爱华网文/朱进忠 ⊙ 编辑/王超
编者按：自古有“中医不传之秘在于药量”和”传方传药不传量“之说，方剂中的剂量问题一直是困扰初学者的巨大难题，各门派传承之风格各异，学者云里雾里。本文是名老中医朱进忠先生系列精彩医论中的三篇，专谈处方与剂量，读后颇受启迪，分享给大家。
（本文曾发表过一次，今天配合《李翰卿：小方治大病，用药如用兵》一文再次发表。）
病重者应施以微药
（一）1964年冬，尝治一患者，男，78岁。食后胃脘灼热疼痛，嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗，其效不著，邀李翰卿先生诊治。先生云：饮食积滞所致。治宜消食导滞。乃处山楂化滞丸，1次半丸，1日3次。服药3天，诸症均减。
患者云：如此小小丸药，每次仅仅服用半丸，哪能取速效？不如每次改为3丸，每日3次服之，余听后颇感有理，乃嘱其改为每次3丸，1日3次服之。连服3日后，不但胃脘灼痛未减，且感到日渐气短乏力。
于是再次求教于李翰卿先生。云：“你不知《伤寒论》116条之文乎？该文云：‘微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。’诸家释文多云：‘微数之脉，即脉数而无力，多主阴虚火旺，治宜养阴清热，故谓慎不可灸。若误用艾灸，不仅不能疗疾，而反伤阴助热，则为烦逆。’追虚逐实，是说火为邪，一方面追正气之虚，而另一方面又逐邪气之实。即阴本虚，反用灸法则更伤其阴；热本实，反用灸法则助阳增热，这种追虚逐实的结果，则导致血液散乱于脉中，而受到严重损伤。可见灸火虽微，内攻却是有力，它可导致阴血难复，肌肤筋骨失却濡养，形成肌肤枯燥，焦骨伤筋等严重后果。通过举一反三之理，我们可以得出如下结论：任何疾病，只要是正气大衰而又邪实的严重疾病，都是攻补两难的疾病，稍予扶正则易使邪气更炽，稍予克伐则易使正气难支。故处方用药之时，只可扶正而不得助邪，只可祛邪不得伤正，只可补阴而不得伤阳，只可补阳而不得伤阴。因此不管是祛邪，还是扶正，不管是补阳，还是益阴，只可小剂予之。今之患者，所以用半丸有效，3丸不效者，因患者已年近八旬，可谓正衰邪实，故稍增祛邪则正气受伤，正如《伤寒论》所云之‘火邪虽微，内攻有力’耳。”余听后仍感疑信参半，不以为然。
（二）1965年冬，尝治一患者，女，41岁。风湿性心脏病，二尖瓣狭窄与闭锁不全，心力衰竭2年多，遍用中、西药物治疗不效。查其浮肿尿少，胸腹积水，咳喘短气，不得平卧，心烦，心悸，身热口渴，舌质红绛，苔净，脉细疾促而无力。急邀某医诊治。云：此心肾阴虚。宜加减复脉汤养阴清热。处方：生地15克，麦冬15克，五味子12克，白芍12克，人参15克，阿胶10克，天花粉15克，石斛15克，元参15克。药进1剂，诸证加剧。
不得已，改邀李翰卿先生治之，云：治宜真武汤加减。处方：附子0.6克，人参0.4克，茯苓1克，白术0.6克，白芍0.6克，杏仁0.3克，服药2剂后，诸证大减，尿多肿减，呼吸微平。此时患者家属睹见所用之药剂量既小，药味又少。乃怒斥我云：“如此危重之疾，竟予些许小药，岂能治病!”不得已，乃以原方10倍量为方予之，服药2剂，诸症加剧，家属亦慌恐备至。
急求李翰卿先生再治，云：“原方原量可也，不必改动。”余遵嘱，再处：附子0.6克，人参0.4克，茯苓1克，白术0.6克，白芍0.6克，杏仁0.3克。药后诸症果减，患者家属云：“余只知重剂能挽危重证，实误也。”
（三）尝治患者，苏XX，女，53岁。支气管哮喘合并喘息性支气管炎30余年。其始仅为遇见花粉、灰尘时喘咳发作。近2年来，诸症加剧，尤其是近七八个月以来，几乎昼夜时时俱喘，不得平卧，且饮食全废。医以中、西药物近万元，均不稍减。邀余诊治。查其除气短不足以息，整日端坐不得平卧外，并见指、趾、额、颏、耳壳均冷如冰，舌淡苔白，脉细而促。综合脉证，诊为心肾阴阳俱虚，阳虚为主，兼水饮不化。治以真武汤加减。处方：附子1克，茯苓1克，白术1克，白芍1.5克，人参1克，杏仁1克。服药2剂后，喘咳短气大减，并稍能平卧，微进饮食。
某医睹见药味、药量既少又小，颇有微辞。云：“前医所用诸方药物少者十五、六味，多者竟达30余味，所用药量轻者10克，重者竟达40克，然服后均无效果。此方药物仅仅6味，药量重者才1.5克，如此重疾，用此小药，岂能济事！”乃将原方药量增大10倍予之。4剂之后，诸症又明显加剧。
