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第一章血液系统疾病
检测项目
红细胞：红细胞计数（RBC）、血红蛋白浓度（HGB）、红细胞比容（HCT）、平均红细胞体积（MCV）、平均血红蛋白含量（MCH）、平均血红蛋白浓度（MCHC）
白细胞：白细胞计数、白细胞分类计数
血小板：血小板计数（PLT）、血小板平均体积（MPV）、血小板比容（PCT）、血小板体积分布浓度（PDW）
第一节 血液细胞数量检测
一、红细胞数量
1.正常值（参考书上）
2.贫血：单位容积循环血液中RBC、HGB、HCT低于参考区间下限。
（1）生理性：婴幼儿（生成相对不足）、妊娠中后期（血容量↑）、老年（骨髓造血组织↓）
（2）病理性：贫血程度根据HGB划分为四级：轻度（男：<120g/l,女<110g/l）、中度（<90）、重度（<60）、极重度（<30）
贫血病因（P48）
1.红细胞生成减少
（1）骨髓干细胞损伤或异常：再障、骨髓增生异常综合征
（2）骨髓被异常组织侵害：白血病、骨髓纤维化、多发骨髓瘤
（3）造血物质缺乏或失利用:巨幼（叶酸或VB12↓）缺铁、铁粒幼细胞性贫血
2.红细胞破坏增多
（1）红细胞内在缺陷;遗传性（遗传性球形细胞增多症、G-6-PD缺陷症、球蛋白生成障碍性贫血）
获得性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）
（2）外在因素：自发免疫性溶贫、微血管病性溶贫、脾亢、理化生物因素
3.红细胞丢失过多：急性失血（RBC、HGB基本正常），慢性失血（缺铁性）
一般情况下RBC与HGB平行
缺铁性（IDA）：RBC↓、HGB↓↓、HCT↓↓（血红蛋白合成↓）
巨幼性（MA）RBC↓↓、HGB↓、HCT↓（红细胞体积大、HGB高）
慢性失血性RBC↓、HGB↓↓
再障（AA）RBC↓、HGB↓、HCT↓（骨髓造血功能低）
红细胞增多
（1）相对性↑：血浆容量↓eg:脱水（呕吐、腹泻、烧伤）、多尿（糖尿病、尿崩症）肾上腺皮质功能↓
（2）绝对性↑：男性>6.0×1012/L,女性>5.5×1012/L
生理性：胎儿、新生儿（无自主呼吸、相对缺氧）、高原地居民、剧烈运动
病理性：红细胞增多症（RBC、HGB、HCT持续性高于参考区间上限）
原发性↑：真性红细胞增多症
继发性↑：EPO真性↑ 某些肿瘤或肾疾患、肾癌、肝癌、多囊肾
EPO代偿性↑ 阻塞性肺疾病 肺心病 先心病更多学习资料+QQ：820833742
贫血形态学分类 MCV MCH MCHC
大细胞性 ↑ ↑ N 巨幼、恶性贫血
正细胞性 N N N 急性失血、多数溶血、再障、骨髓病性贫血
单纯小细胞 ↓ ↓ N 慢性感染、肝病、恶性肿瘤、尿毒症、风湿致贫血
小细胞低色素 ↓ ↓ ↓ 缺铁、铁粒幼、珠蛋白障碍、慢性失血性贫血
白细胞计数
（1） 大小和形态
最大：单核细胞 12-20um ；最小：淋巴细胞 6-9um ；中性粒细胞：10-13um
（2） 功能
消灭病原体，免疫反应，过敏反应
（3） 生成与破坏
①生成 粒细胞→骨髓 多能干细胞→粒单核祖细胞（CSF刺激）
↙ ↘
（高浓度CSF ）原始粒细胞 原单核细胞（低浓度CSF）
↓ ↓
粒细胞 幼单核
体内分布 骨髓：血液：组织=15～20：1：20
单核巨噬系统
② 破坏
排出体外（唾液 消化液）
(4)寿命
粒细胞;10-14天；B细胞：4-5天；T细胞：100天以上甚至1年；单核：14天左右
(5)生理恒定
①粒细胞生成过多→白血病
②生成少破坏多→白细胞减少症（WBC<4000/mm3）和粒细胞缺乏症（绝对值<500/mm3）
2.正常参考值（记住成人）
成人：（4～10）×109/L （4000～10000/ mm3）
新生儿：（15～20）×109/L 6个月～2岁：11×109/L
3．临床意义
（1）生理变异
①新生儿～2岁以内幼儿可大于正常
②同一人一天内，下午比早晨高（注意复查时间应相同）
③剧烈运动、饭后、高热严寒（边缘池→循环池）WBC↑
④月经期、妊娠5个月以上WBC↑
（2）病理变化 类似中性粒细胞
白细胞分类计数(LDC)
1.检查方法
(1) 普通显微镜捡法
1） 血涂片制备、2）染色、3）镜检：油镜下计数100个白细胞、分类
(2) 血液分析仪
1） 三项分析法（体积分析，不准确，过筛作用）
小细胞：35-90 fl,主要是淋巴细胞
中间细胞：91-159fl，嗜酸细胞、嗜碱细胞、单核细胞（溶血剂溶解RBC，单核细胞质多疏松易皱缩）
大细胞：160-450fl ，中性粒细胞
(3) 五项分析法 激光型高档
2.参考值
（1） 普通显微镜捡法（百分比记熟）P12
（2） 血液分析仪（不要求背）
3.临床意义
（1）中性粒细胞（N）
生理性↑：
新生儿、剧烈运动、高温严寒、妊娠
病理性↑：
1）急性感染和炎症：化脓性球菌、杆菌，乙脑病毒急性期、狂犬病毒、立克次体；与感染程度不成正比，极严重可减少。
2）广泛的组织损伤或坏死
3）急性溶血：组织缺氧，刺激RBC↑、WBC↑，见于蚕豆病、输血错误。
4）急性失血 外伤，内出血，宫外孕、脾破裂（发病早期症状不明显，1-2h内中性粒可↑，为诊断早期指标，补液后下降，早期Hb、RBC变化不大）
5）急性中毒：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症
6）恶性肿瘤：产生促粒细胞因子
7）骨髓增殖性肿瘤
中性粒细胞减少：
白细胞减少症：白细胞总数<4×109/L
粒细胞减少症：中性粒细胞<1.5×109/L
粒细胞缺乏症：中性粒细胞<0.5×109/L
病因：
1） 免疫性中性粒细胞减少症：系统性红斑狼疮
2） 血液系统疾病：非白血性白血病
3） 物理、化学及药物因素：氯霉素、核素、抗甲状腺、糖尿病、肿瘤药物
4） 感染性疾病：绝大部分病毒感染，伤寒杆菌→伤寒，产生内毒素，使循环池→边缘池
5） 单核-巨噬系统亢进：脾功能亢进（最常见）
6） 其它：肝硬化，过敏性休克、
简记：狼血理化 感康（亢）（主页君自己编的口诀，仅供参考）
（2）嗜酸性粒细胞（E）
增多：
1） 过敏性疾病：消化道、呼吸道、皮肤
2） 寄生虫病：多者>80%，类嗜酸性白血病
3） 皮肤病：湿疹、剥脱性皮炎、银屑
4） 血液病：嗜酸性白血病、慢性粒细胞白血病
5） 某些恶性肿瘤：坏死时
6） 某些传染病：猩红热（乙链→抗原抗体复合物）
简记：过寄皮血 瘤传
减少：少见（如急性感染、伤寒、副伤寒）
（3） 淋巴细胞
增多：LYM>5×109/L
1） 病毒感染:麻疹、传单（传染性单核细胞增多症）、肝炎
2） 某些细菌感染：百日咳、结核
3） 淋巴组织肿瘤：淋巴细胞性白血病、淋巴瘤
4） 急性传染病恢复期
5） 器官排斥
简记：毒菌 瘤传 斥
三、血小板参数
（一）血小板计数（PLT、BPC）
1.检查方法：（1）计算盘法（2）血液分析仪
2.参考值：（100～300）×109/L（10～30万/ mm3）
3.临床意义
（1）生理：
正常人：6～10%波动；儿童：低；女性：月经前↓；妊娠中晚期↑，分娩1-2天↓
（2）病理：
1）血小板减少：PLT<100×109/L为血小板减少症，PLT<50×109/L时，皮肤、黏膜轻度出血，PLT<20×109/L时，可有严重出血。原因：
①血小板生成障碍：再障、急性白血病、放射性损伤、巨幼细胞性贫血
②血小板破环过多：ITP、脾亢、过敏性损伤
③血小板消耗过多：DIC、TTP
④血小板分布异常：输入大量血浆、脾肿大
2） 血小板增多：PLT>400×109/L
①原发性：骨髓增殖性疾病，见于慢性髓细胞白血病早期、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、特发性骨髓纤维化
②继发性：反应性↑，见于急性感染、急性溶血、急性大出血、脓毒血症、恶性肿瘤早期
（2）平均血小板体积（MPV） 7-11fl
临床意义
MPV↑：ITP，巨血小板增多症；
MPV↓：再障、急性白血病
鉴别 血小板破坏增多→PLT↓ MPV↑
血小板生成减少→PLT↓ MPV↓
