关信息，按进入和离开实验室的程序和方向进行单向流动。

6.36.8相关人员应进行疫苗接种和检测, 保留基本血清，尽可能使用塑料制品替代玻璃等尖锐器材。

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6.36.9实验时必须戴一次性手套, 特殊情况可加戴一次性手套, 严禁戴手套离开实验室，应设置洗眼装置。

6.36.10实验室意外刺伤时, 在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，流水冲洗后, 局部用75%酒精等进行消毒, 必要时给予医学随访。 特殊情况经专家建议可行药物治疗暴露后预防。

6.36.11鼻部污染时尽可能用力排出分泌物并行生理盐水沾洗。必要时医学随访。 特殊情况经专家建议可行药物预防。

6.36.12眼部污染时行局部生理盐水冲洗。必要时给予医学随访。 特殊情况经专家建议可行药物暴露后预防。

6.36.13口腔污染时尽可能排出粘液, 后用1%过氧化氢等液含漱消毒并行生理盐水冲洗即可。必要时给予医学随访， 特殊情况经专家建议可行药物暴露后预防。

6.36.14环境污染时戴上手套, 用一次性纸巾或吸水性好的拭布清除污物消毒液用新配制的漂白粉溶液(光滑面1:100, 多孔面1:10)由外至内消毒污染的表面大面积溅出或含尖锐物品时, 先用一次性毛巾遮盖,然后用1:10新配制的漂白粉溶液浸泡至少10分钟, 再按上述步骤清理。

6.36.15衣物污染:按<<消毒技术规范>>处理污染衣物，按<消毒技术规范>>进行废弃物处理和毁形处理, 严禁穿防护服离开实验室。

6.36.16实验室应配置良好的直排式通风空调系统。

6.36.17工作者在指定区域操作过程中发生如下意外：针刺或切伤、皮肤污染、感染性标本溅及体表或口鼻眼内、衣物污染、实验台面污 - 101 -

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染等均视为安全事故，立即进行紧急处理, 同时须向有关部门和领导汇报, 并详细记录事故经过和损伤的具体部位和程度及处理方案等, 由专家评估是否需要进行预防性治疗。

6.37 检验中心意外和突发事故处理预案

6.37.1实验室发生意外事故时，应立即进行紧急处理，并报告实验室负责人。

6.37.2皮肤针刺伤或切割伤，立即用肥皂和大量流水冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，用75%乙醇或其他消毒剂消毒伤口。

6.37.3皮肤污染，用水和肥皂冲洗污染部位，并用适当的消毒剂浸泡，如75%乙醇或其他皮肤消毒剂。

6.37.4粘膜污染，用大量流水或生理盐水彻底冲洗污染部位。

6.37.5衣物污染，应尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。

6.37.6污染物泼溅，如小范围污染泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围污染泼溅事故时，立即通知实验室主管领导和安全负责人到达现场查清情况，确定消毒的程序。

6.37.7如实验室发生重大泼溅事故，应按严重情况处理。疏散人员、但要防止污染扩散。通知实验室主管领导和安全负责人，确定消毒的程序。

6.37.8生物安全柜污染，用25ml福尔马林和等量水混合后放在蒸发皿中使其在密封的生物安全柜中蒸发，保持至少6小时，最好过夜。实验室用福尔马林和水的体积根据实验室大小而定。

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6.37.9检验中心剧毒试剂的安全管理办法及意外突发事故处理，我科无剧毒性试剂及方射性物质。

6.38 室间质评结果双报制度

6.38.1室间质评物测定完毕后应及时上报科室质量主管负责人。并按要求认真仔细填写表格。

6.38.2科室质量主管人员收到质评结果时，应认真检查所有填报项目并及时上报卫生部质评部门，并复制相应文本备案。

6.38.3在规定的时间内指定专人邮寄或通过电子邮件发送并确认登记。

6.38.4收到卫生部质评部门回报结果时应进行登记和复印，并将复印件及时反馈班组。

6.38.5科室应认真对比和分析质控结果并提出可行性建议和整改方案。

6.38.6班组应认真核对回报结果，分析和总结经验，并执行整改方案。

6.38.7对失控结果要进行认真分析和仔细查找原因或潜在的隐患，并详细记录失控或偏离的原因及纠正方案和措施。

6.39 验后标本保存和销毁制度

6.39.1对于有疑问或与临床诊断不符的标本应登记留存，速检或复检。

6.39.2对当天未处理的标本，按规定离心分离后应及时放入指定冰箱保存。对已发出结果报告的标本，应及时转移至其他指定冰箱保存。 - 103 -

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6.39.3对星期检测项目和规定时间外收到的零散样本，要随时登记和交班，并按规定离心分离后应及时放入指定冰箱保存，以免漏检，遗失和延误检验。

6.39.4对特殊样本或特殊病人样本，实行“首接”负责制，不得以任何借口推托，及时和正确保管和转送样本到相关实验室或有关人员，同时作交接班记录和双方签名确认。

6.39.5对于做长期病情动态考察的病人标本一律置于-20℃下长期保存，使用时再按需取出检测。胸腹水、脑脊液、脓液用于TB检测的标本可置于4℃下短期保存。长期保存于-20℃下。检测保存一周后按生物传染性物品交医院统一处理。

6.39.6检测完毕或废弃的标本，应按相关条例和规定的标准方法进行处理和毁型，并由医院统一转运处理。

6.40 质控组责任管理职责

6.40.1服从组长和质控员管理/分配，自觉保质保量按时完成各项任务。

6.40.2严格遵守实验室标准化程序和规章制度，加强服务意识和态度。

6.40.3严格遵守考勤制度/岗位责任制度/差错事故报告制度等条例。

6.40.4强化临床检验全程质量控制基础理论和专业知识及临床知识。

6.40.5严格执行交接班制度和值班记录制度及双面签字制度。

6.40.6严把检验质量关，严格复审，当结果可疑时，先与临床联系再行退回，出现明显逻辑错误时应立即退回并明确告知和督查。

6.40.7班前清洁工作面，班后还原整理，退出检验平台并关闭计算机。 - 104 -

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6.40.8认真搞好室内工作环境卫生，严格执行实验室安全和消防条例。

6.40.9爱护公物，勤俭节约，文明礼貌，进一步提高检验和服务质量。

6.40.10非本工作人员不得进入半污染区/污染区，严禁串岗闲谈。

6.40.11未经许可，任何人员不得擅自移动任何仪器设备水源电源。

6.40.12严禁私自夹带标本，严禁使用网络计算机装卸编辑打印文件。

6.40.13加强团结与理解，强化自我防护，禁止携带工作装进入清洁区。

6.40.14未尽事宜按医院和科室实验室标准化管理条例和相关制度执行。

第七章 功能科岗位职责与工作制度

7.1 功能科主任职责

1、在院长领导下，负责本科各种的政治思想、医疗预防教学、科研

及行政管理工作。

2、根据全院工作计划，制订本科工作计划，组织实施，经常督促检

查，按时总结汇报。

3、组织全科人员业务学习，开展科研、新技术及时总结经验。

4、督促执行规章制度和技术操作常规，防止差错事故。

5、确定医师值班、门诊、会诊工作和出诊工作，处理有关医疗重大

事故。

6、参加门诊、会诊、出诊工作。

7、对本科人员进行考核，提出培养建议，组织并担任教学任务。 - 105 -

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7.2 功能科副主任医师职责

一、在科主任的领导下，负责和指导本专业的医疗、教学、科研等项

工作。

二、定期主持集体读片，审签疑难病例的诊断报告；参加并指导对疑

难病例及急重病例的诊断和院内、外会诊工作。

三、指导主治医师和住院医师做好各项超声检查技术及诊断工作，协

助科主任督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作常规。

四、担任医学生、进修医生、实习生的培训教学工作。

五、承担科研工作，学习国内外先进经验，开展新技术，不断提高本

专业的技术水平。

7.3 功能科主治医师职责

一、在科主任的领导和主任医师的指导下进行工作。

二、着重承担疑难病例的检查、诊断和治疗工作，参加会议，教学和

科研工作。

三、协助科主任具体负责住院医师、进修医师、技术员的培训和技术

指导工作，审签住院医师及进修医师的诊断报告。

四、具体负责组织科内或本专业组内业务学习，学术讨论及其他行政

管理工作。

7.4 功能科医师职责

一、在本科主任领导和主管医师的指导下进行工作。

二、亲自参加检查、诊断、并指导医士（员）进行工作、核 对检查诊断结果，负责特殊检查技术操作和仪器的管理， - 106 -

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严防差错事故。

三、负责仪器的保管，操作、保养、定期检查维修，发现问 题及时汇报，保障仪器正常运行。

四、负责仪器的使用登记，精密仪器的保管及检查，材料的 积累登记统计等工作。

五、参加科学研究和技术革新，改进检查方法，不断的开展 新项目，提高检查质量。

六、负责临床教学，进修，实习人员的培训工作。

7.5 功能科工作制度总则

一、功能各项检查与治疗，必须由临床各科医师按照规定认真填写申

请单，经审核后方可登记检查和治疗。常规检查当日完成，各种特殊检查，事先预约登记，并按预约日期来科检查。

二、重要及特殊检查，应由负责医师、技师详细了解病史、各种临床

资料，并检查患者，确定可否进行特殊检查和选择最佳的检查方法，术前与患者及家属谈话，并办理签字手续。

三、危重患者或具有危险性的检查技术，检查中应有临床医师监护患

者，以便随时进行抢救。

四、执行集体阅片制度。由科主任或主治医师以上人员主持，解决疑

难病例的诊断，诊断报告必须由主治医师以上人员签发。

五、实行功能科、临床、介入专家（主任、副主任医师）会诊、门诊

制度，定期举行临床讨论会，建立并实行功能科—临床—病例对照研究制度。

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六、健全各种管理体制，实行科主任负责制。全科的人事、财物、医、