乃再邀余前往治之。余诊后，云：此病阴阳俱衰，阳虚为主，治疗之时只可微培阳气以助少火之生长，若以10倍之附子则成壮火而耗气损阴矣，故仍宜原方小量服之。服药1剂，果然诸症大减。1个月后，诸症消失而出院。
（四）耿XX，女，50岁。流行性乙型脑炎，高热昏迷7个昼夜。医予西药和中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、银翘白虎汤加减等治之不效。邀余诊治。查其神昏，二便失禁，舌苔薄白，舌质淡黯，肢厥脉微。综合脉症，诊为亡阳证：急处四逆汤。方：附子4克，干姜4克，炙甘草4克。服药1剂后，神清肢温，体温由38.9℃降到37.5℃。
某医目睹此状，云：此病如此之严重，反用微剂微量治之，岂能挽生命于顷刻之间，为了对病人负责任，必须用大方大剂治之。且人参大补元气，亦当加之。乃处：附子40克，干姜40克，人参40克，炙甘草10克。药进1剂后，是夜又见神昏肢厥，身热，体温39.8℃。
急邀余再次往诊。余云：“此病正虚邪实，只可以微药以助少火，不可以大剂以实壮火，否则邪盛正衰难挽矣。先宜三甲复脉以补阴敛阳，后宜四逆微量以助少火。”果愈。
（编者按：为免学者矫枉过正，略作说明，作者此处强调的是病重者不一定非得用重药，有时反而需要用微药，然而应具体情况具体分析，后文作者会用另外的病例补全。如三七生先生曾在本文后面评按：这里所说的重病者，应该指的是正气极虚的即将火灭者，所以需要微量的易燃物先把火点燃，然后再慢慢把火烧起来。如果是邪实正气被压制的重病反而需要壮火来援助，即通脉四逆汤证的附子大者一枚的用法，微药在这种情况下相当于杯水车薪，是很难起到力挽狂澜回阳救逆的作用的。）
适其至所
在临床过程中，经常遇见：
①先用小方小剂无效，而改用大方大剂后取效者。
②先用大方大剂无效，而改用小方小剂后取效者。
③先用大方大剂有害，而改用小方小剂后取效者。
④先用小方小剂无益而延误病期，而改用大方大剂后立起沉疴者。
⑤有原方不予改动无效，而加入一二味药后始效者。
⑥有原方不予改动有效，而加入一二味药后反无效者。
⑦有原方不予改动无效，而减一二味药后却取效者。
⑧有原方不予改动有效，而减一二味药后即无效者。
何故？细究其原因有四：即
①未适事为故。
②未求其属。
③未疏令气调。
④未适至其所。
然其最多见者为未适至其所也。
察《素问·至真要大论》在阐述“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之。” “热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用。” “诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。” “适事为故”、“疏令气调”、“求其属也”的同时，又专文指出这些方法的应用必须适其至所，即既不可太过，又不可不及。
他说：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。大要曰：君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之至也；君二臣三，奇之制也，君二臣六，偶之制也。故曰：近而奇之，远而偶之，汗者不以奇，下者不以偶，补上治上制以缓，补下治下制以急。急则气味厚，缓则气味薄，适其至所，此之谓也。病所远，而中道气味之者，食而过之，无越其制度也。”
并在本篇和《五常政大论篇》中谆谆告诫说无使过之，伤其正也。《五常政大论》说：“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”
《至真要大论》说：“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾，久而增气，物化之常也，气增而久，天之由也。”
（一）尝治患者苗XX，男，55岁。胃脘胀痛，午后至夜间加重，稍遇冷或吃冷性食物则加剧。舌苔薄白，脉弦紧。余处以桂附理中汤加味治之。处方：附子6克，肉桂6克，党参6克，白术6克，苍术6克，干姜6克，木香6克，沉香6克，丁香6克。服药6剂，其效不著。