注意：MPV随血小板数量减少持续下降是造血功能衰竭的指标，造血功能恢复时MPV↑
（3）血小板比容（PCT），PCT= MPV× PLT
血小板增多症、慢性髓细胞白血病早期→PCT↑
（4）血小板体积分布密度（PDW） 15%～17% 增大有意义，血小板体积越是不均一，PDW越大。
PDW↑：巨幼细胞性贫血、慢性粒细胞性白血病、MDS、ITP
四、网织红细胞计数（RET）
(一) 定义：介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间，尚未完全成熟的红细胞。
（二）检查方法：手工显微镜下计数、活体染色
（三）形态学
（四）参考值：0.5％-1.5％ 绝对值（24-84）×109／L
（五）临床意义
1、反映骨髓的造血功能
2、贫血的鉴别诊断
⑴溶血性贫血、急性失血性贫血Ret明显增高
⑵再障Ret明显降低，低于15×109／L作为诊断再障的指标之一
鉴别溶血与再障贫血
3、可作为缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血判断疗效的指标。
给予足够的铁剂或维生素B12及叶酸治疗，用药一周后网织红细胞开始上升，在2-4周后达高峰，随后逐渐下降。
第二节 血液细胞形态检验
一、红细胞形态
㈠大小异常（正常直径6-9μm、平均7.5μm）
1.小红细胞 直径＜6μm 增多见于低色素性贫血，如缺铁性、铁幼粒、地中海贫血
2.大红细胞 直径＞10μm 见于巨幼细胞贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血
3.巨红细胞 直径＞15μm 增多见于叶酸或维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血、红血 病
4.超巨红细胞 直径＞20μm 红血病、红白血病、恶性贫血
5.红细胞大小不均 以巨幼细胞性贫血最明显
㈡形态异常
1、球形红细胞 >20%可诊断遗传性球形细胞增多症
2、椭圆形红细胞 >25%可诊断遗传性椭圆形红细胞增多症，巨幼
3、靶形红细胞： 增多见于地中海贫血、异常血红蛋白病，可达20%以上，缺铁
4、泪滴形红细胞：骨髓纤维化时增多，也可见于地中海贫血、溶血性贫血
5、口型红细胞：>10% 增多见于遗传性口型红细胞增多症，也可见于溶血性贫血、肝病患者
6、镰形红细胞： 见于HbS、HbC病
7、棘形红细胞： 增多见于β脂蛋白缺乏症，也可见于尿毒症、肝昏迷
8、红细胞形态不整：常见于DIC
㈢染色反应的异常
1、低色素性红细胞：血红蛋白浓度降低，常见于缺铁性、地中海、铁粒幼细胞性贫血、血红蛋白病
2、高色素性红细胞：血红蛋白浓度含量↑，常见于球形细胞增多症、巨幼细胞性贫血。
3、嗜多色性红细胞：反映骨髓造血功能旺盛、红细胞增生活跃。增多见于溶血性贫血。
4、嗜碱性红细胞：增多反映红系造血功能旺盛、常见于急性溶血性贫血
㈣结构异常（主页按 貌似都有溶血性贫血）
1、嗜碱性点彩：红细胞胞浆内见到散在的大小不均数量不等的深蓝色点状颗粒，称嗜碱性点彩，该红细胞称点彩红细胞。见于铅中毒、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化
2、豪焦小体：又称H-J小体，常见于溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、脾切除后、红白血病、骨髓增生异常综合征。
3、卡博环：常与H-J小体同时出现
4、有核红细胞 溶血性贫血最常见。
㈤分布异常
1、 缗钱状形成：异常球蛋白、纤维蛋白原增高。常见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、高纤维蛋白原血症。
2、 红细胞凝集：免疫性溶血性贫血
二、白细胞形态
㈠正常形态
1. 中性粒细胞（N）
2. 嗜酸性粒细胞（E）
3. 嗜碱性粒细胞（B）
4. 淋巴细胞（L）
5. 单核细胞（M）
㈡异常形态
1.中性粒细胞的中毒性改变
⑴大小不均 病程较长的化脓性炎症或慢性感染
⑵中毒颗粒 较严重的细菌性感染、炎症及大面积烧伤
⑶空泡形成 脂肪变性、严重的化脓菌感染、败血症、理化损伤更多学习资料+QQ：820833742
⑷杜勒小体 嗜碱性着色，呈蓝灰色，严重细菌感染，如肺炎、败血症、烧伤
⑸核变性 严重感染或某些理化损伤
2.巨分叶核中性粒细胞
3.棒状小体（Auer小体）
形态：紫红色，细杆状物质形似棒状
意义：⑴考虑诊断急性白血病（粒细胞白血病、单核细胞白血病）
⑵排除急性淋巴细胞白血病
4.异形淋巴细胞：最常见于病毒感染，传染性单核细胞增多（>10%）
㈢中性粒细胞核象变化
1.核左移（杆状核增多，出现晚幼、中幼、早幼）
常见病（中性粒细胞增多意义）
轻度左移 >6%
核左移程度 中度左移 >10%
重度左移 >25%
判断感染预后 再生性左移：WBC↑，抵抗力强，预后好(急性化脓性感染)
退化性左移：WBC↓或正常，抵抗力弱
2.核右移：5叶以上，>3%
临床意义：见于巨幼细胞性贫血或应用抗代谢化学药物治疗，预后不良
三、血小板形态（不是重点）
1.小血小板：<2μm
2.大血小板：>4μm
3.巨血小板：>7.5μm
第三节 红细胞沉降率（ESR）
一、定义：简称血沉，是指一定条件下红细胞在血浆中沉降的速率。
二、检查方法
三、影响因素
1.血浆因素
⑴促进红细胞聚集增多血凝块：球蛋白、纤维蛋白原
⑵抑制：清蛋白、卵磷脂
2.红细胞因素
⑴红细胞数量：RBC多则血沉慢，反之加速
⑵红细胞形态：RBC形态异常，表面积小，血沉慢
四、参考值
男：0～15mm/h 女：0～20mm/h
五、临床意义
1.生理性增快:儿童、女性月经、老年、生理性贫血
2.病理性增快：
⑴各种炎症
⑵组织损伤与坏死
⑶恶性肿瘤
⑷高球蛋白血症
⑸贫血
⑹高胆固醇血症
前三条可以比照粒细胞增多的意义记，后三条简记为两高一低（高球蛋白，高胆固醇，贫血）
第四节 骨髓细胞学检验
一、临床应用（主要）
诊断造血系统疾病；
协助诊断某些传染病（如疟疾）；
协助诊断某些代谢性疾病；
协助诊断骨髓转移癌。
（一） 适应症
1.贫血原因不明 2.红细胞增多症 3.各种类型白血病 4.白细胞减少症、粒细胞缺乏症 5.血小板减少性紫癜 6.原因不明肝脾、淋巴结肿大 7.持续性高热 8.血象可疑白血病（血常规检查不正常）9.骨髓癌、骨髓转移癌 10.血液寄生虫病
（二）禁忌症
血友病或其它严重的出血性疾病
二、血细胞生成、发育及形态特点
1.干细胞、祖细胞镜下分不出来
2.血细胞发育系统
造血系统：红系、粒系、巨核系 ；非造血系统:单核系、淋巴系、浆细胞系
阶段：原始、幼稚、成熟
3，形态（彩图1-9）：
核：大→小、圆→不规则、核仁（白）无→有
细胞质：少→多、深→浅、颗粒有→无
红系始终无颗粒、粒系非特异→特异
三、检查步骤
（一）取材、涂片、染色
1.取材 骨髓穿刺术
（1）取材部位：成人一般取髂后、髂前上棘，其次为胸骨、棘突或局部病灶部位。2岁以下可胫骨穿刺。
（2）抽吸量：不超过0.2ml
2.涂片
3～5张骨髓涂片， 2张血涂片
3.染色
（二）低倍镜（10×）观察
1.判断标本是否满意
2.判断骨髓增生程度
3.计数巨核细胞总数：正常7～35只（1.5×3mm），以产血小板型（20%-70%）最多
（三）油镜
1.有核细胞分类
2.计算粒、红比值（M:E）：正常2～4：1
临床意义：
1） 比值正常 ①正常骨髓象 ②粒系及红系细胞平行减少 ③病变未累及到粒、红二系
2） 比值增高 ①粒系细胞增多 ②红系细胞明显减少
3） 比值减低 ①幼红细胞增多 ②粒系细胞明显减少
3.形态
4.有无特殊细胞及寄生虫
（四）血涂片
1.低倍镜 2.油镜下白细胞分类 3.成熟红细胞大小、形态染色 4.有无幼红细胞
（五）填写报告单及提出诊断意见
1.形态
（1）取材、涂片、染色（可不写）（2）增生程度 （3）粒系 （4）红系 （5）粒：红比值 （6）淋巴、单核、浆细胞（7）网织细胞、内皮、组织细胞 （8）巨核细胞数目、分类；血小板多少 （9）有无特殊成团细胞 （10）有无血液寄生虫 （11）血涂片情况 （字体加深的为必写内容，有问题详细写，没问题简单写）