教、研指定专人具体管理。加强安全保卫，注意四防（放火、防盗、防爆、防电击）。

七、严格各种资料（机器的档案、医、教、研资料）的管理。未经允

许不得个人复制、外借。

八、定期召开科主任及全科会议，总结和布置工作，传达院长及有关

职能部门的工作部署、安排等。

九、加强在职人员的继续教育和更新知识，组织专业人员对职工的晋

升实行全面考核，提出书面意见，报请人事部门。

7.6 功能科差错缺点奖惩标准

1、不服从管理，顶撞领导发生一次扣100元。

2、对患者服务态度差与患者发生争吵，造成不良影响，视情节轻重

扣当事人100-300元。只要病人投诉一次50元。由于病人投诉，院方一票否决，影响科室评选先进，扣半年奖金。

3、出现一般差错，未造成后果一次扣当事人50元（已出科或由患者

投诉，或在病房及门诊病历中发现）。不出科出现漏误诊一次2-5元。如出现缺点，患者姓名写错一次扣10元，项目写错如报告单描述与诊断不符、不全、字迹不清涂改、性别、年龄写错，一份扣5元。

4、出现严重差错，给病人造成不良后果的视情节轻重扣当事人劳务

费50％或全部（如；急性心梗、室速、延误病人治疗或超声诊断结果与手术结果明显不符，近期、胆囊结石、子宫肌瘤、宫外孕等） - 108 -

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5、上班时间干私活，脱岗擅离职守，经查实扣当事人50元。

6、科室考试成绩不及格或发生作弊扣当事人30元。每降低一分扣一

元。45岁以上60分及格，〈45 岁80分及格。

7、上班时间不戴胸卡，不按规定着装，一次扣10元。

8、无故迟到早退5分钟扣3元，超过10分钟扣10元，20分钟扣30

元，30分扣50元。

9、工作人员之间不配合互相推诿，延误工作经查实一次扣100元。

接班提前15分钟。

10、因不及时记帐，造成退费，出院时记不上帐一次扣50元。

11、对工作完成质量差，不认真完成科室布置的任务，对科室工作造

成不利影响一次扣20元。

12、各种记录本未及时记录一次扣10元（交班本，万元仪器本等）。

仪器一次不擦扣10元，擦的不干净扣3-5元。

13、年底考核成绩优秀，在全院前20名一次奖励50元。

14、积极撰写论文者一篇奖励100元。

15、工作认真负责，能认真完成各项工作，协助科室工作，在各项检

查中，受表扬一次奖励50元。

16、杜绝差错，事故发生，及时发现问题者奖励10-20元。

17、服务态度好，病人提出表扬者一次奖励10-20元。

18、工作责任心强，如夜间及节假日值班发现科室任何一个办公室窗

户不关、漏水、仪器电源不关、仪器不盖等，发现并积极处理者一次奖励50元，反之扣当事人50元。

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19、不及时发送报告单，每份扣5元。

7.7 功能科超声室设备保养维护制度

一、经常擦试仪器，保持清洁无尘。

二、每天关机后应仔细检查，擦拭探头、电缆线、面板等各个部分，

并加盖防尘防止灰尘入内。

三、关机加盖防尘罩后再清理，擦拭地面。

四、防尘、防晒、防潮、防震。

五、仪器每个月应全面清洁保养一次，并予登记。出现问题及时向科

主作报告。

六、每三个月请器械科维护人员，检修保养一次并作好记录。

七、严格交接班，交接人应清点仪器附件是否齐全，检查仪器性能状

况，填好交接清单，交接人署名。

7.8 功能科晨会制度

1、原则上定为每星期一为科室晨会时间，不得超过半小时。

2、传达院周会内容，及时把信息传递到每位职工。

3、安排每周工作（总结上周工作情况。）

4、强调提高医疗质量，诊断准确率，加强服务质量，对工作成绩显

著的同志给予表扬，物质奖励或推荐上级给予表彰。

5、对工作有失误或违反劳动组织纪律，及时给予批评处罚。

6、根据工作的需要，科晨会可随时召开。

7、记录有科主任填写。

7.9 功能科定期质量评价制度

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一、科室质量评价工作由科室质量管理领导小组负责，各专业组质量

由组长负责，各检查室由质控员负责本室质管工作。

二、质量评价内容包括：

1、诊断质量指标（最后诊断符合率）情况。

2、质量管理指标。

3、诊断报告的检查，按诊断报告检查制度执行。

4、工作人员遵守仪器操作规程情况。

三、对于科室质量评价每月进行一次，并做好记录，召开专业组长及

全科会议，总结和布置有关提高诊疗质量的工作。

7.10 功能科各种检查申请报告制度

l、就诊病人凡需要功能检查，均由具有处方权的医师申请检查，认

真填写好各种申请单。

2、检查申请单的填写要做到严格按规定的项目填写，并详细描述病

史、体征、体查，字迹清楚。申请医师签全名和加盖医疗专用私章。

3、书写报告时应详细阅读申请单、了解检查部位，明确检查目的。

4、报告填写要做到项目齐全，层次清楚，字迹清晰工整，诊断明确。

5、急诊检查报告应当天发出，一般病人的检查报告在次日上午一定

发出。

6、为保证诊断质量，各种功能检查报告单、填写单除当班医生签名

外，应经本科室主任或主治医师审查批改后签发。

7、各功能检查室应做好申请单的整理保管工作，各种功能报告单 应

做好详细的登记、以备查找和追踪。

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7.11 功能科工作制度

一、在科室的统一领导下，按时完成分担的检查任务。

二、及时准确的作好各类检查报告单的书写工作。

三、凡有疑难病人，应及时请示上级医师进行会诊，并与临床医师联

系，有利于及时做出准确诊断。

四、密切配合临床需要，对于危重抢救病人做到随叫随到。

五、认真作好各类资料的登记保管工作。

六、检查室内必须保持整洁卫生，环境无干扰，非工作人员，未经允

许，不得随意进入工作间。

七、严格进行仪器交接班制度，遵守操作规程，经常检查和擦拭仪器，

如仪器发生故障时，立即停机报告。

八、做好仪器档案管理工作，定期维护保养设备。

九、定期作好随访工作，加强与临床的联系。

7.12 功能科急诊病人检查、报告时间登记制度

1、科室实行24小时值班制，严格执行医生交接班制度。

2、急诊病人的检查必须争分夺秒，随到随做，及时出具临时检查结

果。

3、急诊病人检查后出具报告时间必须＜30分钟。

4、诊断报告单报告日期一项除填写年、月、日外，还要填写几点几

分出具。

5、急诊病人检查、报告时间应详细登记，记录由接诊医生完成。

6、科室质量小组定期或不定期进行指导检查。

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7.13 功能科教学科研制度

一、教学

1、根据技术学院的教学要求，安排中级以上职称人员实施教学计划。

2、做好卫生学校实习生带教工作。

3、做好教育专业学分培训班申报、办班工作。

4、筹划医学专业系列讲座材料，重点是“心电、B超临床应用”。

开展全院业务学习，普及和提高专业知识。

5、制定对下级医生培训计划，系统讲座，定期考试，不断提高本科

医生诊断技术的分析能力和整体专业水平，更好的为临床服务。

6、与临床专业科室不定期的共同举行读片会，提高临床医生对心电

图诊断知识的阅读能力。

二、科研

1、积极鼓励和支持专业人员开展科研工作。

2、中级职称人员每年撰写两篇专业论文。

3、副高以上职称人员每两年主持一项科研成果项目。

4、对获得成果奖的人根据获奖级别分别给予奖励。

7.14 功能科介入室消毒制度

一、进入介入室必须着装整洁，严格无菌操作，非工作人员和患者不

得入内。

二、临床科必须提前与超声介入室联系，以便做好介入前的各种准备

工作。

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三、介入室必须在患者来科之前，做好紫外线消毒，消毒时间30分

