爱华网真的没想到上一篇“白大褂高血压”炸了鱼（知乎日报注：详情请戳 一种奇怪的病：平时好好的，医生一量血压就蹭蹭涨），让一群深受其害的同学现了真身（还有特地为此注册知乎来评论的，我太激动了），如果知乎有小组功能，底下评论的几乎可以颇有活跃度的小组了。既然高血压主题受欢迎，不妨这一次我们来聊聊上篇文章中一笔带过的隐匿性高血压好了。
我们上次说的白大褂高血压，是一种血压一般不高而到了诊所特定场景后升高的状态，基于这里的两个变量（一般情况，特定场景），我们似乎可以把人的血压状态粗略地分成四种形式：首先，一般不高 / 诊所不高，这个是正常的情况；其次，一般高 / 诊所高，显然这个是传统的大家都看得明白的“高血压”（真性高血压）；再次，一般不高 / 诊所高，上次说了，这种情况被称为“白大褂高血压”；最后， 一般高 / 诊所不高，这个似乎有违常理……老读者应该已经知道了，叫隐匿性高血压（masked hypertension）。
第一和第二种情况非常被大家所熟悉，和比特流中的 0 和 1 一样容易明白：是不是高血压？——“是”或者“不是”嘛！实际上，这种判断模式也是我们读书时候被教导的，而普通人跑去医院看病，大夫，特别是基层大夫，也是这么判断血压问题的：
“正常？那没事…”
“高了？那就是高血压，吃药吧…”
类似情形的发生率应该不低，所以也造成了两个问题，在上篇文章中我着重提到了其中的一个，那就是本来并非真性高血压的人很可能被莫名贴上“高血压”的标签，有评论的同学说，他都不敢换工作，因为一换工作就要体检，一体检非“高血压”不可。
指南都说“白大褂高血压”没啥特别的，随访即可，但是因为很多基线专业人士认识不足，造成了很多麻烦…还是请各位读者看上篇文章的精彩评论吧。不过，好歹“白大褂高血压”已经引起了一定关注，在教科书中也终于挣得了自己的位置，而且越来越多的医生也已经开始用24 小时动态血压监测来甄别它和真性高血压，可以设想，白大褂高血压终究会成为小 case 一桩，还广大入坑者一个清白。
真正不受待见的是第四种情况，想想也是，到了诊所查血压不高的人们，回家后又有多少会主动监测血压呢？几乎没有吧？那岂不是应该没有所谓的隐匿性高血压么？知道了自己血压高，那不就是高血压了么？隐匿性体现在哪里？——其中的一个原因，在上一篇文章中，我脑洞大开了一把，说的是 masked hypertension 中“masked”对应“隐匿性”并不传神，是不是算一个理由？
更重要的原因是，这个才是干货：之所以认定是隐匿性高血压，并非基于血压的测量结果，而是发现靶器官损害继而怀疑是高血压所致，再复查血压确诊高血压的一种情况（1）。故事的模板大约是这样的，有个人，平素“健康”，因为体检反复发现尿中蛋白来看病，这就很奇怪，健康人说尿蛋白就尿蛋白了呢？肾功能有问题不是？各种折腾后，查了个 24 小时动态血压，哦，竟然是高血压！于是谜团解开了…
以上是隐匿性高血压的典型就诊、诊断模式（2）。要进一步考察这种模式，需要明白，所谓的“隐匿”，其实是一种基于医生所见的描述（医生当场测量下来并不高），换句话说，患者当然是更多时间上客观存在血压升高状况的，否则怎么会出现靶器官受损呢？
读者不禁要问：为什么？
因为血压这个东西，根本上是一个动态的人体生理指标。我们知道，血压会受到人体内源性激素儿茶酚胺和肾素的调节，而这两类激素除了在应激状态下会由人体大量分泌以外，正常一天当中，夜晚也是其分泌的高峰期。如果谁有机会看到 24 小时动态血压的数据，就可以发现，夜晚到凌晨这段时间，正是人体的血压高位期，这个事实和夜间心跳、呼吸趋缓正好相反。这里提醒一下医学生读者，你们若有心，在急诊跟夜班的时候，观察一下是不是收治的血压突然增高者要远远多于日班呢？另外，夜晚到凌晨其实也是心血管不良事件的高发期。这里原因不说和人体调节机制有多么密切，至少也是颇为相关的。
高血压者多见于年老者（特指原发性高血压），他们本身血管弹性差，因此内分泌环境的微小变动，就完全有可能会产生日间血压低（乃至于正常）而夜间血压高的现象，这算是一种经典的蝴蝶效应，隐匿性高血压与此关系密切，所以，怀疑此类高血压，必须要进行 24 小时动态血压监测，这是诊断隐匿性高血压的公认手段（3）。