2.诊断
（1）肯定性诊断（2）支持临床诊断（3）排除性诊断（4）描述性诊断：增生性、感染性、抑制性、刺激性、大致正常骨髓象（5）骨髓象难以提示明确诊断
（六）正常骨髓象参考区间P26
1. 正常骨髓增生程度为增生活跃
2. 粒系细胞约占有核细胞的40%-60%，中幼粒以后占的多
3. 幼红细胞约占20%，以中晚幼为主
4. 粒红比值约为2-4：1，平均3：1
5. 淋巴细胞约占20%，小儿可达40%，均为成熟淋巴细胞
6. 单核细胞<4%,浆细胞<2%
7. 巨核细胞 7-35个，以产血小板型为主
骨髓增生程度的判断
骨髓增生程度 成熟红细胞：有核细胞之比约为 常见原因
极度活跃 1：1 急慢性白血病
明显活跃 10:1 白血病、增生性贫血（缺铁、溶血、巨幼、失血）
活跃 20：1 正常骨髓、某些贫血等
减低 50：1 某些增生不良性疾病（慢性再障、粒细胞减少或缺乏）
极度减低 300：！ 急性再障
第五节
一、 过氧化物酶染色（POX）
POX主要存在于粒系和单核系细胞中。
临床意义：鉴别粒系和单核系白血病与淋巴细胞白血病
二、 苏丹黑B染色（SB）
使细胞质中脂类物质显色呈棕黑或深黑
临床意义与POX相同，且原始粒呈阳性更敏感
三、 酯酶染色
1.NAS-DCE 主要存在于粒系，又称特异性酯酶（SE），粒细胞酯酶
2.α-NAE又称非特异性酯酶（NSE）
临床意义
急单：原幼核细胞强阳性，可被NF抑制
急粒：原早幼粒细胞阴性或弱阳性，不被NF抑制
急淋：阴性
鉴别急单、急淋白血病
3. α-NBE 主要存在于单核细胞中，又称单核细胞酯酶，对单核系细胞特异性较α-NAE强
急粒 急单 急淋 意义
POX + + + + - 急粒与急淋鉴别
SB + + + + - 同上，更敏感
SE + + + - - 粒细胞标志酶
α-NAE -/+ + + + - 鉴别急单、急粒
NF不抑制 NF抑制
α-NBE - + + + - 单核细胞酯酶
四、 中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）
主要存在于成熟的中性粒细胞胞质中，当细菌感染时，其酶活性增强。
临床意义
1. 感染性疾病：细菌↑，病毒↓
2. 血液病：再障、中性粒细胞类白血病、中性红细胞增多症↑
五、 糖原染色
1.原理
2.结果：胞质中红色物质
粒系：原粒、早幼粒阴性；单核：弱阳；淋巴：多为阴性；幼红：阴性；巨核：阳性
3.临床意义
（1）急性白血病
急粒：弱阳或阴性，弥漫淡红色
急单：阳性，弥漫淡红色或细颗粒
急淋：阳性，细胞颗粒或块状
（2）慢淋与淋巴细胞良性增多鉴别
前者：PAS多阳性，颗粒粗大，数量多
后者：PAS多阴性或微弱阳性
（3）幼红细胞增生性疾病鉴别
红血病、红白血病强阳性、其他贫血仅个别幼红细胞阳性
（4）戈谢病强阳性，尼曼-匹克病阴性
六、铁染色
1.原理：细胞内外铁与亚铁氰化钾发生蓝色反应
2.结果
3.参考值
4.临床意义
（1）缺铁与非缺铁性贫血鉴别
前者内外铁均减少
铁染色是诊断缺铁性贫血和指导铁剂治疗的一项可靠指标
铁染色为反映储存铁的“金标准“
（2）诊断铁粒幼细胞性贫血
铁粒幼细胞↑，环形铁粒幼细胞>15%
第十一节
一、 贫血
根据骨髓象特点，将贫血分为
⑴增生性贫血（骨髓中幼红细胞>30%）缺铁、溶血性、失血性、巨幼
⑵增生不良性贫血（红系增生减低）再障
㈠缺铁性贫血
1. 血象
①RBC↓ HGB↓↓ MCV、MCH、MCHC↓，RDW>15%
②WBC分类一般正常
③PLT多正常
④Ret常轻度增高
2. 骨髓象
①骨髓增生明显活跃
②红系 幼质老核
③成熟RBC大小不等，以小红细胞为主，中心浅染
④粒系大致正常
⑤粒/红比值减低
⑥巨核细胞、血小板一般正常
3. 骨髓铁染色
细胞外铁消失，细胞内铁阳性率<15%
4. 铁代谢检查
血清铁↓、铁蛋白饱和度↓
㈡巨幼细胞性贫血
1. 血象
① RBC↓↓ ，HGB↓，MCV、MCH↑，RDW>15%
②WBC多正常，有核分叶过多现象，严重者减少
③血小板可减少，甚至有巨大血小板
④ Ret正常或轻度增高
2. 骨髓象
①骨髓增生明显活跃
②红系>40% 老质幼核
③成熟RBC大小不等，以大红细胞多见，浓染，可见染色质
④粒系相对减低，并可见巨型变
⑤粒：红比值明显减低
⑥部分巨核细胞可发生巨型变
3. 叶酸、维生素B12
叶酸缺乏：血清叶酸、红细胞叶酸↓
维生素B12缺乏：血清叶酸↑
㈢再生障碍性贫血
1. 急性再障
⑴血象
①RBC、HGB↓↓，为正细胞红色素性贫血
②WBC↓↓、中性粒↓↓，淋巴细胞相对增多
③PLT<20×109／L
④Ret<15×109／L？
⑵骨髓象
①骨髓增生多为重度减低
②造血细胞减少、非造血细胞增多
③粒红比值正常（平行）
④淋巴细胞相对增多可达80%或更多
⑤浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞、脂肪细胞成堆出现——非造血细胞团
⑥巨核细胞↓血小板↓
2. 慢性再障
㈣溶血性贫血（不是重点）
血象
骨髓象：幼红细胞↑>40%，没有巨红细胞表现
二、 造血与淋巴组织肿瘤
㈠分类
1. 髓系肿瘤(6类)
2. 淋巴组织肿瘤(5类)
㈡造血与淋巴组织肿瘤诊断策略
1.髓系肿瘤
⑴形态学：①血象 ②骨髓象 ③骨髓活检
⑵细胞化学染色 ⑶免疫表型分析 ⑷细胞学及分子遗传学检验
2.淋巴系肿瘤
⑴形态学：①血象 ②骨髓象 ③淋巴结或骨髓活检
⑵细胞化学染色 ⑶免疫表型分析 ⑷细胞学及分子遗传学检验
三、 常见白血病的实验诊断
1. 慢性髓细胞白血病（CML）
⑴血象：
①RBC与Hb早期可正常，晚期减少，可见有核红细胞，嗜多色性及点彩红细胞。
②WBC↑↑，以中幼粒以下细胞为主，原粒和早粒<10%,嗜碱细胞10%-20%，嗜酸细胞增多
③PLT早期↑，有时可达1000×109／L ，晚期可减少
⑴骨髓象
①增生极度活跃 ②粒系增生明显，以中幼粒以下为主
③幼红细胞百分率↓，成熟红细胞大致正常
④粒红比值10-50：1 ⑤巨核细胞、血小板早期增多，晚期减少
⑶细胞化学染色：NAP活性减低
⑷染色体与基因检测
出现Ph染色体，融合基因ABL/BCR
2. 急性髓细胞白血病（AML）
⑴定义：AML 是由于外周血、骨髓或其他组织中的髓系原始细胞克隆性增生所致的髓系细胞肿瘤。
⑵诊断标准：①原始细胞>20% ②原始细胞<20% ,伴有染色体异常
3. 前体淋巴肿瘤（急性淋巴细胞白血病）
⑴B原淋巴细胞白血病/淋巴瘤 ⑵T原淋巴细胞白血病/淋巴瘤
诊断标准：原始淋巴细胞>25%
4. 成熟淋巴细胞肿瘤
⑴B-慢淋
血象：RBC和HGB早期多为正常，晚期可见减低；WBC增高；晚期可见血小板减少
骨髓象：骨髓增生极度活跃，淋巴系显著增生，以成熟的白血病性淋巴细胞为主；细胞形态特点同外周血；粒系、红系、巨核系细胞明显减少。
细胞化学染色：PAS染色淋巴细胞阳性率及积分值常显著增高，并呈现粗大颗粒状阳性反应。
⑵毛细胞白血病
⑶浆细胞骨髓瘤（多发性骨髓瘤）
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第二章 血栓与止血检测
生理学知识（参阅生理书）
㈠血管壁作用
1. 血管收缩 2.血小板激活 3.凝血系统激活 4.局部血粘度增高 此外，有抗血栓作用
㈡血小板作用
1.维持血管壁完整性，毛细血管通透性
2.粘附聚集在血管破损处，形成白色血栓
3.释放活性物质，促进血小板聚集
4.提供膜磷脂表面（PF3），提供凝血反应介质
5.促使血块收缩，形成稳固血栓
㈢凝血机制 凝血因子
㈣抗凝机制
1.细胞 2.体液（1）AT（抗凝血酶）（2）肝素 3.蛋白C系统 4.其它抗凝蛋白
㈤纤溶机制
止血凝血障碍
㈠血管异常
1. 毛细血管脆性或通透性↑ 过敏性紫癜，维生素C缺乏，感染中毒
2. 毛细血管功能异常
㈡血小板异常
1. 血小板数量↑或↓
2. 血小板功能异常
㈢凝血异常
㈣纤溶亢进