钟，并换干净床单。

四、探头必须保持无菌，先擦干净，再用消毒过的乳胶手套包裹后再

做引导。

五、凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一用一灭菌，一次性无菌医

疗用品严禁重复使用。

六、及时完成诊断报告并做好登记 。

7.15 进修医生管理制度

我院是集医疗、科研、教学于一体的综合性医院，拥有先进的医疗设备和仪器，技术力量雄厚。为加强管理，提高进修医生的质量及维护我院的声誉，特制定本制度如下：

一、进修医生需严格遵守本科室各项规章制度

a、工作衣、帽穿戴整齐，接待患者文明礼貌。

b、按时上下班，不迟到早退。

c、有事须请假：即半天给专业组长请假、一天给科主任请假、

二天以上给医务科请假。

d、爱护各种医疗设备及仪器的清洁。

二、服从领导及带教老师的安排和管理

a、认真学习，钻研业务，通读本专业相关书籍。

b、进修医生在带教老师指导下填写诊断报告，不得单独出报告。 c、进修医生在带教老师指导下进行实际操作，不得擅自操作及

使用仪器。

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d、工作时间不得闲聊及会客。

三、进修医生的学习、考核及考试

a、进修医生以自学为主，自定出学习计划。

b、带教老师不定期进行讲课及辅导。

c、带教老师以身作则，按时保质完成进修生的学习计划。 d、进修结束后进行全面考核及业务考试。

7.16 功能科考勤制度

为适应医院深化改革的需要，加强职工劳动纪律观念，使科室管理走向制度化，特制定本条例。

一、考勤做为一种制约职工遵守劳动纪律的管理手段，每个人必须认

真履行，详细填写出勤时间，对各种请假必须由本人出据相关手续，经科主任批准后方可有效。

二、严格执行“许昌市中心医院奖惩条例草案（试行）”的惩罚细则。

具体规定如下：

1、病假:病假3天以内工资照发，按天扣除奖金，第4天起当月奖

金全部扣除，并扣发工资的30%。

2、事假：事假二天以内，不扣工资，按天扣除奖金，从第三天开始

工资、奖金全扣。

3、旷工：旷工一小时扣一月奖金，半天扣3个月奖金，1天扣半年

奖金，根据情节轻重罚款并行政处分。连续旷工15天以上者予以开除。

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4、休假：技术人员保健假、工伤假、出差假等不扣奖金，探亲假、

丧假按天扣奖金，无故超假按旷工处理。

5、计划生育假按医院规定执行。

6、工作擅离职守，中途脱岗、迟到、早退发现一次扣奖金30元，

半小时以上按旷工处理。

7、对离职培训的按有关规定执行。

8、特殊护理假按规定执行。

9、占用上班时间处理个人事宜，如搬家、修房等，经领导同意，按

事假处理。

10、上班时间干私活、睡觉、看小说杂志、打麻将、打扑克、下象棋、

玩电脑游戏、玩忽职守、公然游手好闲，互窜科室闲谈等，发现一次扣当事人3个月奖金。未列入本条例的其他违反劳动纪律及医院规章制度者，根据情节，参照医院奖惩条例，依规分别给予处理。

7.17 功能科-临床科室联席会议制度

1、临床科室联席会议是功能科医师与临床医师相互联系的方式，是

提高诊治水平的重要措施。

2、功能科和临床专业科室相互征求意见，对各专业科室的工作要 求、

意见及时进行反馈。

3、针对临床的需求，功能科各专业科室研究改进工作的具体措施，

组织实施，达到更好的为病人服务的目的。

4、临床科室联席会议内容必须记录在册，形成会议纪要，科主任亲

自安排，组织落实。

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7.18 功能科心电图出诊制度

1、出诊人员负责全天的出诊工作。

2、出诊时间在每天上午上班后1小时。

3、密切配合临床需要，对于新入院及危重抢救病人做到随叫随到。

4、出诊操作时，要注意观察心电图，并根据病情的不同加做相应的导联。如发现导联描记不全或心律失常未做较长描记无法书写报告时，出诊者必须重做。

5、对于急性心梗患者，加作右胸导联，并将胸导位置用紫药水标明。

6、出诊人员要爱护心电图机，轻拿轻放，避免撞击。

7、当班使用完后，将导联线摆放整齐，及时充电。

8、出诊人员要给值班人员交班，清点物品是否齐全，并应通电检查仪器是否良好。

9、必须在出诊的心电图纸上及时标明导联、序号、姓名，以免搞错。

7.19 功能科医疗质量与医疗安全工作制度

1、建立科室质量管理与医疗安全组织机构和各项规章制度。

2、严格按各专业科室质量控制标准和评价标准进行管理。

3、由功能科主任和各专业领导小组组织实施定期检查。

4、以法律法规和正规操作规程规范医疗行为。

5、功能科每月召开一次医疗质量与医疗安全工作会议，各专业科室

对具体情况可以不定期召开。

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6、对检出的问题及时进行整改，不断提高工作质量。

7.20 功能科诊断报告检查制度

检查内容包括；

（一）书写要求

1、认真细致地观察，全面系统地描述；

2、书写整洁，字迹清晰，字体规范；

3、文字通顺，重点突出，逻辑性强；

4、要求项目齐全；病人姓名、性别、年龄、ID号、住院号、申请科

室、床位、检查部位均应逐项填写清楚。

5、签名在右下角，签全名，字迹清晰。

（二）书写内容

1、一般资料可按表格填写。

2、对异常特征的描述应准确，描述内容与诊断相符合，作出诊断前

要密切结合临床情况，综合分析，作出正确诊断。复查时应与原报告单进行对比。

（三）诊断意见

1、临床和我科检查表现典型者肯定诊断。

2、检查缺乏特征性，可提出可能诊断或可疑诊断。

3、检查有异常所见，但无法解释或提示何种疾病，可直接描述而不

作任何结论。

4、由于某些因素的干扰，未能得到满意的供诊断用的图象或图纸，

应在诊断报告中予以说明。

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（四）诊断报告的检查

1、诊断报告的检查 ，由科室质量管理小组来完成。

2、每季度一次，并做好记录。

7.21 功能科质量管理制度

—、科室质量管理工作由科质量管理领导小组负责，各专业组质量由

组长负责，各检查室由质控员负责本室质管工作。定期召开专业组长及全科会议，总结和布置有关提高诊疗质量的工作。

二、从接收医师申请单，开机对病人进行检查以及检测记录分析。诊

断报告发送以及随访、观察实行全程质量控制。

三、严格审核医师开写的各种检查申请单，项目填写齐全、符合要求。

四、操作人员应仔细认真核对申请单，了解临床情况，如申请单不详

或有疑问者应及时与临床医师联系或查阅病历重新填写，对不合格申请单进行登记及反馈。

五、操作人员应严格遵守各种技术操作规程，保质保量完成各种检查

工作。

六、工作人员对于各种检查结果要密切结合临床情况综合分析，做出

正确论断。

七、报告单书写，要求字迹清晰、工整、项目齐全，描述内容与诊断

相符合。

八、实行首查、首诊医师负责制，对于首次检查的重点病人，接诊医

师要负责追踪随访登记，并进行交班。对于复诊、有疑问的病人邀请上级医师、科主任进行会诊。

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九、实行报告单逐级审核制度。对于诊断出现错误者要及时做出处理。

心电图每天由专业组长进行审核登记及集体读片分析。科主任、专业组长、主治医师、医师、医士逐级负责进行质控。

7.22 功能科资料管理制度

1、功能科室的全部资料应由各专业室负责管理。

2、作好当天的资料登记，对于所有资料应每周进行一次收集整理，

并做好详细登记和分装。

3、每半年对本科的有关资料情报向主管部门进行汇报。

4、全部资料应保管好，不得随便外借，如科研、教学确实需要，必

须由科室主任批准才能借阅，并定期归还。

5、严格执行档案管理工作的条例，做好安全保卫工作。

7.23 临床-功能科疑难病例讨论会制度

1、临床-功能科病例讨论会，是临床医生和功能科医师相互联系的方

式，是提高诊治水平的重要措施，同时可进行临床教学。

2、功能科与临床相关对口专业科室定期举行疑难病例的讨论会。一

般每2周一次。

3、有门诊和病房工作的各科和专业组主治医师提出病例，做好准备，

详细介绍临床资料，提出临床诊断和需要讨论的问题。

4、功能科医师对所提出的病例，心电图、B超检查情况作全面详细

的介绍，提出心电图、B超讨论和诊断。

5、参加讨论的各专业医师，发表自己对所讨论病例的诊断和治疗意

见。

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6、主持会议者进行总结。

7、规定每月定期进行病例随诊，总结经验教训。

8、根据青年医师（包括实习和进修医师）的要求，结合临床病例来

进行专题讲座和临床教学。

7.24 心电图出诊制度

1、出诊人员负责全天的出诊工作。

2、出诊时间在每天上午上班后1小时。

3、密切配合临床需要，对于新入院及危重抢救病人做到随叫随到。

4、出诊操作时，要注意观察心电图，并根据病情的不同加做相应的

导联。如发现导联描记不全或心律失常未做较长描记无法书写报告时，出诊者必须重做。

5、对于急性心梗患者，加作右胸导联，并将胸导位置用紫药水标明。

6、出诊人员要爱护心电图机，轻拿轻放，避免撞击。

7、当班使用完后，将导联线摆放整齐，及时充电。

8、出诊人员要给值班人员交班，清点物品是否齐全，并应通电检查

仪器是否良好。

9、必须在出诊的心电图纸上及时标明导联、序号、姓名，以免搞错。

7.25 功能科候诊制度

一、请患者持申请单先到检查室或登记室，领取好号卡。

二、请患者领完号后，在走廊内候诊，请不要擅自进入操作室。

三、根据登记单上号码顺序及患者病情危重、一般情况、依次就诊。

四、老、弱、残、幼及产妇、军人优先就诊。

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五、急诊病人检查后，30分钟内取结果，平诊病人检查后，2小时内