改请白清佐老先生治疗。云：此脾肾阳虚，寒湿中阻。治宜桂附理中汤加减，处方：黄芪15克，附子30克，肉桂15克，党参12克，白术12克，苍术15克，厚朴12克，沉香10克，毕澄茄10克，木香10克，砂仁15克，小茴香12克。服药1剂，其证大减。
余知其状，乃请教白老先生。云：“你所用药力不及耳，必须大剂方可有效。余拜曰：治法对而药力不及亦难取效耳。谨记，谨记。”
（二）患者刘XX，男，46岁。反复感冒5—6年。医有云气虚而予补益症反加重者，有云风寒予解表散寒而汗出难止者，有云风热予辛凉解表腹痛难止者，有云阴虚而予养阴痞满纳呆者。邀余诊治。查其症见全身酸困，头晕头胀，微咳、喷嚏，胸胁微满，舌苔白，脉沉缓。综合脉症，诊为肝郁脾虚，复感外邪，治以疏肝解表，佐以益气健脾。处以参苏饮加减为方。苏叶0.3克，党参0.2克，陈皮0.2克，枳壳0.2克，杏仁0.2克，茯苓0.1克，香附0.1克。
诸医见方，大加非议。有的药店见其量小，不愿售药，然因患者屡服诸药不效，坚持服药以试之，药店才勉强付与之。不意，竟一剂知，三剂已。患者问：为何5分钱之药得愈，而数百元之药竟不效反剧也？答曰：此病正虚邪微，补正则助邪，祛邪则伤正，故可以小量达其病所耳，过者剧，伤其正而不达病所也。
（三）患者乔XX，女，50岁。右腿从臀至足麻木疼痛半年多。医诊坐骨神经痛。前医以药物封闭、按摩、针灸、中药治疗，诸症不减。邀余诊治。查其除疼痛麻木外，别无所苦。舌苔薄白，脉弦紧。综合脉证，诊为风寒湿痹。予独活寄生汤方(独活10克，桑寄生15克，秦艽10克，防风10克，细辛3克，川芎10克，当归10克，生地10克，白芍10克，肉桂10克，茯苓10克，杜仲10克，川牛膝10克，党参10克，甘草6克)。2剂后，痛麻俱减。
因其本人及其爱人均知医，且其友人又多为外科医生或中医医生。认为既为风寒湿痹，何不再加祛风除湿之羌活以增加效力？乃于原方之中加入羌活10克。连服3剂，痛麻又剧。再求余治。云：羌活乃上半身引经之药，加之则药力反不得达其病之所在部位耳。宜去羌活为方。药后果然痛麻俱减。10剂后，诸症俱失而愈。
附：方中有药，药中有方
在我临床之余，经常求教于山西省中医研究所前所长，已故名老中医李翰卿先生。
问：为什么有的患者别人用大方大剂不效，而老师用小方小剂却其效如神？
答曰：要想做到处方用药精炼有效，必须做到处方时要方中有药，药中有方。
再问：何谓方中有药，药中有方？
答曰：所谓方中有药，药中有方，即：
①我们每开一个处方，都应该知道这是前人的什么方？它的主治证是什么？
②我们每开一个处方，都应该知道后人在这一方剂的主治证上有什么发挥？我们每开一个处方，都应该知道该方的组成药物的主治证、性味特点、升降沉浮、归经是什么？
这是方中有药、药中有方原则的第一步。第二步，即所谓加减药物的问题，其中：
①加减一个药物时，必须了解加减药物的性味、归经、升降沉浮、主治功用的特性。
②加一个药物时，必须了解加一个药物可以与原方药物组成什么方？这个方的主治证是什么？
③减一个药物时，必须了解减去该药组成的方剂及主治证。
总之，不管加减什么药都不但知道药，而且应该知道方的复杂变化。
还说：有的人所以用大方大剂不效，其原因有四：
①处方时只注意了处方中单个药物的主治功用，没有注意单个药物的性味、归经、升降浮沉。
②处方时只注意了单个药物的主治功用，没有注意药物组成方剂后所带来的变化。
③加减药物时，只注意了单个药物的主治功用，没有注意单个药物所带来的升降浮沉、归经的变化。
④加减药物时，只注意了加减药物的特性，没有注意到加减药物所带来的方剂组成和功能主治的变化。
在这四个问题中特别是带来的方剂变化。
要想做到方中有方，方中有药，药中有方，必须在以下两个方面下功夫：
①熟读药物学。在读药物学时，要切忌死背，要多在比较中下功夫，找出众多药物间的相同点和相异点。
②多读方。要善于把众多医家主治相同、组成相同，主治相同而用药不同，主治不同而用药相同，药味相同而剂型不同的方剂进行纵横比较，并在比较中找出它们共性和特性。如此这般的钻研数年，就可达到心中有数。
【本文摘自《中医临证经验与方法》（人民卫生出版社出版），作者朱进忠先生。 由中医书友会（微信号：zhongyishuyou）编辑王超选编，并对主题顺序进行了一些调整。尊重知识与劳动，转载请保留版权声明。】