㈤抗凝物质过多
1. 病理性抗凝物质，抗心磷脂抗体
2. 临床应用抗凝物↑
血管壁检测
一、出血时间（BT）：将皮肤刺破后，让血液自然流出到血液自然停止所需的时间。
参考值：超过10min为异常（BT测定法）
临床意义：
1.血小板明显减少，功能异常
2.血管功能异常：遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性血友病（vWD）
3.药物影响 如抗血小板药物（阿司匹林）、抗凝药（肝素）、溶栓药
二、血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）
原理：参考人卫版教材
参考值不记
临床意义：vWF：Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一。它由血管内皮细胞合成和分泌，参与血小板的粘附和聚集反应，起促凝血作用。
1. 减低：见于血管性血友病（vWD），是诊断vWD及其分型的指标之一
2. 增高：见于血栓性疾病，如心肌梗死，心绞痛，脑血管病变等
血小板检测
一、血小板计数
二、血块收缩试验（CRT）：是在富含血小板的血浆中加入Ca2+ 和凝血酶，使血浆凝固形成血块。
定性：2h开始收缩，18-24h完全收缩；定量：凝块收缩率
收缩不佳：见于血小板数量↓，血小板功能异常（血小板无力症）
三、血小板粘附试验（PAdT）
（前PLT—后PLT）/前PLT
PAdT↑：血栓性疾病及血栓前状态
PAdT↓：血管性血友病、血小板无力症、急性白血病、低纤维蛋白原血症
四、血小板聚集试验（PAgT）
是在富血小板血浆中加入诱导剂，血小板由于发生聚集反应其血浆的浊度减低，透光度增加。
定性：显微镜； 定量：血小板聚集仪
临床意义：
PAgT↑：血栓性疾病及血栓前状态
PAgT↓：血小板功能缺陷，见于血小板无力症、应用抗血小板药物，急性白血病等。
五、血浆血栓烷B2测定（TXB2）
TXB2 ，β-TG，PF4↑：血栓性疾病及血栓前状态，尿毒症
β-TG，PF4↓：α-颗粒缺乏症
TXB2↓：花生四烯酸代谢缺乏症
六、 血小板自身抗体检测
自身抗体分为PAIgG、PAIgM、PAIgA、抗糖蛋白抗体（参考值不记）
血小板自身抗体检测对自身免疫性血小板减少症（AITP）的诊断有意义
凝血因子检测
一、 血浆凝血酶原时间测定
原理：在被检血浆中加入Ca2+和组织因子，观察血浆的凝固时间，称为血浆凝血酶原时间（PT），它是外源凝血系统较为灵敏和常用的指标。
参考值：
1.PT：10-14s，较正常对照延长3s以上为异常。
2.凝血酶原时间比值（PTR）：被检/正常，1.0±0.15
3.国际标准化比值（INR）：1.0±0.1
临床意义：
1. PT延长：⑴因子Ⅰ Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅹ缺乏。先天性缺乏：一种或两种因子异常。后天性因子缺乏：如严重肝病，维生素K缺乏（阻塞性黄疸、肠道菌群失调）；⑵纤溶亢进；⑶抗凝物质过多
2. PT缩短：血液高凝状态，如DIC早期，心肌梗死，脑血栓等。
临床应用：
1. 出血性疾病筛选
2. 肝脏合成维生素K依赖因子功能
3. 口服抗凝药的调整
注意：PT为监测口服抗凝药首选，预期值为参考值1.5-2倍，INR：国人2-3为宜，最大3.5。
二、 活化的部分凝血活酶时间测定
原理：在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间（APTT）试剂（接触因子激活剂和磷脂）和Ca2+后，观察血浆凝固所需要的时间。它是内源性凝血系统较灵敏和常用检测指标。
正常值：26-36s，较正常对照延长10s以上为异常。
临床意义：
1. APTT延长：
⑴凝血因子缺乏：①因子Ⅷ Ⅸ减少（轻、中、重血友病）②遗传性ⅤⅩⅪ因子缺乏，凝血酶原及纤维蛋白原减少 ③肝脏疾病，维生素K缺乏（ⅡⅨⅩ）
⑵应用抗凝药物或血液中凝血物质过多
⑶纤溶亢进
2. APTT缩短：DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病
临床应用：
⑴出血性疾病的筛选
⑵肝脏合成凝血因子功能的检测
⑶监测肝素用量的首选指标：预期值应延长到参考值的1.5-2.5倍，小于1.5倍抗凝不充分，大于2.5倍可导致出血。应用肝素过程需检测PLT，如PLT<50×109／L需停药。
APTT PT同时延长：①共同途径：ⅩⅤⅡⅠ②肝脏疾病，纤溶亢进
三、血浆纤维蛋白原测定
原理：在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转为纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原（FIB）的含量。
参考值：2-4g/L
临床意义：
1：FIB减少
⑴先天性低或无纤维蛋白原血症
⑵继发性纤维蛋白原减少：DIC，严重肝病
⑶原发性纤溶：肺、前列腺手术，脑肿瘤，缺氧
2. FIB增高
⑴急性感染：胆炎？、胆囊炎
⑵无菌性炎症：肾病综合征，急性肾炎，风湿性疾病
⑶组织损伤或坏死：急性心肌梗死，大手术，大面积烧伤
⑷其它：恶性肿瘤，妊高症，多发性骨髓瘤，糖尿病，血栓前状态
四、血浆凝血酶时间（TT）
原理：凝血酶时间（TT）加入一定量的标准化凝血酶溶液，使血浆发生凝固的时间。
参考值：16-18s，较正常对照延长3s以上为异常。
临床意义：
1.TT延长见于 ⑴先天性低（或无）纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症⑵纤溶亢进：DIC后期 ⑶血浆中抗凝物质增多（肝素或肝素样物质）
TT甲苯胺蓝纠正试验
原理：甲苯胺蓝呈碱性，有中和肝素的作用。在凝血酶时间延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝，再测定TT。若延长的TT恢复至正常或明显缩短（5s以上），提示有肝素增多或类肝素物质。若不缩短，则存在其它抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。
临床意义：血中类肝素物质增多多见于严重肝病、DIC、过敏性休克、肝叶切除、肝移植后。
抗凝及纤溶活性检测
血浆抗凝血酶（AT）活性测定
原理：受检血浆中加入过量凝血酶，使抗凝血酶与凝血酶形成1：1复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物释出显色集团。显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关，与AT呈负相关。
参考值：80%-120%（发色底物法）
临床意义：
AT活性增高：见于血友病，口服抗凝剂
AT活性减低：见于DIC早期，血栓前状态及血栓性疾病，遗传性AT缺陷
纤溶活性检测
1.血浆纤维蛋白降解产物（FDP）
原理
定性：阴性（乳胶凝集法） 定量：<5mg/L
临床意义：增高见于纤溶亢进、DIC后期、恶性肿瘤、肝脏疾病及溶栓治疗。
2.血浆D-二聚体
D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶降解后形成的最终碎片
定性：阴性（乳胶凝集法）定量：<0.5mg/L
临床意义：
继发性纤溶（DIC）：阳性或增高；原发性纤溶:阴性或不增高
D-二聚体是二者鉴别的重要指标
3.血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）
原理：受检血浆加入硫酸鱼精蛋白，使可溶性纤维蛋白单体（sFM）与纤维蛋白降解产物（FDP）形成的复合物解离，游离的纤维蛋白单体自行聚合成纤维状物。
参考值：阴性
临床意义：
阳性：DIC早中期
阴性：DIC晚期、原发性纤溶亢进（可鉴别原发与继发纤溶亢进）
4.优球蛋白溶解时间（ELT）