取结果，疑难病人检查后，48小时内取结果。病人取得检查结果后，请到开具申请单医生处就诊。

六、请候诊病人安静候诊，许多检查因时间较长，请耐心等待，按照

候诊秩序依次就诊。

七、做造影或特殊检查的病人，需要与临床医生取得联系，遵听医嘱，

方可检查。

八、为保持候诊环境卫生，请不要随地吐痰，不要吃带皮食物。严禁

吸烟！

7.26 医疗差错及事故登记报告处理制度

一、发生医疗差错、事故时，应立即向科主任口头报告，并将时间、

经过、性质、处理意见书面材料，上报医务科。

二、医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措

施。

三、问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务科可派人

协助解决。

四、如形成纠纷，科内指定专门人员接待家属。

五、如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材

料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行。

六、相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医务科备案。 - 122 -

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七、科室应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所发生

的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。

7.27 业务学习、业务考核制度

业务学习范围：

1、全院业务学习讲座 2、参加院、区内外学术活动

3、每日集体读片讨论 4、病例讨论会

5、随访、疑难病例讨论 6、科室专业知识学习

7、医技“三基”理论训练

通过多层次多渠道业务学习和专业培训，提高每位医务人员的业务素质，专业理论水平和实际操作技能，提高诊断质量，从而服务于病人。

一、按医务科安排，参加全院业务学习讲座。

二、原则上科室每周业务学习一次。

三、积极参加院、区内外学术活动，更新专业知识，引进新技术，新

项目。

四、做好每日集体阅片工作，认真准备，认真阅读，集中诊断意见。

五、做好疑难病例随访工作，不断总结积累工作经验。

六、根据不同职称及每个人的专长，安排业务讲座。

七、积极收集资料，撰写论文，创造条件完成科研课题。

八、科室对科内医技人员每月进行一次业务考试。

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九、科室医技人员参加医院不定期的三基理论考试，并做为年终考核

的内容之一。

7.28 教学科研制度

一、教学

1、根据技术学院的教学要求，安排中级以上职称人员实施教学计划。

2、做好卫生学校实习生带教工作。

3、做好教育专业学分培训班申报、办班工作。

4、筹划医学专业系列讲座材料，重点是“心电、心超临床应用”。

开展全院业务学习，普及和提高专业知识。

5、制定对下级医生培训计划，系统讲座，定期考试，不断提高本科

医生诊断技术的分析能力和整体专业水平，更好的为临床服务。

6、与临床专业科室不定期的共同举行读片会，提高临床医生对心电

图诊断知识的阅读能力。

二、科研

1、积极鼓励和支持专业人员开展科研工作。

2、中级以上职称人员每年撰写两篇专业论文。

3、副高以上职称人员每两年主持一项科研成果项目。

4、对获得成果奖的人根据获奖级别分别给予奖励。

7.29 科室医疗质量与医疗安全工作制度

1、建立科室质量管理与医疗安全组织机构和各项规章制度。

2、严格按各专业科室质量控制标准和评价标准进行管理。

3、由功能科主任和各专业领导小组组织实施定期检查。

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许昌市中心医院职业健康检查程序性文件

4、以法律法规和正规操作规程规范医疗行为。

5、功能科每月召开一次医疗质量与医疗安全工作会议，各专业科室

对具体情况可以不定期召开。

6、对检出的问题及时进行整改，不断提高工作质量。

7.30 功能科病例随访制度

1、病例随访制度是检验诊断质量，总结经验提高专业水平，积累科

研教学资料的一项重要措施。

2、定期病例随访，建立专册记录有关资料。

3、按诊断室设专人负责。

4、对阳性病例，每周抽查临床病历进行检查。详细查对心超、运动

平板、心电图与临床冠状动脉造影术的诊断及相关检查的符合率，并进行总结记录，同时输入计算机。

5、定期举行专业组及全科室病例讨论会，对漏误诊病例应认真总结

经验，吸取教训，以提高诊断水平。

6、根据冠状动脉造影术诊断对照符合情况进行分级。1级：诊断正

确；2级：诊断部分正确；3级：漏诊、误诊。

7.31 功能科集体读片制度

1、集体读片以心电图室为单位，有科主任或主治医师以上人员主持，

解决疑难病例的诊断。诊断报告须有主治医师以上人员审核签发。

2、读片人员须阅读相关资料、申请单中的要求、诊断、心电图、超

声表现，认真翻阅资料书刊等，以便第二天读片时的讲解准确。 - 125 -

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3、由当日报告医师主读，介绍临床病史、辅助检查结果、分析心电

图、超声表现、鉴别诊断，提出初步诊断意见，各位医师发表意见进行讨论，最后由科主任或副主任医师以上人员总结，形成集体诊断结论。

4、对疑难病例和典型病例指定专人进行随访

5、认真书写每份报告，并有上医师审核。

7.32 功能科人员紧急替代制度

为确保医疗安全，减少医疗事故和医疗纠纷发生，科室应提前安排值班、出诊等工作。科室工作人员不经科主任批准不得擅自换班，如遇特殊情况可依下列制度执行：

1、工作人员在夜间如遇到疑难复杂病人不能独自解决时，应立即通

知上级医师帮助解决。

2、节假日当遇到人员不足、突法事件或当班人员因故不能坚持完成

工作时，应立即通知科室负责人，由科主任指派其他工作人员或加派工作人员，必要时可报告院总值班或院领导予以协调解决。

3、值班人员必须严守工作岗位，节假日科室人员外出需提前通知科

室负责人，所有工作人员必须保持通讯工具通畅以备发生突发事件时相关人员能按时到位。

7.33 功能科上级医师审核制度

一、对于复诊、有疑难的病人邀请上级医师、科主任进 行会诊、审

核、签字后报告单方可发出。

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二、实行首查、首诊医师负责制。对于首次检查的重点病人接诊医师

要负责追踪、随访、登记并进行交班。

三、实行心电图报告单逐级审核制度，对于诊断中出现错误者要及时

做出处理。

四、心电图每天由专业组长进行审核、登记及集体读片分析。科主任、

专业组长、主治医师、医师、医士逐级负责进行质控。

五、进修实习生的报告单须由带教医师审核填写后发送。本院医师要

认真带教、负责。提高学习人员的技术水平。

六、值班人员严守岗位，认真完成当班任务，对于抢救病人随叫随到，

及时发送报告单不拖延。对于疑难危重病人复杂的病历科室要时行交班、会诊、读片。

7.34 功能科疑难病例讨论制度

1. 疑难病例讨论是根据工作中遇到的疑难病例不定期的举行疑难病

例讨论会。一般每月最少一到两次。

2 .由医师提出病例,详细介绍临床情况及心电图表现并提出需要讨

论的问题。

3. 参加讨论会的各位医生发表自己对所讨论病例的诊断意见。

4. 主持会议者总结讨论结果，如有必要并提出建议，作进一步检查。

7.35 功能科值班、交接班制度

一、合理安排值班医师。严格执行交接班制度，认真作好交接班记录。值班医师，负责急诊、危重抢救患者的检查。

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二、交接班医师每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗 工作。交接班时，应了解危重病员情况，并做好交接。

三、医师全面负责急诊患者的诊断工作，包括与临床医师的讨 论会诊，对疑难病例应请二线医师协助、指导。未设二线医师或无上

级医师可出临时或口头报告，待次日请示上级医师后作出诊断报告。

四、值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开工作岗位，不得迟 到、早退，做到及时检查。

五、值班人员必须认真负责所在岗位和场所的安全保卫和清洁 卫生工作。发现问题及时处理，并向院总值班室报告，次日向科主任

汇报。

六、值班岗位要有明显的标志，如下病房出诊门上要标明去向， 方便患者寻找。

七、次日晨，值班医师应将病员情况重点向全科医师报告，并 向上级医师交清危重病员情况，经上级医师审核报告单后及时发送各

科室。

7.36 功能科质量管理制度

—、科室质量管理工作由科质量管理领导小组负责，各专业组质量由

组长负责，各检查室由质控员负责本室质管工作。定期召开专业组

长及全科会议，总结和布置有关提高诊疗质量的工作。

二、从接收医师申请单，开机对病人进行检查以及检测记录分析。诊

断报告发送以及随访、观察实行全程质量控制。

三、严格审核医师开写的各种检查申请单，项目填写齐全、符合要求。 - 128 -

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四、操作人员应仔细认真核对申请单，了解临床情况，如申请单不详