疾病若为“隐匿”，那么很多普通患者就可能会忽视就诊，特别是在我们国家的当前国情下，普通人对健康的理解依然停留在“我现在很好，一旦出事，说啥也来不及了”的阶段上，如此，隐匿性高血压的危害要赛过确诊的高血压上（何况还有基线医生认识不够的问题在）。调查显示（1），隐匿性高血压的危害不比真性高血压小。老牌心血管杂志 Circulation 曾经刊登过意向调查，其中写道，颈动脉斑块的检出率在隐匿性高血压和真性高血压中，发生率是一样的，约 28%，而左心室质量指数（一个用于表示左心室大小的指标）在隐匿性高血压患者中为 86，和真性高血压的 90 差不多，提示左心室肥厚，均远高于正常血压者。
要知道，以上不良指标发生在隐匿性高血压患者身上的时候，他们很可能并没有就诊，也不太可能在吃药，真的到了出现症状的时候，或许木已成舟，悔之晚矣。这里当然也有医生的责任，主要是对高血压各种子类的认识不够与时俱进（正好提醒读者中的医学生同学，学无止境，教科书有时候挺落后的，不够用）。虽然不太可能为每一个疑似血压不怎么正常的就诊者开具 24 小时动态血压监测，但是一些小小的指标也许值得关注，提醒我们要注意患者的血压问题，别是隐匿性高血压了…譬如，数次测量血压均处于正常高位的情况，就需要注意，而左心室质量指数的增大，也有必要多留心一下。（4）
前文我们已经讨论过隐匿性高血压和某些激素的关系，那么现在设想，如果和激素分泌相关的器官出现问题是不是也会导致隐匿性高血压的出现呢？当然！虽然并不多见，但是也提示接诊者务必细致询问病情，以免隐匿性高血压是明确了，而其背后的原发疾病却被忽视了。
临床上，此种因影响激素分泌而导致隐匿性高血压的疾病最常见的就是肾实质疾病，包括慢性肾炎、肾功能不全等（5），而我们知道，高血压本身也会对肾脏产生不良影响，这其中谁是谁的致病原因（或者相互纠缠），非有细致的诊疗艺术是不能轻易理清的。
所以说，一个隐匿性高血压，不仅仅挑战了大家对高血压的基本印象，似乎也会对大家的健康观念造成冲击。我们相信，隐匿性高血压患者不在少数（6），除了上一篇文章中讨论的白大褂高血压被“误诊”之外，也许还有一些人真高血压而没有被诊断，比如各位读者的长辈们，基于中国的普遍饮食习惯和落后健康理念，买个电子血压计给他们吧，如果他们的血压虽然正常，但经常处于正常高位，何不去医院好好做个检查呢？
参考文献
（1）Liu JE, Roman MJ, Pini R et al.. Cardiac and arterial target organ damage in adults with elevated ambulatory and normal office blood pressure. Ann Intern Med. 1999; 131: 564–572.
（2）赵林蔚，高传玉。白大衣高血压和隐匿性高血压研究进展，中华实用诊断与治疗杂志，2015 年第 12 期
（3）Booth JN 3rd, Muntner P, Diaz KM et al.. Evaluation of Criteria to Detect Masked Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2016 Apr 29.
（4）Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, et al.. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory, or home hypertension: data from the general population (PAMELA Study). Circulation. 2001; 104: 1385–1392.
（5）Rizzoni D. Masked Hypertension: How to Identify and When to Treat? High Blood Press Cardiovasc Prev. 2016 Apr 4
（6）Selenta C, Hogan BE, Linden W. How often do office blood pressure measurements fail to identify true hypertension? An exploration of white-coat normotension. Arch Fam Med. 2000; 9: 533–540.