原理：血浆优球蛋白含有纤维蛋白原（Fg）、PLG、t-PA，但不含纤溶酶抑制物。受检血浆置于醋酸溶液中，使优球蛋白沉淀，经离心去除纤溶抑制物，将沉淀的优球蛋白溶于缓冲溶液，再加入钙溶液或凝血酶，使Fg变为纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶解的时间。（PLG在t-PA作用下激活转化为纤溶酶，使凝块溶解）
参考值:凝血酶法98-216min（不记）
纤溶活性增强（ELT<70min）：纤溶亢进
纤溶活性降低（ELT>120min）：血栓前状态、血栓性疾病
试验选择
1.筛选试验（出血性疾病）
PLT
APTT
PT
结果判断
N
N
N
血管异常、血小板功能异常、
↓
N
N
血小板减少
↑
N
N
血小板功能异常
N
↑
↑
ⅠⅡⅤⅩ缺乏，肝脏疾病，VK缺乏，抗凝药治疗，纤溶亢进
N
N
↑
因子Ⅶ缺乏（外源性）
N
↑
N
因子Ⅷ Ⅸ Ⅺ缺乏
N N N 常规准备手术
N或↑ ↓ ↓ 高凝状态血栓性疾病
2.纤溶的鉴别
FDP和D-二聚体
3.抗凝药物检测
APTT是应用肝素的首选检测指标
PT是应用口服抗凝药物的首选指标
4.血友病
PLT、PT、TT、FIB正常 ，APTT延长
单个凝血因子缺乏（Ⅷ Ⅸ Ⅺ）
5.特发性血小板减少性紫癜（ITP）
血象：PLT ↓
骨髓象：巨核细胞正常或增多，成熟障碍。急性ITP：原始、幼稚巨核细胞↑；慢性：颗粒型巨核细胞↑
血小板自身抗体阳性
6.DIC
PLT、PT、APTT、FIB、3P、TT、FDP、D-二聚体、AT
PLT<100×109／L，PT、APTT先缩短后延长，FIB<1.5g／L，3P试验阳性，TT延长，FDP、D-二聚体增高，
AT降低。有三个异常结合临床表现诊断
7.溶栓治疗的实验室检测
TT：一般不超过正常对照的1.5-2.5倍
PT：INR维持在2.0-3.0为宜
FIB：溶栓后2h即可减少到2g／L，维持在1.2-1.5 g／L为宜，否则易出血
FDP：300-400mg／L，先增高后降低
8.溶栓治疗有效的指标
D-D、FDP明显上升后逐渐下降。注意：D-二聚体的特异性更高。
第三章 泌尿系统
第一节 尿液分析
一、尿液分析临床价值
1.泌尿系统疾病诊断和疗效观察 2.诊断疾病 3.用药监护 4.健康查体
二、标本收集及保存
1.随机尿：门诊病人和急诊病人
2.晨尿：轻症的门诊病人和住院病人，适于检验比密、细胞成分、管型
3.空腹尿：多用于餐前尿糖检查
4.清洁中段尿：用于尿液细菌培养
5.24小时尿：8am-8am，用于定量的检测，注意加防腐剂（甲醛：尿中细胞、管型；甲苯：尿糖、尿蛋白简记：笨蛋，醛管。冰乙酸：醛固酮和5-羟色胺；麝香草酚：尿电解质和结核杆菌。）
三、检查内容（尿常规）
（一）一般性状
1.尿量
参考值：1000-2000ml
临床意义：
尿量↑
（1） 生理原因 水摄入、浓茶、咖啡、乙醇、精神紧张
（2） 病理原因 ①内分泌疾病 如糖尿病、尿崩症
②肾脏疾病 如慢性肾盂肾炎、慢性肾炎后期、多囊肾、急性肾衰多尿期
③精神性多尿
尿量↓ 少尿 <400ml/24h (17ml/h) 无尿<100ml/24h
(1) 肾前性少尿： 休克、脱水、心力衰竭、或全身水肿使有效血容量↓
(2) 肾性少尿：如急性肾炎、急性肾衰少尿期
(3) 肾后性少尿：尿路结石、肿瘤压迫、前列腺肥大
2.颜色
（1）血尿
肉眼血尿：1L尿中1ml的血液，可呈淡红色
镜下血尿：外观无血色、经离心后显微镜下超过3个/HPF
临床意义：
①见于泌尿系统疾病：肾小球肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、结石、肿瘤、外伤
②出血性疾病：血友病、血小板减少性紫癜
③抗凝药物：香豆素类、肝素
尿三杯实验：1.尿道出血 2.肾或输尿管出血 3.膀胱出血
（2）血红蛋白尿、肌红蛋白尿
颜色：浓茶色、红葡萄酒色、酱油色
特点：隐血试验阳性，镜下无红细胞
临床意义：
①血红蛋白尿;急性血管内溶血
②肌红蛋白尿：挤压综合征、缺血性坏死、心肌梗死
（3）胆红素尿
颜色：深黄色、震荡后出现黄色泡沫且不易消失
临床意义：常见于阻塞性黄疸，肝细胞性黄疸
（4）脓尿、菌尿
脓尿：白色混浊
菌尿：云雾状，加热加酸不消失
（5）乳糜尿、脂肪尿
乳糜尿;混有淋巴液、呈乳白色，见于腹腔结核、肿瘤、丝虫病（压迫胸导管、淋巴管）
脂肪尿：脂肪小滴，见于脂肪挤压损伤、骨折
3.透明度 （正常：清晰透明）
新鲜尿（混浊）→（加热加碱） 混浊消失 变清 有气泡（碳酸盐）
混浊增加→（加酸） 变清 无气泡（磷酸盐）
混浊→（乙醚） 震荡后透明为脂肪尿乳糜尿
震荡后仍混浊为脓尿
4.气味
氨臭味：膀胱炎或尿潴留
蒜臭味：有机磷中毒
烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒
鼠臭味：苯丙酮尿症
5.比密
检测方法：（1）尿比密计法：最普及，但用量多，实验影响因素多，不准
（2）尿试带法：简单、快速、用量少、易pH影响
参考值：1.015-1.025（晨尿） 1.003-1.035（随机尿）
临床意义
增高：见于高热、脱水等；急性肾小球肾炎、糖尿病、心功能不全等
降低：见于大量饮水、尿崩症，慢性肾小球肾炎、肾衰；持续固定在1.010左右，提示肾实质损害
（二）干化学法
8项检测：包括蛋白、尿糖、pH、酮体、胆红素、尿胆原、隐血和亚硝酸盐
9项检测：增加白细胞
10项检测：增加尿比密
11项检测：增加维生素C
1.pH
参考值：5.5-6.5（晨尿） 4.5-8.0（随机尿）
临床意义：
（1） pH↓：见于酸中毒、高热、脱水、痛风、口服维C、低钾（酸性尿）
（2） pH↑：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、肾小管性酸中毒、高钾
2.尿蛋白
参考值：定性 阴性 定量 0-80mg/24h
蛋白尿：定性 阳性 定量>150mg/24h
产生蛋白尿机制：
（1） 肾小球滤过功能损伤
（2） 近端肾小管功能受损
（3） 血浆中小分子蛋白质↑
（4） 髓袢升支及远曲小管分泌
临床意义
（1）生理性蛋白尿（500mg/24h）①功能性蛋白尿（一过性）
②体位性蛋白尿 直立出现、卧位消失，无血尿 高血压水肿
（2）病理性蛋白尿
①肾小球性蛋白尿 特点：以清蛋白为主 定性 定量
常见疾病： A急性肾小球肾炎 +～++ 3g/24h
B肾病综合征 +++～++++ 3.5g-10g/24h
C急进性肾炎 +～++(或更多) >3g/24h
D隐匿性肾炎 ±～+ <1g/24h
②肾小管性蛋白尿 特点：以小分子蛋白为主（重吸收↓）
定性：+～++ 定量：1-2g/24h
常见疾病：肾盂肾炎（多伴脓尿），多由进行性感染所致
③混合性蛋白尿 肾小球肾小管中均有病变、慢性
常见疾病：慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎
④溢出性（肾前性） 血浆中出现异常增多的低分子量蛋白，超过肾小管重吸收能力所致
常见疾病：a.多发性骨髓瘤 浆细胞病 本周蛋白尿（凝溶蛋白尿 轻链病）
b.急性血管内溶血：血红蛋白尿
c.肌肉挤压损伤：肌红蛋白尿
⑤组织性蛋白尿：由于肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多所致的蛋白尿，多为低分子量蛋白尿，以T-H糖蛋白为主要成分
⑥假性蛋白尿：由于尿中混有血、脓、粘液等成分而致蛋白定性试验阳性
注意：尿蛋白含量与肾脏疾病的病情并不成正比，而与蛋白种类有关
尿蛋白电泳检测 选择性蛋白尿：肾小球滤过膜损伤轻，免疫球蛋白不增多
非选择蛋白尿：肾小球损伤严重、预后不良
3.尿糖检测（GLU）
原理：GLU氧化酶反应
参考值：阴性 24h:0.56-5.0mmol/l
产生机制：（1）血糖增高超过阈值（2）血糖未升高但阈值降低
临床意义：
（1） 生理性：饮食、妊娠、精神
（2） 病理性：
①糖尿病（血糖持续升高超过肾糖阈）
②其它内分泌疾病：如甲亢、嗜铬细胞瘤、垂体前叶功能亢进、Cushing征
③应激性糖尿：颅脑外伤、急性心肌梗死