或有疑问者应及时与临床医师联系或查阅病历重新填写，对不合格申请单进行登记及反馈。

五、操作人员应严格遵守各种技术操作规程，保质保量完成各种检查

工作。

六、工作人员对于各种检查结果要密切结合临床情况综合分析，做出

正确论断。

七、报告单书写，要求字迹清晰、工整、项目齐全，描述内容与诊断

相符合。

八、实行首查、首诊医师负责制，对于首次检查的重点病人，接诊医

师要负责追踪随访登记，并进行交班。对于复诊、有疑问的病人邀请上级医师、科主任进行会诊。

九、实行报告单逐级审核制度。对于诊断出现错误者要及时做出处理。

心电图每天由专业组长进行审核登记及集体读片分析。科主任、专业组长、主治医师、医师、医士逐级负责进行质控。

十、进修实习生报告单须由带教医师审核填写后发送。本院医师要认

真带教、负责。提高学习人员的技术水平。

十一、每天发送的报告单要登记存档。每天质量检查人员负责做好审

核、登记并及时反馈，班组每周讲评一次，全科室每月大检查讲评一次。

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十二、值班人员严守岗位，认真完成当班任务，对于抢救病人随叫随

到、及时发送报告单，不准拖延。对于疑难、危重病人，复杂的病例、科室进行交班、会诊、读片。

十三、仪器管理，实行专人专机或专管共用，操作人员按时填写仪器

使用记录，定期检查仪器性能，出现问题及时处理进行汇报。 十四、质量好坏与奖金挂钩。出现缺陷、差错、事故者，按奖惩条例

规定处理，并与年度个人考核、评先、技本职称晋升、工资晋级等挂钩。

十五、把病人满意度作为质量管理的一项重要内容，科室建立病人意

见本及征求病人意见制度。对于病人意见多，不满意的工作人员按医德医风处罚条例处理。

7.37 功能科质量控制标准

1、质量控制的内容必须对各诊室具有可操作性；而且必须考虑到各

诊室检查的病人数量与占用时间。应删繁就简，又不遗漏要点。

2、质量控制应经权威部门授权组织检查，普查与抽查相互结合。普

查由科室自查填单，获得面上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容及数据的真实性。抽查不应事前通知。

3、各诊室质量检查的具体内容主要包括：①质量管理②操作规范③

医疗安全④服务质量⑤设备管理等方面。

4、在检查过程中，应同时核查各诊室的学习计划和学习记录；并对

其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化。

7.38 活动平板运动负荷试验的安全应急预案

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１、在运动试验中，若患者发生急性心肌损伤时，应立即终止运动。

请患者平卧可用0.3－0.6mg的硝酸甘油舌下含服，1－2分钟开始起作用，３分钟内见效，约半小时后作用消失。

２、在运动试验中，若患者发生阵发性室性心动过速，应立即终止运

动。如无显著血流动力学障碍，首先给予静脉注射，利多卡因或普鲁卡因胺，同时持续滴注。亦可用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律，如患者有血流动力学改变，如发生低血压休克，心绞痛，心衰或脑供血不足等，应迅速实施直流电复律。

３、在运动试验中，若患者发生室扑室颤时，应立即终止运动，就地

抢救。把病人身体放平，打开气道，可采用①仰头抬颈法②仰头举颏法③推颌法。然后将一侧面颊贴近患者，采用视、听、感觉来判断是否存在自主呼吸运动，对患者实施人工呼吸和胸外按压，进行心肺复苏，同时应立即用200J或360J能量，初始一两次电除颤失败，提示预后不良，但不应放弃复苏努力，在此期间还需药物复苏，如静注利多卡因，有利于心脏保持电的稳定性等。

４、在运动试验中，若患者血压较运动前舒张压≥10mmHg收缩压≥

220mmHg，应立即终止运动，请患者平卧，舌下含服卡托普利片25mg进行降压。

第八章 超声室岗位职责与工作制度

8.1 主任医师（副主任医师）职责

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一、在科主任的领导下，负责和指导本专业的医疗、教学、科研等项

工作。

二、定期主持集体读片，审签疑难病例的诊断报告；参加并指导对疑

难病例及急重病例的诊断和院内、外会诊工作。

三、指导主治医师和住院医师做好各项超声检查技术及诊断工作，协

助科主任督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作常规。

四、担任医学生、进修医生、实习生的培训教学工作。

五、承担科研工作，学习国内外先进经验，开展新技术，不断提高本

专业的技术水平。

8.2 超声诊断主治医师职责

一、解决较复杂疑难技术问题

1. 对复杂疑难病例有分析判断力。

2. 对科内各种仪器性能掌握熟练、操作准确。

3. 独立完成科内、科外会诊工作，除掌握医师规定的各种常见病的

诊断外，还可对罕见、较疑难的疾病独立作出诊断。

4. 掌握病理、生理、超声解剖、物理各种疾病的大体病理所及及组

织结构。

5. 初步了解影像诊断基础知识，如CT、核磁共振、X光等。

二、吸收应用国内新技术

1. 了解或掌握本科某系统超声诊断技术在国内发展情况。

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2. 具有指导下级医师和进修医师的能力，做到承上启下，推动本专

业新技术的不断发展。

3. 了解本科国外超声诊断技术发展。

三、培养人才

能培养下级医师、进修医师掌握本专业各系统常见病、多发病、疑难病的检查诊断，书写报告及常规检查项目的技术操作。达到操作准确。

四、组织指导

组织和指导下级医师、进修医师诊断技术的科研工作，科学地安排工作程序，有效的利用人力、物力和时间完成预定任务。

8.3 超声诊断医师(士)职责

一、 基本技能

诊断报告书写完整、规范，能结合有关临床各种资料分析、报告、结果准确、科学性、逻辑性强并掌握与本专业有关的常用超声仪器的性能，如：黑白B超、彩色多普勒心脏B超、碎石机。

二、 处理与超声诊断有关的各种常见病

熟练掌握肝、胆、脾、胰、肾、子宫、附件、膀胱、前列腺、眼球、甲状腺、腮腺、颌下腺等疾病的诊断及其正常图象的识别。正常妊娠、异位妊娠、多胎、死胎、葡萄胎、羊水过多、胎儿畸形、心肌病、心包积液、内心肿瘤、风心病等常见病的操作检查及诊断与鉴别诊断。

三、 本科常用技术操作

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超声诊断技术操作正规、熟练、数据准确，超声定位碎石

操作熟练准确，成功率高。

四、参与解决本科较复杂疑难技术问题。

8.4 超声检查的质量控制

超声仪器和超声诊断技术发展迅速。设备性能存在差异。超声诊断工作者业务素质有待于整顿规范。临床医师对超声诊断应用的适应证亦须统一。仪器调节、操作手法、观察记录及报告随访等方面，应规范化并进行具体质量控制。与其他医学影像技术相比，进行超声普查是较为特殊的问题，更须规范并行严格控制。

一、超声质量控制的范围

1、 专业人员的业务素质。

2、 仪器设备性能及调节水平。

3、 操作手法及观察分析。

4、 记录与报告。

5、 随访。

6、 质量控制管理制度。

二、超声质量控制的起点与提高

1. 在立足于中等医院（二级医院）的基础上，带动基层（一级）医

院。

2. 参照国内外新技术的开拓、进展和应用情况，不断提高质量控制

要求，修订内容，逐步提高质量控制标准是现阶段行业内的基本质量标准，而绝非最高标准。

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3. 本次制定的质量控制标准是段行业内的基本质量标准，而绝非最

高标准。

三、超声质量控制原则

1. 质量控制的内容必须对多数医院具可操作性；而且必须考虑到超

声检查的病人数量与占用时间。应删繁就简，又不遗漏要点。

2. 质量控制应经权威部门授权组织检查，普查与抽查互相结合。普

查由各医院超声诊断部门自查填单，获得面上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容用户数据的真实性。抽查不应事前通知。

3. 超声质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报告与随访

制度等方面。

4. 在检查过程中，应同时核查该单位对＜超声医学临床技术操作规

范＞的学习计划和学习记录；并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化，并与国际术语接轨。

四 提高超声诊断质量的一些措施和注意事项

1. 检查人员要经过正规培训，严把考试关，重视扫查方法并经考核，

评价其对声像图的逻辑分析水平。操作手法要规范化，并应掌握个别情况、个别脏器的特殊检查要求。科学地统计、规范各脏器及常见病症的检查时间范围与平均检查时间（包括记录、报告）。

2. 逐项认真填写申请单，提供临床资料；掌握超声检查适应证；提

出检查要求。申请单填写不祥，要求不明确，常可使需要检查的脏器和病变部位遗漏，影响超声诊断的质量和及时的临床治疗。 - 135 -

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3. 超声彩色备注成像法属于高一档次的检查，且必须同时常规二维

