爱华网填充剂注射技法、原则与副反应避免
一、患者准备 - 竖立位或45度卧位
- 水平仰卧位可能改变皮肤重力效果(影响待修复缺损的呈现)，从而降低修复的准确度，因此不宜采用;
- 术前评估，竖立位，用标记笔或眉笔做标记，以助提高注射准确度。
二、过敏测试
- 牛胶原一般需要皮试(过敏反应可能不立即显现，因此需在注射前4周内做2次皮试);
- 合成材料(PLLA、CaHA或高纯度透明质酸)一般无需皮试;
- 虽然填充所用透明质酸来自鸟类或细菌，但由于经过高度纯化，致免疫反应很少，因此一般无需皮试;但由于透明质酸可能导致延迟性皮肤炎症反应，也有医生做皮试。
- 纯化猪胶原(Evolence)是通过对胃蛋白酶进行酶促处理制成的无致免疫性胶原纤维，因此无需皮试。
三、患者沟通
- 调整合理期望;
- 可能副反应、恢复期告知;
- 暂时停药：
-- 非处方药：血液稀释剂(维生素E、阿司匹林、非激素类抗炎药 „„) -- 处方药：抗凝剂(华法林/Warfarin、硫酸氢氯吡格雷/clopidogrel bisulfate „„)
四、副反应
虽然真皮填充剂注射很少导致皮肤感染，但注射前应该做清洁(卸妆、用抗菌肥皂和/或酒精清洁皮肤)，注射时应保持无菌操作。
1、对于有口周和/或面部单纯疱疹病史者，应在注射前连续(5-7天)口服抗病毒药物，以防单纯疱疹发作。这点很重要，特别是对于隆唇或面部综合填充塑性(注射后需要积极按摩，可能导致单纯疱疹病毒在原发部位以外发作)。
即使注射技巧熟练，各类填充剂注射后均可能出现轻度副反应(注射部位热、痒、痛(由于皮肤神经延展)、红斑、水肿、淤肿、血肿 „„)。这些副反应通常
是暂时性的，一般可予冰敷、温敷或观察等待。少数情况下，红斑可能持续，可以激光或IPL治疗。
2、泪沟和眼圈区域对于任何填充剂均属于高难度部位，需特别小心。用透明质酸注射眶周薄皮肤，如注射不当(注射过浅或过量)，可能导致丁达尔效应(Tyndall effect)—— 当光经皮肤折射后呈现浅蓝色或蓝灰色外观。
由于透明质酸(比如瑞蓝玻尿酸)的强亲水性，眶周部位的过量注射还可能导致下睑肿胀、水肿(时隐时现，常见于过敏体质患者或与盐分食量有关)。因此，对于有眼袋或淋巴管性水肿者，使用透明质酸时应特别注意，否则透明质酸的强亲水性可能使水肿恶化。
鉴于透明质酸的强亲水性，注射时最好采用不足量校正(特别是在眶周区域)，通过多次注射达到理想效果。
任何填充剂注射泪沟或眶周部位都可能导致淤肿并继发血铁质沉积(橘褐色或铁锈色，数月后自行消退)。有助减免此发反应的措施：注射前冰敷，适当的注射深度，注射前停用抗凝剂至少7天，注射手法顺畅、轻柔。
须避免注射入血管。如意外注射入眼动脉近支(视网膜动脉或睫状后动脉)或远支(面部浅表动脉)，可能导致动脉阻塞，从而引起皮肤坏死，少数情况下甚至出现失明(无论注射部位在面部任何位置)。
为减低注射入血管的可能，应在注射前抽吸(特别是在血管丰富的区域)，了解面部血管解剖，并掌握逆行线形注射法的动态特性。其他措施还包括：采用小注射器(1-3ml)，以便更精确地控制注射压力;微量注射(0.1ml或更少);如可能，使用钝性套管替代尖锐套管或针管(减少刺破血管壁的几率)。
注射技法不当可能导致的副反应包括：丘疹或结节、表面不平整、过度校正、不对称。例如，如果注射过浅，则可能出现表面不平整或/和丘疹;若注射层次适当，但注射量过大(快速注射)，则可能导致塑形不规则或/和结节。
对于注射过浅或过量注射，应立即按摩。早期按摩有利于填充剂平顺、均匀分布。
对于小的丘疹或结节，有时可通过浅表切开和引流、低剂量皮损内激素注射或注射透明质酸酶(针对透明质酸注射)等方法治疗。
对于持久性丘疹和浅表性表面不平整，可通过局部磨皮或激光等磨削方法治疗。
在注射过程中，应随时评估注射技法和美容效果，这对于医生和患者同样重要。
- 胶原和透明质酸的最终效果在注射后即刻直观显现(“所见即所得”)。 - PLLA，注射后即刻显现的是短期容量改变，最终效果需待胶原新生形成。PLLA的效果对注射技术和面部综合容量填充技术依赖极高。
- CaHA，注射后即刻显现效果，但胶原新生效果也将延时显现。 PLLA、CaHA和Evolence不可用于唇红缘或唇体，以免形成结节。