④肾性糖尿：血糖浓度正常，对葡萄糖重吸收能力↓ 肾糖阈↓，如慢性肾炎、肾病综合征，家族性糖尿病
⑤其它糖尿：乳糖、果糖、半乳糖
4.尿酮体检测（KET）
酮体：丙酮、乙酰乙酸、β-羟丁酸
原理
参考值：阴性
临床意义：
（1） 生理性:饥饿、禁食过久、剧烈运动
（2） 病理性：
①糖尿病酮症酸中毒
②婴儿或儿童发热、严重呕吐、腹泻
③严重妊娠反应、子痫
5.尿胆红素
原理：血红素辅基蛋白质代谢产物
参考值：阴性 <2mg/L
临床意义：见于梗塞性黄疸（肝脏疾病）
6.尿胆原（URO）
原理：结合胆红素排入肠通道转化为尿胆原、从粪便排出为粪胆原。大部分→结合胆红素；小部分→肾脏排出
参考值：阴性或弱阳性，0-20μmol/L
临床意义：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸
7.亚硝酸盐（NIT）
原理：革兰阴性菌将尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐
参考值：阴性
临床意义：阳性可见于泌尿系统感染
亚硝酸盐试验阳性反应需要四个条件：
（1） 体内有适量硝酸盐存在
（2） 尿液在膀胱中停留4个小时以上
（3） 尿液中致病菌含硝酸盐还原酶
（4） 尿液必须新鲜，使用抗生素48h内可干扰该试验
8.尿白细胞
参考值：0-5个/HPF
临床意义：
（1） 中性粒细胞↑（脓尿）：各种类型细菌感染
（2） 淋巴、单核细胞↑：急性间质性肾炎、肾小球肾炎、系统性红斑狼疮
（3） 嗜酸性粒细胞↑：药物变态反应、急性间质性肾炎
9.尿隐血和尿红细胞
10.尿比密
11.维生素C 假阴性
（三）尿沉渣显微镜检查
方法：新鲜混匀的尿液10ml，留0.2ml
1. 细胞
（1）红细胞
参考值：0-3个/HPF 0-5个/μl
形态 等渗尿：红细胞为浅黄色双凹圆盘状
高渗尿：皱缩成表面带刺颜色较深的球形细胞
低渗尿：吸水胀大，红细胞淡影
临床意义
肾小球源性血尿：多形性红细胞>80%，急性肾炎、急进性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎
非肾小球源性血尿：多形性红细胞<50%
(2)白细胞
形态：新鲜尿中，白细胞外形完整，胞质内颗粒清晰、胞核清楚
尿中白细胞↑见于：①泌尿系统感染 ②成年女性生殖系统炎症
（3）上皮细胞
1）鳞状上皮细胞
来源：尿道前段、女性阴道上皮
参考值：易见
临床意义：一般无临床意义，大量→尿道炎
2）移行上皮细胞
①大圆上皮细胞（表层）
来源部位：膀胱黏膜表层
形态
参考值：无或可见
临床意义:膀胱炎
②尾形上皮细胞（中层）
来源部位：肾盂
形态：大小不一、梨形有尾
参考值：无
临床意义：肾盂肾炎
③肾小管上皮细胞（小圆）
来源部位：肾小管上皮
形态：圆形或多边形，白细胞的1.5-2倍，核大为圆形，被膜厚，胞质中有明显颗粒
参考值:无或偶见
临床意义：急性肾小管坏死、急慢性肾炎
2.管型
定义：管型是尿中的蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管内凝固形成的圆柱状结构物。
形成管型的条件：
①尿中白蛋白和肾小管上皮细胞产生的T-H蛋白构成管型的基质
②肾小管有浓缩酸化功能，使蛋白质，无机盐类浓缩和酸化而析出
③尿流缓慢，有局部性尿淤积，有足够的停留时间使各种成分凝聚
④具有交替使用的肾单位，利于管型的形成和排泄
参考值：透明管型 无或偶见
临床意义:
①透明管型：健康人偶见，急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、原发性高血压、心力衰竭时可增多
②细胞管型
红细胞管型：提示肾小球出血、主要见于肾小球肾炎活动期
白细胞管型：来自肾小管管腔间质的白细胞包含在管型内形成，主要见于急性肾盂肾炎
肾小管上皮细胞管型：主要见于急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎
混合性管型：含有各种颗粒物质和细胞的管型
③颗粒管型
细颗粒：慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期
粗颗粒：慢性肾炎、肾盂肾炎或某些药物引起的肾小管损伤
④肾衰竭管型（宽大管型）：慢性肾衰竭少尿期
⑤蜡样管型：严重肾小管变性坏死，预后不良
⑥脂肪管型：肾病综合征、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病
3.结晶
4.细菌
四、尿液细胞和管型计数
（一）标本留取
1.12小时尿 8pm-次日8am，加甲醛
2.3小时尿 6am-9am，不需加防腐剂
（二）测定方法
参考值
临床意义：急慢性肾炎红细胞↑、管型显著↑，泌尿系统感染→白细胞↑
第二节 肾功能试验
一、肾小球滤过功能试验
肾小球滤过率：指单位时间内清除血浆中某一物质的能力。
清除率
（一）内生肌酐清除率（Ccr）
原理
概念：肾单位时间把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除去，称为内生肌酐清除率。
标本：24h留尿法，甲苯防腐，取血2ml，同时测定血、尿肌酐浓度
计算
参考值：80-120ml/min
临床意义
1. 较早判断肾小球损伤
2. 评估肾功能受损程度
①代偿期50-80 ②失代偿期 20-50 ③衰竭期10-20 ④尿毒症期 <10
3. 指导治疗 ①慢性肾衰 20-50 ml/min ②噻嗪类利尿剂常治疗无效<30 ml/min ③透析治疗<10 ml/min
（二）血清肌酐（Scr）
参考值
临床意义：
1.Scr浓度升高 见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退
2.评估肾功能受损程度
①代偿期133-177μmol/L ②失代偿期186-442 ③衰竭期 451-701 ④尿毒症期 >707
3.鉴别肾前性和肾实质性少尿
①器质性肾衰Scr>200μmol/L，肾前性少尿<200
②器质性肾衰，血清Scr与尿素Scr同时增高；肾前蛋白分解代谢旺盛或蛋白摄入过多，Sur升高，Scr不升高
（三）血清尿素（Sur）
参考值：成人3.2-7.1 mmol/L
临床意义
一般在肾功能不全的失代偿期或氮质血症时，尿素才会增高
1. 肾性
2. 肾前性
3. 肾后性
4. 蛋白分解代谢亢进
肾衰竭代偿期：<9mmol/L，失代偿期：>9mmol/L，肾衰竭期>20mmol/L
Sur不能用于早期肾功能不全的筛查和诊断，但对晚期肾功能评估有意义。
通常Sur/Scr大约为10/1,器质性肾衰≤10/1，肾前性氮质血症>10/1
（四）血清尿酸
（五）血清胱抑素C 首选
二、远端肾小管功能试验
（一）尿浓缩-稀释试验
方法：昼夜尿比密试验（莫氏试验） 3小时尿比密试验
参考值
临床意义
（1） 尿少比密高
（2） 尿多比密低
（3） 高血压肾病：早期表现夜尿↑
注意事项1.尿试带法不适用此试验 2.夏天 尿少比密高 3.冬季可表现尿多比密低
（二）尿渗量
尿渗量指尿内全部溶质的微粒总数量。
测定方法：冰点下降法
参考区间
临床意义
等渗尿：提示肾小管浓缩功能严重受损
低渗尿：表明肾小管浓缩功能丧失，但稀释功能存在，见于尿崩症
三、 近端肾小管功能试验
（一）尿中β2微球蛋白测定
测定方法：放射免疫法或酶联法
参考值
临床意义
1. 尿中β2微球蛋白升高表明肾小管重吸收功能受损
2. 肾移植后排斥反应监测：出现排异反应，数天即见尿β2微球蛋白升高。
注意：恶性肿瘤感染均可产生较多β2-M使血及尿中含量升高
（二）α1微球蛋白
肾小管重吸收功能损伤时，尿α1微球蛋白升高
对近曲小管和肾小球功能的早期诊断的灵敏度比β2微球蛋白高
肾功能试验小结：
（1） 肾小球滤过功能试验：内生肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血β2微球蛋白
（2） 远端肾小管功能试验: 尿浓缩-稀释试验、尿渗量
（3） 近端肾小管功能试验：尿β2微球蛋白、尿α1微球蛋白