法与频谱多普勒法检查。在病情需要时开出申请单。腔内超声探头有其特殊构造，具专用性，针对某一腔道、某几个脏器，检查时应注意选择。该探头与人体体液或黏膜直接接触，故必须严格严格防止交叉感染；使用者也应为受过严格训练的专科医师。介入超声是利用二维超声所显示的体内结构声像图，了解病变所在，在此种图像引导与监视下进行穿刺或插入导管，作进一步诊断或引入直接治疗的手段。穿刺等同于一次小手术，操作人员应经过专业训练，严格遵守无菌原则，做好必要的急救准备。

4. 某此患者需要进行腔内超声（如经依管超声心动图、血管内超声

检查、胃十二指肠超声检查等）与介入超声检查和监护时，检查者应向患者说明检查的必要性，检查的过程，说明可能出现的不适和反应以及并发症，取得患者和家属的同意与合作，并请患者和家属在谈话记录书上答署意见。

5. 超声工作者应热情接待患者，认真负责，过细检查。检查床边入

置屏风，尊重患者的人格和隐私。检查手法应轻柔，尽是减少病人的痛苦。发现异常时，要仔细观察，并注意有无相关的表现和并发症。检查结束后可向患者说明检查结果（包括病情和诊断）。必要时，可提出进一步检查的建议。

6. 确立随访制度，规范随访标准，并可举行读图会与疑难病例讨论

会，及时总结经验，不断改进超声医师的诊断技能。

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7. 积极开展国内和国际间的学术交流以，探讨超声诊断质量控制问

题，进一步提高我国超声工作者的技术水平。

8.5 B超室工作制度

一、在科室的统一领导下，完成各项工作任务。

二、及时准确的做好检查及发放报告单。

三、密切配合临床，对急危病人随到随检查。

四、认真做好登记统计工作。

五、严格执行交接班制度。

六、严格遵守仪器的操作规程，定期维护保养，以确保正常的运转和

安全。

8.6 超声穿刺室要求

1.凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程。

2.凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一用一灭菌，一次性无菌医疗用品严禁重复使用。

8.7 超声科感染管理制度

一、坚决执行各项管理的法令，法规和制度，做好日常安全教育防护措施和监督工作，消除各种不安全隐患和因素。

二、严格执行院内感染管理制度，预防科内感染，定期进行室内空气消毒并做好记录。

三、每日进行床单更换并做好记录，污染的床单随时更换。 - 137 -

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四、严格按消毒技术规范对生活垃圾和医用垃圾进行严格管理，按要求将生活垃圾和医用垃圾分类贮存和转运。

五、工作时工作服要穿戴整齐，工作完毕，按洗手法清洗手部。

六、介入室严格按照介入室无菌操作规程进行工作。

七、配合院感染办做好本科感染的监测工作。

八、定期检查各检查室及人员消毒措施及安全性。

8.8 超声科工作制度

1.在科室的统一领导下，按时完成分担的检查任务。

2.及时准确的作好各类检查报告的书写工作。

3.密切配合临床的需要，急诊病人随到随检查，特殊病人事先预约。

4.凡有疑难病人，应及时请示上级医师进行会诊，并与临床医师联系，有利及时做出准确诊断。

5.各种检查必须做好登记。

6.检查室内必须保持整洁卫生，环境无干扰，非工作人员未经允许，不得随意进入工作间。

7.严格进行仪器交接班制度，遵守操作规程，经常检查和擦拭仪器，如仪器发生故障时，立即停机报告。

8.做好仪器档案管理工作，定期维护保养设备。

9.定期做好随访工作，加强与临床的联系。

8.9 超声介入室紧急意外情况处理预案

一、开展介入超声必须严格掌握适应症、禁忌症。

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二、穿刺操作要求准确、快速，一次到位，禁止针尖显示不清条件下反复试穿。

三、介入治疗后，必须认真严密观察病情。任何异常情况发生，如疼痛加剧、胸闷憋气，咯血、尿血等等，必需认真查清原因，同时给予针对性有效治疗。

四、 情况严重的病例，如出血、过敏反应及迷走神经反射性心动过缓，应及时请内外科大夫会诊，以明确原因，及时正确处理，同时进行抢救处理。针对以上情况事先准备好复苏、输液、纠正休克、止血及抗过敏等急救设备及药物准备与工作人员的训练。

8.10 超声介入室无菌操作规程

1、保持诊室环境整洁。

2、提前与超声室联系做好介入前的各种准备。

3、凡进行穿刺，活检诊疗等侵入性操作检查前应对诊室进行空气消

毒。

4、凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一用一灭菌，一次性无菌医

疗用品严禁重复使用。

5、严格执行无菌技术操作，配合临床完成介入治疗。

6、及时完成诊断报告并做好登记。

8.11 超声介入室消毒隔离制度

一、介入诊疗操作前，必须对室内空气、物件表面消毒，术后清扫再

消毒，紫外线灯照射大于30分钟。

二、进入介入室，必须带口罩、帽子，方可进行诊疗操作。 - 139 -

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三、凡侵入人体组织的诊疗器械，需做到一人一灭菌，一次性的耗材

不得重复使用。

四、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

8.12 质量管理指标

一、彩超阳性率 ≥ 70%

二、超声诊断和术后诊断符合率 ≥90%

三、漏、误诊率 ≤ 1%

四、机器使用率 ≥ 85%

五、机器完好率 ≥95%

8.13 带教人员规章制度

一、凡担任地区卫校及其他形式教学任务的人员必须遵守任教单位的

各项规章制度。

二、严格按照教学计划及其教学大纲组织教学，按期完成教学任务，

任课教师必须严格遵照校方要求，拟定授课计划，认真备课，刻苦钻研业务，不断提高授课水平。

三、凡任课教师在授课前，必须认真完成教案的编制，无教案者不得

任教。

四、教案中重点、难点要突出，层次分明。注意改进教学计划，提高

教学质量。

8.14 会诊制度

一、医院各科提出会诊，有科主任或主治医师以上的医师参加，会诊

医师应做好准备，疑难病例应主动征询上级医师意见。

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二、全院性会诊应有科主任或派副主任医师以上的医师参加。

三、由医务科组织的，有外院专家参加的会议，由科主任或指派主任

或副主任医师参加。

四、经常组织B超与临床科疑难病例讨论，一方面解决医疗问题，另

一方面可进行临床教学。

8.15 值班制度

一、值班人员必须严格执行交接班制度，按时接班，坚守工作岗位不

得迟到早退。

二、值班人员负责急诊、危重、抢救病人的检查工作，不准以任何借

口推委病人，遇有疑难病例请示上级医师。

三、值班人员如下病房出诊，必须挂上去向标志牌。

四、值班人员负责保卫科室的安全，检查科室的物品、水电、及门窗

关闭情况，发现问题及时处理并汇报。

五、作好值班室的清洁卫生工作。

六、作好交接班的准备工作。

8.16 交接班制度

一、值班医师次日早晨在科晨会上进行交班。

二、对疑难、危重抢救病人应进行重点详细交班。

三、值班医师，认真书写交接班记录及填写各种登记本。

四、交接班人员应面对面进行设备、药品、物品及其他事宜的交接班。

五、如发现设备、药品、物品及其他情况时及时向科主任汇报。

8.17 疑难病例讨论制度

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1.发现疑难病例应及时请上级医师会诊，上级医师提出会诊意见并在

诊断报告上双签字。

2.开会时由科主任或专业组长主持，负责介绍及解答有关病情、诊断

等方面的问题并提出分析意见，对疑难病例进行认真讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3.疑难病例讨论会应有记录，以便为今后的工作和学习提供参考。不

断提高所有医师的业务能力，提高整体工作质量。

第九章病理科工作制度

9.1 临床—病理疑难病讨论会制度

9.1.1临床—病理疑难病例讨论会，是临床医生和病理工程师相互联系的方式，是提高诊治水平的重要措施，同时可进行临床教学。

9.1.2病理与临床相关对口专业科室定期举行疑难病例的讨论会，一般每2周一次。

9.1.3有门诊和病房工作的各科和专业组主治工程师提出病例，做好准备，详细介绍临床资料，提出临床诊断和需要讨论的问题。

9.1.4病理医师对所提出的病例，病理诊断情况作全面的详细的介绍，提出病理讨论和诊断。

9.1.5参加讨论的各专业医师，发表自己对所讨论病例的诊断和治疗意见。主持会议者进行总结。

9.1.6规定每月定期进行病例随诊，总结经验教训。

9.2 病理科诊断报告检查制度

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病理诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写，并且要用正楷签名，诊断报告的检查由科室主治医师以上职称来完成。 检查内容包括：