对于活动频繁的环状肌或括约肌(口周或眶周)部位，即使使用适当的填充剂，出现结节的可能性也较其他部位大。
如之前提及的，对于肌肉活动频繁的部位，在注射填充剂前2周注射A型肉毒毒素，有助于减低结节形成几率。
肉芽肿，是一种可能在注射数月后出现的异体反应，多见于具有胶原新生刺激作用的填充剂(PLLA、CaHA)。肉芽肿通常表现为无症状结节，多与注射过浅或深层快速注射有关。
以PLLA为例，为避免肉芽肿，要求：注射层次应在真皮/皮下间层或以下，每通道注射量应在0.025-0.1ml之间，注意均匀分布，正确掌握逆行线形隧道注射法。
无论哪种填充剂，均不建议使用积存注射法，因为积存注射法(depot injection)等同于快速注射法(bolus injection)，可能导致浅表丘疹和深层结节。
PLLA结节可能难以去除，因此对于无症状的不可见结节，最好不予治疗。 日渐流行的大容量注射填充(7-8ml/vial)以及间隔6-8周的多次治疗，有利于减低结节形成几率。
有症状和可见结节可能表现为白色、黄褐色、肤色或红色(急性炎症时)，需治疗。许多医生采用注射曲安奈德(Kenalog)治疗，一般采用浓度为10或40 mg/mL(in 5- or 10-mL vials)，也可以无菌注射用水或0.9%盐水稀释(例如，以1ml 40mg/ml曲安奈德加入15ml无菌注射用水稀释)。建议开始先使用较低浓度(2.0-2.5mg/ml)。
对于较小的结节，使用1ml或3ml Luer-lock注射器及30号/0.5英寸针管。1ml注射器的优点在于微量控制精确，3ml注射器的优点在于可增加注射压力(用
于较硬的结节)。初始注射剂量：每个结节注射0.05-0.1ml;间隔：2-4周(视临床反应而定)。
对于致密坚硬的结节，尝试穿透结节做皮损内注射。如果不能穿透结节，则在结节周边和/或结节最深处注射，以免上层皮肤萎缩。
对于多次注射无效的结节，可增加注射剂量置每个结节0.1-0.2ml。如依旧无效，可增加浓度至最大值5mg/ml(Kenalog)或6mg/ml(仿制药曲安奈德)：先从低剂量(每个结节0.05-0.1ml)开始，之后逐渐增加剂量。
作者已发现10和40mg/ml浓度的Kenalog导致皮肤萎缩，因此采用其他方法治疗顽固性结节。
对于有时坚硬、很大或使用单一激素注射疗法无效的结节，可联合使用皮损内急速注射、皮下切除和补液疗法：
- 首先施皮损内激素注射，因为局部注射较容易分离结节。
- 皮下切除和补水，使用25号/1英寸针管、3ml Luer-lock注射器，注射液为1ml 1%利多卡因(含或不含肾上腺素)+2ml无菌注射用水。以针头行皮下切除，同时注射补液。补液量(平均每个结节1-3ml)依结节大小和数量而定。 - 嘱患者在治疗后使用手指或振动器按摩，每日2次，持续7-10天。 - 治疗间隔2-4周，视临床反应而定。
- 注意调节皮下切除的强度和次数，以免真皮和真皮下过度结疤。
此外，也可在结节周围注射填充剂，达到掩饰效果。作者常用Perlane(长效且注射深度匹配)。
除了因为注射技法不当，结节的出现也可能是一种特发免疫反应(多见于PLLA)。这类特发免疫反应通常在注射9-12个月后出现，表现为突发、双侧、炎症性结节或/和斑，有时伴有水肿和橘皮样皮肤。表面看来，这类反应较少出现，可能与PLLA整体注射量无关。
对于特发免疫反应(建议不要使用口服激素，以免停药或减量后出现反弹)，具体疗法：
- 早期口服强力霉素，每次100mg，每天2次，用于改善急性炎症反应。 - 炎症改善后(1-3个月)，强力霉素减量至停用(例如，从每天2次100mg减少为每天1次100mg，到隔天1次100mg，每阶段2-4周，周后停药)。
- 辅助疗法包括非激素抗炎药、口服抗组胺剂、皮损内低剂量激素注射或外用1%吡美莫司(Elidel，每天2次)。
- 炎症反应消除后的持续结节，按前述方法治疗。
延迟性的过敏反应很少见于飞动物源性填充剂。与透明质酸相关的延迟性炎症反应，可能是透明质酸的纯度不足或蛋白含量高所致;事实上，目前的提纯技术已基本消除了这种风险。
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