第五节 泌尿系统疾病的实验诊断策略
（一）尿常规
（二）进一步检查 蛋白尿、血尿、其它疾病
急性肾小球肾炎
（13年的大题，虽然简单但很多人没答上，再次证明实诊考试没有所谓的重点）
1.尿液异常
初期尿量减少，几乎全部患者有肾小球源性血尿，30%患者可有肉眼血尿，24h尿蛋白定量通常为1-3g，白细胞和上皮细胞轻度增多，可见颗粒管型、红细胞管型等。
2.肾功能异常
Ccr↓,尿比密、尿渗量↑
3.免疫学检查
4.其他改变
肾病综合征
1.尿液异常
产生大量蛋白尿，24h尿蛋白超过3.5g，多以白蛋白为主
2.血浆蛋白异常
血清总蛋白和白蛋白均显著减低
3.高脂蛋白血症
4.血液高凝状态
肾盂肾炎
1.尿液异常
脓尿、血尿、轻至中度蛋白尿（<2g/24h），白细胞（脓细胞）显著增加
急性肾盂肾炎：白细胞满布视野，可有白细胞管型
慢性肾盂肾炎：出现慢性肾衰时，尿蛋白↑，可有颗粒管型，上皮细胞管型、蜡样管型
2.尿液细菌学检验
3.肾功能改变
4.血液学异常
第四章 肝功能试验
常用试验
（一）血清酶试验
1.转氨酶
（1）ALT/GPT 丙氨酸氨基转移酶
（2）AST 天冬氨酸氨基转移酶
参考值
临床意义
（1） 急性病毒性肝炎：ALT和AST均可升高，尤以ALT升高显著
（2） 重症肝炎和亚急性肝炎：转氨酶明显升高（以AST升高显著），如在症状恶化的同时，酶的活性反而降低，同时黄疸加重，称酶-胆分离现象，是肝细胞坏死的表现。
（3） 慢性肝炎：转氨酶轻度上升或中度上升，其中慢性活动期肝炎多为AST>ALT
（4） 肝硬化肝癌AST>ALT
（5） 脂肪肝、药物性肝炎、酒精肝
（6） 梗阻性黄疸
（7） 心肌梗死
2.碱性磷酸酶（ALP）
参考值：正常成人20-110U/L 儿童<250U/L
临床意义：
（1） ALP和转氨酶同时测定，有助于黄疸鉴别（阻塞性黄疸↑）
（2） 肝癌：ALP↑，因此可用于辅助诊断肝癌
（3） 肝外疾病：骨骼疾病，由于成骨细胞增生和活动旺盛血清ALP↑，妊娠中晚期、生长中儿童ALP↑
3.γ-谷氨酰基转移酶（GGT/γ-GT）
肾脏活性最高，血清中GGT主要来自肝，临床用于肝胆疾病的诊断
临床意义：
（1） 原发性与转移性肝癌
（2） 胆道阻塞性疾病
（3） 肝实质性病变
（4） 酒精性肝损伤
4.胆碱酯酶
反映肝蛋白合成功能的好坏
临床意义
（1） 肝疾病
（2） 有机磷化合物中毒
（3） 肝外疾病
（二）蛋白质代谢检查
1.血清总蛋白含量、白蛋白与球蛋白比值
血清总蛋白检查方法（TP）：双缩尿法加以测定
白蛋白（ALB）：溴甲酚绿法测定
球蛋白（GLO）：STP-A
参考值：TP 60-80g/L ALB 35-50 g/L GLO 20-30 g/L (这个还是记一下吧，有的题目会用到)
低蛋白血症：TP<60 g/L或ALB<25g/L
高蛋白血症：TP> 80g/L或GLO>35g/L
临床意义：
（1） 急性或局灶性肝损伤：TP,A/G多为正常
（2） 亚急性重症肝炎：TP常随病情加重而减少，若呈进行性减少，应警惕发生肝坏死
（3） 肝硬化慢性肝炎 肝癌等：多有ALB↓ GLO↑，A/G下降或倒置
（4） 肝外因素
2.血清蛋白电泳（SPE）
原理
临床意义
（1） 急性肝炎：早期无明显异常，病情加重时可有γ球蛋白↑
（2） 慢性肝炎肝硬化：A↓，α1α2β↓，γ球蛋白持续↑，γ球蛋白增高程度与病情成正比，肝硬化时可有β-γ桥
（3） 肝癌：与肝硬化相似，但偶有甲胎蛋白带
（4） 肝外疾病：M蛋白血症（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）：多有γ球蛋白单克隆性增高，A↓；肾病综合征：A及γ↓、α2β↑；结缔组织病：多克隆γ球蛋白↑
3.血清前蛋白测定（早期反映）
（三）血清胆红素检查
检查目的：检查有无黄疸
1.血清总胆红素（STB）
原理
参考值：<17.1μmol/L
临床意义：
（1） 判断有无黄疸
（2） 判断黄疸程度
2.血清结合胆红素（CB/SDB）
原理
参考值：<6.8μmol/L
3.非结合胆红素（UCB/SIB）
原理：UCB= STB- SDB
参考值：<10.3μmol/L
4.尿内胆红素检查（BIL）
原理
参考值
5.尿内尿胆原检查（URO）
原理
参考值
黄疸类型鉴别
黄疸类型 血清结合胆红素 血清未结合胆红素 尿胆原 尿液胆红素 粪便颜色
溶血性 ↑/正常 ↑↑↑ ↑↑↑ - 深棕色
肝细胞性 ↑↑ ↑↑ ↑↑ +～++ 棕黄色
梗阻性 ↑↑↑ ↑/正常 ↓ ++～+++ 浅黄或灰白
（小君按：开始还费了一番功夫才把这个表记住，后来发现非常简单：
首先要明白原理，实诊书上说的好像不是很不明白，推荐物诊教材，李金鹏编的那本上也有相应的图示。要大概清楚胆红素的来龙去脉：
血液（UCB）→肝 （UCB→CB）→胆 → 肠（URO）
↖血（肝肠循环） ↙
↓（小部分）
肾（尿胆原 ）
溶血性：红细胞破坏过多→UCB↑↑，CB正常或代偿性增加，因此肠内URO增加，重吸收增加，肝脏处理有限，进入肾，所以尿中URO增加。
肝细胞性：肝细胞受损，UCB转化为CB数量减少，UCB增加。CB仍能经胆道，但一部分由于胆道阻塞会返流，所以血中CB增加。血中CB运到肾，因此尿液胆红素阳性。
梗阻性：这个应该最好理解了，胆道完全阻塞，肠内URO肯定少了，血液返流，因此血中CB大大增加，尿液胆红素也如此。
如果你记不住原理，就单说这个表格，也有规律：未结合胆红素和尿胆原基本上是相同的；结合胆红素和未结合胆红素相加都是4个↑，记住其中之一就行；结合胆红素和尿液胆红素也是对应的。）
（四）肝纤维化检查
1.Ⅲ型前胶原肽（P-Ⅲ-P）：血清P-Ⅲ-P是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标，且增高与肝纤维化程度正相关。
2. Ⅳ型胶原（C-Ⅳ）：诊断早期指标
3.透明质酸（HA）：反映肝损伤严重程度，及有无活动性肝纤维化指标。
4.层粘连蛋白（LN）：肝纤维化后期增高尤其明显
（五）肝炎病毒标志物检查 P280
1.甲肝病毒
检测项目：HAV-RNA阴性；甲型肝炎病毒抗体（血液、粪便）
临床意义：
HAV-IgM:感染后1-4周出现阳性（高滴度），持续2-3个月（低滴度），逐渐转阴（12个月）。此抗体阳性是新近感染HAV的证据，甲肝早期指标。
HAV-IgG：出现晚，感染后3-12个月达高峰，终身存在（低滴度），提示既往感染，现已痊愈，已获得一定免疫力。
HAV-IgA是肠道黏膜分泌的局部抗体，阳性反应见于甲肝早期和急性期，是早期诊断的指标之一。
2.乙肝病毒
传染源
方法
抗原组成
检查项目：HBsAg 抗-HBs HBeAg抗-HBc
参考值：阴性
临床意义
（1）乙肝病毒表面抗原（HBsAg）
阳性见于：①急性乙肝潜伏期、发病期 ②慢性乙肝、肝硬化、肝癌 ③无症状携带者
（2）乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）
阳性：说明机体对乙肝病毒有一定的免疫力，对HBsAg有一定中和作用
（3）乙肝病毒e抗原（HBeAg）
阳性：说明乙肝处于活动期，有乙肝病毒复制，传染性强
（4）乙肝病毒e抗体（抗-HBe）
阳性：表示大部分乙肝病毒被清除，复制减少，传染性减低
（5）乙肝病毒c抗体（抗-HBc）
HBcAg抗原性很强，感染后免疫反应出现最早，其抗体有抗- HBcIgM和抗- HBcIgG两种
抗- HBcIgM：：HBV近期感染指标，也是体内HBV复制的指标，传染性极强
HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义
+ - + - + 急性或慢性感染（大三阳）
+ - - + + 乙肝后期或慢性感染（小三阳）
+ - + - - 潜伏期或急性乙肝早期
- + - + + 痊愈或恢复期，有免疫力
- + - - + 痊愈，有免疫力
- + - - - 疫苗接种或感染时，有免疫力
简记：1.3．5大三阳；2.4.5小三阳
（六）肝癌诊断P335