9.2.1一般项目：病人姓名、性别、年龄、病理号、检查和报告日期、住院和门诊号、申请科室、病室和床位。

9.2.2诊断意见：应以病理镜下为依据，结合有关临床资料，进行综合分析，以得出诊断结论。

9.2.2.1临床和病理表现典型者肯定诊断。

9.2.2.2病理镜下缺乏特征性，可符合临床诊断。

9.2.2.3临床和病理均无特征性而难以结论时，可提出某种或某些诊断可能性，以及进一步检查随访的建议。

9.2.2.4最后填写报告日期和报告医生签名。

9.3 病理学会诊制度

9.3.1具有一定规模的病理科室应定期举行科内病理学会诊或读片讨论会。

9.3.2积极推动建立地域性病理会诊中心。

9.3.3加强临床——病理会诊。

9.3.4应由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理学会诊。

9.3.5接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发《病理学会诊意见书》，并在该意见书上写明：“病理医师个人会诊咨询意见，仅供原病理学诊断的病理医师参考。”由做出原病理学诊断的病理医师自行决定是否采纳病理会诊咨询意见和采纳的程度。做出原诊断的病理 - 143 -

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科应将《病理学会诊咨询意见书》的原件或其复印件贴附于有关患者的病理检查记录单上，一并归档。

9.3.6加做相关技术检测方能做出的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方进行适当解释。

9.3.7对病理诊断时间较为长久的病例的会诊，应考虑到做出原诊断时期的诊断病理学理论，技术水平，相应病变或疾病的定性诊断标准和原诊断病理科当时的客观条件。

9.3.8有条件的病例科可开展远程会诊。

9.4 跟踪、随访制度

9.4.1临床病理学是病理学中最重要的部分，因此要求病理医师在活检病理报告发出后，不断跟踪、随访，对于疑难病例及时请专家会诊必要时请上级医院会诊。

9.4.2病理诊断医师应每周去病房一次，随访病人，了解病情变化及转归情况是否与病理诊断符合，并和主管医师取得联系，让其提供有关病情资料。

9.4.3对于门诊送检组织及细胞学检查者，如发现异常问题一定要详细记下病人姓名，住址，电话以便随时跟踪随访，远距离病人采用书信联系。

9.5 安全管理制度

9.5.1根据谁主管谁负责的原则，实行室组负责制，各室组每日上、下班时检查水、电设备，上班时使其处于安好状态，下班时使其处于关闭状。

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9.5.2本科室设备安全小组，配备好防火器材，并定期进行检查、维护和更换，使其处于完好状态。

9.5.3病理科要根据具体条件，拟定安全技术规范，切实遵守，并定期检查落实情况。工作人员要熟悉电路总开关，灭火器的存放位置及使用方法。

9.5.4各种试剂及贵重仪器物品应指定专人保管，要有防盗措施，单独建立帐册，记录进货及领用数量、领用人及日期。科室要有严格的定期检查记录。

9.5.5对工作中可能发生的意外事故，如触电、失火、玻璃割伤、针头刺伤、烧伤、不慎中毒，传染性标本的污染等，实验室应有处理的方法，有关人员均应熟悉。

9.5.6实验室的安全通道随时要保持通畅。

9.5.7使用强酸、强碱、腐触、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境下正确操作，防止腐触、捉伤、灼伤、中毒、火灾和爆炸等事件发生。

9.5.8各室组每天应注意门、窗安全，谨防被盗。

9.6 外检室、技术室安全管理制度

9.6.1禁止非工作人员进入，特殊情况须经科室主任批准。

9.6.2接触危险物品后、脱掉手套后和离开外检室前应洗手。禁止在工作区饮食吸烟化妆和储存食物及私人用品。

9.6.3常规生物安全操作按《消毒技术规范》处理废弃物，按《消毒技术规范》处理台面和环境。

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9.6.4按操作规程降低溅出和气溶胶的产生以移液器吸取液体，禁止口吸。

9.6.5外检室入口处须贴上生物危险标志及相关信息。

9.6.6专人负责，安全培训，规范操作，掌握处理程序，进行感染性实验时，禁止他人进入和观摩。

9.6.7外检室入口处须贴上生物危险标志及相关信息，按进入和离开外检室的程序和方向进行单向流动。

9.6.8取材时必须戴一次性手套，特殊情况可加戴一次性手套，严禁戴手套离开技术室，应设置洗眼装置。

9.6.9外检室意外刺伤时，在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，流水冲洗后，局部用75%酒精等进行消毒，必要时给予医学随访。特殊情况经专家建议可行药物治疗暴露后预防。

9.6.10鼻部污染时尽可能用力排出分泌物并行生理盐水沾洗。必要时医学随访。特殊情况经专家建议可行药物预防。

9.6.11眼部污染时行局部生理盐水冲洗。必要时给予医学随访。特殊情况经专家建议可行药物暴露后预防。

9.6.12口腔污染时尽可能排出粘液，后用1%过氧化氢等液含漱消毒并行生理盐水冲洗即可。必要时给予医学随访，特殊情况经专家建议可行药物暴露后预防。

9.6.13环境污染时戴上手套，用一次性纸巾或吸水性好的拭布清除污物消毒液用新配制的漂白粉溶液（光滑面1：100，多孔面1：10）由外至内消毒污染的表面大面积积溅出或含尖锐物品时，先用一次性毛 - 146 -

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巾遮盖，然后用1：10的新配制的漂白粉溶液浸泡至少10分钟，再按上述步骤清理。

9.6.14衣物污染：按《消毒技术规范》处理污染衣物，按《消毒技术规范》进行废弃物处理和毁形处理，严禁穿防护服离开外检室。

9.6.15外检室应配置良好的直排式通风空调系统。

9.6.16工作者在指定区域操作过程中发生如下意外：切伤、皮肤污染、感染性标本溅及体表或口鼻眼内、衣物污染、实验台面污染等均视为安全事故，立即进行紧急处理，同时须向有关部门和领导汇报，并详细记录事故经过和损伤的具体部位和程度及处理方案等，由专家评估是否需要进行预防性治疗。

9.7 医疗差错判定标准

（一）一般差错

1、诊断报告写错姓名、性别、床号以及部位已发出者，未按规定时

间发出报告者（疑难病理除外）。

2、未按操作规程操作造成切片染色差，平切不完整的组织等，不善

于应用包埋组织块深切，连切或调整角度切片，或者重新包埋，对原标本重新多取材等，而勉强发报告。

3、标本处理不当制片质量太差，包括切片过厚、挤压、变性、有刀

痕、折叠、有气泡、标签粘贴不完整。

（二）严重差错

1、受检标本不认真查对，导致标本丢失，标本弄错，张冠李戴（将

姓名、性别、编号搞错）。

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2、取材或制片过程标本污染，导致误诊。

3、因责任心不强，对机器设备保管使用不当，造成损坏影响工作者。

4、上班时间擅离职守者。

9.8 病理学检查资料的管理

1、常规活检、手术中快速活检、细胞病理学检查和尸检等的文字资料（含电子信息资料）、非文字资料（组织的石蜡包埋快、切片等）以及其他相关资料均为价值的医学资料，皆由受理病理学检查的病理科按照本规范规定的期限妥为保存。病理科必须设立病理档案资料室和制定病理档案资料管理制度（包括病理检查资料的归档、借用和归档还手续等），并由专人管理。应积极实行病理学检资料的计算机管理。

2、各种病理学检查的文字资料应装订成册保存。

3、据做出常规活检、快速活检、尸检病理学诊断的原始组织切片和查见可疑肿瘤细胞的玻片必须妥善保存。未查见恶性肿瘤的玻片，于诊断报告书发出后2周。

9.9 仪器设备管理制度

9.9.1各仪器设备均应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。

9.9.2工作人员操作精密仪器设备必须经过专人训练，专业主管考核合格后并经科主任批准后方可上岗。

9.9.3建立专业实验室的仪器手册，使用时严格按照程序操作，并按 - 148 -

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规定要求定期进行维护、保养，建立维护和维修记录。仪器要有明显的状态标示（使用、维修、停用），专业主管定期检查。

9.9.4对天平、分光光度计、其他有关仪器应按照我国计量法规，定期接受计量检定机构的校验，并保留检验证书。

9.9.5建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强制检查或自检（贴有明显的标记）。按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准仪器，有检定及校准记录，专业主管或科主任定期检查。

9.10 病理科设备的管理与保养制度

9.10.1建立健全各项规章制度，加强岗位责任制，严格按规章制度进行科学管理。

9.10.2严格按规程进行标准化操作和规范化管理，建立健全设备仪器档案管理制度。

9.10.3逐步完美使用登记/维护维养记录制度，加强员工仪器设备使用培训和考核。

9.10.4强化仪器设备使用安全措施和制度。确保仪器设备始终处于最佳技术状态，提高仪器设备的完好率，力求最大限度的经济效益。

9.10.5严格按仪器说明或商家推荐的标准方法进行维护保养。并按规定做好维护保养记录并签字。

9.10.6与仪器工程技术人员配合，严格实施五级保养维护制度： 日保养维护（一级）表现为设备外部如表面清洁等

周保养维护（二级）按计划行局检/调整如内部清洁等

月保养维护（三级）殖民地工程师行预防性检修/调整精度等 - 149 -

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季保养维护（四级）专业工程技术人员完成

年保养维护（五级）专业工程技术人员完成

9.11 病理科工作制度

9.11.1工作人员必须遵守医院及科内的工作制度，服从管理，严格遵守各项操作规程。

9.11.2每位工作人员必须履行自己的职责，精神饱满，热情、耐心、负责的接待每位患者。

9.11.3坚持每月定期或不定期的召开科务会，讨论本科发展及解决科室中存在的问题。

9.11.4在不影响工作的前提下，坚持每月1～2次业务学习活动，以提高工作人员的业务水平。

9.11.5全科人员在发挥有设备；技术力量的前提下，努力开展新技术、新项目，为患者提供优质服务。

9.11.6每月开展质量控制自查工作，并将检查结果与经济效益挂钩。

9.11.7每年安排1～2人进修学习、培训（包括短期学习班、学术会），不断提高全体工作人员的诊断、技术水平。

9.11.8做好各项设备的使用保养记录，保证机器正常运行。

9.12 病理科质量管理制度

9.12.1科室质量保证管理小组统一负责各专业室检查诊断质量的监督评价，以及仪器管理的检查，定期对各专业项目进行检查登记，并提出改进意见。

9.12.2专业室质控员负责本专业的质量管理、监督，及时审查发送的 - 150 -

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诊断报告，并进行登记反馈，督促及时改进。

9.12.3各专业室工作人员应严格执行操作，诊断归程和标准，作到准确可估。

9.12.4对于各种仪器检查项目实行全程质量控制：

⑴严格审查医师开写的各种检查申请单，并进行登记反馈。 ⑵按照操作规程对病人进行认真仔细的检查。

⑶密切结合临床判断，准确及时地作出诊断报告。

9.12.5科领导每天早会对各种诊断报告进行审查评比，每周一次业务学习。进行疑难问题讨论，不断提高工作人员业务素质及解决问题的能力。

9.12.6每月对于质量检查对照进行汇总登记，记入个人考核档案，并与奖金、晋升挂钩。

9.12.7质量控制项目：

⑴诊断报告书写清晰、公正、描述规范，诊断准确可靠，结合临床提出进一步的建议；

⑵统计指标，病理甲级片率，与临床及其他定性诊断符合率。

9.12.8及时检查仪器性能状况，以及供电情况加强仪器维持，清除不安全因素，以及人为造成的误差。

9.13 医师组诊断质量的管理制度

9.13.1加强接诊、巡诊、详细了解病人的临床，选择正确的检查程序和方法。

9.13.2病理各专业室由高年资医师主持阅片、会诊，解决疑难病例的 - 151 -

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诊断。

9.13.3由住院医师书写诊断报告，主治医师以上审核签发。

9.13.4疑难病例由总住院医师组织全科会诊讨论，科主任或副主任医师以上的高年资专业人员主持。

9.13.5报告书写要规范化。（附：诊断报告的要求与格式）

9.14 病理科质量控制制度

9.14.1收检标本时必须仔细检查：送检的标本和送检单上所写的是否符合：容器上的姓名或联号和送检单上所写的是否相符；标本已固定否；固定液的种类和量是否合适；送检单是否逐项填写清楚，若发现有错误、疑问或不符合要求时，应立即查清或做适当处理。合格者即签收。

9.14.2收到标本后，按标本性质分类编号。各类标本的编号可按年度随年分编，与号码前冠以年份，如：（类）一年一号。

9.14.3编号后即按登记本所列项目进行登记，将标本按顺序放在规定的处所，以备检查，不得遗失。

9.14.4检查取材应按编号次序进行，检查前应阅读申请单上各项主要内容，然后取出全部标本，核对无误后进行检查（有色标本瓶必须注意有无小块标本遗留瓶内）。

9.14.5扼要描述标本大小、形状、表面和切面的颜色、硬度、病变部位大小、形状、特点和周围组织的关系等。某些器官如甲状腺、肾脏、脾脏及某些肿瘤，如甲状腺肿瘤必须记录重量。先描写主要病变，后描写次要病变，必要时绘图说明。

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9.14.6剖检标本时，应注意暴露标本的最大切面，以便全面检查，并应保留其特点，以备作为教学和科研之用。

9.14.7结合病情、手术所见和大体检查的结果考虑取组织块的部位和方法，一般原则如下：

①小标本：每块标本都应检查、取材、切片，可能使每块标本保存一半，以备重复或为特殊制作之用，若标本太小，应用擦镜纸包裹，以防遗失。

②肿瘤：尤其是恶性肿瘤标本，除了肿瘤部采取组织外，于手术截出端或标本基底部及病变边缘等部位采取组织块。局部淋巴结必须逐个检查和做切片，以便明确肿瘤侵犯范围和转移情况。

9.14.8镜观检查前应核对切片号码、标本种类，仔细阅读病史和大体检查记录。

9.14.9要将切片全部检查到，以免漏诊，若曾做过和此次有关的病理检查，应与旧片做对比。

9.14.10诊断时密切结合临床，必要时与有经验的主治医师联系。当镜下所见与临床诊断有重大出入时要慎重，必须检查制片过程有无错误。

9.14.11病变描写要真实、客观、有条理，简明扼要的说明诊断依据。病理诊断应经负责医师复核签署，方可发出报告。

9.14.12疑难病例应集体研究，必要时邀请有关单位会诊。

9.14.13病理报告单1份，仔细校阅后，送临床申请科室入病案（门诊病理报告单可交患者本人）。病理申请单按编号、次序归档保存。 - 153 -

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9.14.14一般活体组织病理检查报告应于收到标本后3～4天发出，如应特殊情况不能如期发出，应与临床医师联系，告以初步诊断意见。

9.14.15活体组织检查大体标本的处理：一般标本保存一周～一个月，而后成批处理。

9.14.16每一份标本均应有蜡块及切片保存，若标本有多数切片而不需全部保存者，于诊断结束后决定其去留，但蜡块不得丢弃。经用油镜检查的切片，检查完后即行洗拭干净。

9.14.17凡保存的切片报告发出后，即按其编号、次序整理排列，组织切片归档时若发现丢失如数补缺。

9.14.18报告发出后即以融蜡涂封蜡块切面，修去周围多余之蜡，并按号码顺序排列放入纸盒内，盒外标明起讫号码，置于阴凉干燥处保存。

9.14.19各项报告记录累计一定数量后，定期按次序如数装订成册，作为档案资料以便长期保存。

9.14.20病理切片应编号长期保存，有价值的病理要妥善保管，组织切片和蜡块以及有科研、教学价值的标本应分类整理，长期保存。

9.15 科室医疗质量与医疗安全工作制度

9.15.1建立科室质量管理与医疗安全组织机构和各项规章制度。

9.15.2严格按各专业科室质量控制标准和评价标准进行管理。

9.15.3病理科主任和各专业小组组织实施，定期检查。

9.15.4以法律法规和正规操作规程规范医疗行为。

9.15.5病理科每月召开一次医疗质量与医疗安全工作会议，各专业室 - 154 -

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针对具体情况可不定期随时召开。

9.15.6对检查出的问题及时进行整改，不断提高工作质量。

9.16 病理学诊断报告书的书写要求

9.16.1病理学诊断报告书的文学表述力求严谨、恰当、精炼，条理和层次清楚。

9.16.2病理学诊断报告书应为一式二份，一份交予送检方，另一份随同患者的病理学检查申请单和病理学检查记录单一并存档。主检病理医师必须在每一份病理学诊断书上签名，不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名。主检医师签名的字迹应能辨认。

9.16.3手书的病理学诊断报告书必须二联复写，必须文字规范、字迹清楚，不得潦草、涂改。

9.16.4手书和计算机打印的病理学诊断报告书中的关键性文字，例如“癌”、“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对不得有误。

9.16.5计算机打印的图文病理学诊断报告书提供病变图象要准确，具有典型（代表）性，放大倍数适当。

9.16.6患者的基本情况项目必须严格按照送检临床医师填写的文字抄写或用计算机输录入于病理学诊断报告书中，并认真核查无误，签发报告书的病理医师和病理科的其他人员都不得改动。

9.16.7病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

9.17 病理学诊断报告书的基本内容

9.17.1患者的基本情况，包括病理号、姓名、性别、年龄、送检医师 - 155 -

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或科室（住院或门诊）、住院号或门诊号、送检或验收日期等。

9.17.2巨检病变和镜下病变要点描述（一般性病变和细小标本可酌情简述或省略）。

9.17.3与病理学诊断相关技术的检查结果。

9.17.4病理学诊断的表述，参见上文“（一）病理学诊断表述的基本类型”

9.17.5对于疑难病例或做出Ⅱ、Ⅲ类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及其相关问题附加：⑴建议（例如进行其他有关检查、在做活检、科外病理学会诊，密切随诊或随访等）；⑵注释和（或）讨论。

9.17.6经过本病理科和（或）科外病理会诊的病例，可将各方面病理会诊意见列于该例患者的病理学诊断报告书中。

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