1.甲胎蛋白（AFP）测定
参考值：成年人<25g/L 阴性
临床意义：
(1) 原发性肝癌 >400μg/L
(2) 其他肿瘤 检测灵敏度低，一般<300μg/L
(3) 急慢性肝炎、肝硬化 一般<300μg/L
(4) 妊娠 3-4个月开始升高，在第8个月达高峰，可达400-500μg/L
2.癌胚抗原测定（CEA）
参考值：0-15μg/L（ELISA法）
临床意义：
（1） 转移性肝癌：CEA↑↑，阳性率为90%
（2） 其它部位肿瘤：超过4倍，恶性肿瘤可能性较大；超过8倍，高度怀疑恶性肿瘤
（3） 非肿瘤性疾病：CEA轻度增加，但一般不超过参考区间上限的4倍。
胸腹腔积液检查
一、形成机制
（一）漏出液（非炎症性浆膜腔积液）
1.血浆胶体渗透压下降（白蛋白降低），如肝硬化、肾病综合征
2.毛细血管内压力↑（静脉压↑），如心衰、缩窄性心包炎（回流受阻）
3.淋巴回流受阻，如丝虫病或肿瘤压迫
（二）渗出液（炎症性或其它感染性原因导致的浆膜腔积液）
1.感染：结核性感染最常见
2.理化损伤：外伤、胃肠穿孔
3.恶性肿瘤 （管壁原因）
4.自身免疫性疾病 （毛细血管通透性↑）
二、标本采集
无菌条件通过穿刺术获得标本
（一）一般性状
1.颜色
漏出液淡黄色，
渗出液不定
（1）红色：年轻人多为结核，中年以上警惕肿瘤
（2）草黄色稀薄：见于结核病
（3）黄色脓样：化脓性感染
（4）深黄色：黄疸患者，胆汁性腹膜炎
（5）乳糜样：由于胸导管或大的乳糜管遭受破坏或阻塞所致
（6）绿色：绿脓杆菌感染
2.透明度：漏出液透明；渗出液混浊
3.比重：漏<1.015 ；渗>1.015
4.凝固性：漏 不凝；渗可凝
（二）化学检查 漏出液 渗出液
1.粘蛋白定性试验 阴性 阳性
2.蛋白定量试验 <25g/L >30 g/L 总蛋白是鉴别最有用的指标
3.糖定量试验 等于血糖浓度 低于血糖浓度
（三）显微镜检查
1.细胞计数 总细胞数：漏 <100×106/L；渗 >500×106/L (数10个大方格细胞)
2.细胞分类 漏：淋巴细胞、间皮细胞为主；渗：化脓性（中性粒）、结核性积液（中性粒为主、后期淋巴细胞为主）、慢性炎症、肿瘤或自身免疫性疾病（淋巴细胞为主）
3.细胞学检查：怀疑恶性肿瘤
粪便检查P166
一、临床应用
二、标本采集
1.应盛于洁净、干燥的有盖容器内，不得混有尿液、水或其它杂物
2.选取含有黏液、脓血等病变成分送检，外形无异常的应多处取材，其量至少为大拇指末段大小
3.查阿米巴滋养体标本要注意保温、并立即检查
4.孵化血吸虫毛蚴，最好留全份粪便
5.检查蛲虫卵应在清晨排便前从肛门周围皱襞中试取标本
6.灌肠后粪便或服用油类泻剂的粪便不适合做标本
7.隐血试验：检查前3天禁食肉类及动物血制品，禁服铁剂、维C等
三、参考区间
（一）一般性状
1.量
正常：1次/日，100-300g/次，一般与饮食种类有关，病理性增多见于胃肠 胰腺 肝胆有炎症或功能紊乱时。
2.性状
（1）稀水样便：急性肠炎、服泻药、食物中毒、伪膜性肠炎
（2）粘液脓血便：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌、结肠癌
（3）米泔样便：霍乱、副霍乱等
（4）细条状便：直肠癌
（5）胶冻样变：过敏性肠炎、慢性菌痢、肠易激综合征
（6）羊粪便（球形硬便）：习惯性便秘、老年排便无力
（7）乳块便：婴儿对脂肪或酪蛋白消化不完全，引起婴儿腹泻
3.颜色
（1）鲜红色：下段肠道的炎症或出血
（2）黑色（柏油样便）：上消化道出血（59-75ml）
（3）白陶土色：梗阻性黄疸、脂肪泻
（4）果酱样大便：阿米巴痢疾
4.气味
正常粪便有臭味；
患慢性肠炎、胰腺疾病、结肠、或直肠癌溃烂时有恶臭；
阿米巴肠炎粪便有血腥臭味；
脂肪及糖类消化或吸收不良时粪便有酸臭味。
5.寄生虫
6.结石
（二）显微镜
（1）白细胞（主要指中性粒）
正常：无或偶见
①肠炎时↑ <15/HPF，分散存在
②菌痢：满布视野，成堆存
③过敏性肠炎、肠道寄生虫病时可见较多的嗜酸性粒细胞
（2）红细胞
正常粪便无
增多：见于①肠道下段炎症及出血 ②细菌性痢疾，红细胞<白细胞，分散 ③阿米巴痢疾 红细胞>白细胞，成堆
（3）巨噬细胞
增多：菌痢，溃疡性结肠炎、直肠炎
（4）肠黏膜上皮细胞
正常无
增多：菌痢、溃疡性结肠炎、直肠炎
（5）肿瘤细胞：直肠、结肠癌
（三）化学检查
隐血试验
方法：
（1）化学方法：邻联甲苯胺法、联苯胺法等（特异性差）
（2）免疫学方法：不受动物血红蛋白干扰
参考值：阴性
临床意义：主要诊断上消化道出血
（1）消化性溃疡间断阳性
（2）消化道恶性肿瘤持续阳性，如胃癌阳性率可达95%，可用于普查
（3）其他：钩虫病、门脉性肝硬化、食管静脉曲张破裂、流行性出血热等均可阳性
脑脊液检验P355
一、脑脊液生理
（1）生成循环
（2）生理作用
二、临床应用
1.中枢神经系统感染性疾病的诊断及鉴别诊断
2.脑血管病的诊断及鉴别诊断
3.协助诊断脑肿瘤
三、标本采集
腰椎穿刺术
第一管细菌学；第二管 生化和免疫学；第三管 细胞的计数和分类
四、检查内容
（一）一般性状
1.颜色
（1）红色 穿刺损伤；病理性出血（ P357鉴别）
（2）黄色：①少量 陈旧性的蛛网膜下腔出血 ②椎管梗阻 ③脑膜炎
（3）乳白色：化脓性脑膜炎
（4）绿色：绿脓杆菌感染
（5）棕色、黑色：见于肿瘤、如黑色素瘤
2.透明度（正常 清晰透明）
①化脓性脑膜炎：脓性混浊
②结核性脑膜炎：毛玻璃样混浊
③病毒性脑膜炎：透明或微浊
3.凝固性（正常 不凝固）
①化脓性脑膜炎：脑脊液放置1-2h形成明显凝块
②结核性脑膜炎：脑脊液放置12-24h，表面形成蛛网膜样梗阻
③蛛网膜下腔梗阻：（三大特征）黄色、胶冻状、蛋白-细胞分离（蛋白含量高、细胞不增多）
（二）显微镜检查
细胞计数：10个大方格
（1）直接计数 成人：0-10×106/L 儿童：0-15×106/L
（2）白细胞计数
（3）白细胞分类，直接观察分为单核和多核
临床意义：
白细胞↑
（1）见于中枢神经炎症
①化脓性脑膜炎：白细胞 >500×106/L （显著↑），以中性粒细胞为主
②结核性脑膜炎：白细胞（31-200）×106/L（中度↑），早期以中性粒细胞为主，中后期淋巴细胞为主，可有中性粒、淋巴细胞、浆细胞共存现象（特征）
③病毒性脑膜炎：白细胞 <100×106/L(轻度↑)，以淋巴细胞为主
④新型隐球菌性脑膜炎：白细胞<200×106/L，以淋巴细胞增多为主
（2）脑肿瘤
（3）脑寄生虫病
（4）脑室和蛛网膜下腔出血
1.蛋白质检查
（1）定性
脑组织和脑膜炎症性病变时常呈阳性反应，脑出血时多呈强阳性反应
（2）定量
参考值：0.2-0.4g/L
临床意义：蛋白增加意义更重要
①中枢神经系统炎症
化脓性脑膜炎：高度增加, +++以上，可达50g/L
结核性脑膜炎：中度增加，++～+++，可达10-15 g/L
病毒性脑膜炎：轻度增加，+～++
②椎管内梗塞，如脊髓肿瘤，蛛网膜下腔粘连，蛋白可达30-50 g/L
③脑部肿瘤
④各种颅内出血
2.葡萄糖检查
参考值：2.5-4.5mmol/L
临床意义：
①化脓性脑膜炎：葡萄糖显著减少
②结核性脑膜炎：次之
③病毒性脑膜炎：脑脓肿、葡萄糖多为正常
3.氯化物检查
参考值：120-130 mmol/L
临床意义：
①结核性脑膜炎：显著减少
②化脓性脑膜炎：次之
③病毒性脑膜炎：脑脓肿、氯化物多为正常
小结：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎脑脊液检查鉴别
化脓性 结核性 病毒性
透明度 脓性混浊 毛玻璃样混浊 透明或微浊
凝固性 1-2h形成凝块 形成薄膜 （-）
白细胞 >500×106/L （显著↑） （31-200）×106/L（中度↑） <100×106/L（轻度↑）
中性粒细胞为主 早期中性粒为主，中后期淋巴为主 以淋巴细胞为主
蛋白质 高度增加, +++以上 中度增加，++～+++ 轻度增加，+～++
可达50g/L 可达10-15 g/L
葡萄糖 显著减少 中度降低 正常
氯化物 中度降低 显著减少 正常
