爱华网患者， 男， 59岁。糖尿病史十年， 空腹血糖 8．9mmol／L，餐后血糖10．7mmol／L， 口服二甲双胍、 格列吡嗪， 血糖控制不佳。一年前感觉手足麻木， 寒凉， 针刺样痛， 有蚁行感。曾住院给予营养神经、 改善血循环药物， 病情未见好转， 故寻求中医治疗。现症见乏力， 气短， 四肢逆冷如冰， 麻木， 疼痛， 手足尖发紫， 恶寒喜温， 下肢有蚁行感， 轻度浮肿， 舌质紫暗， 苔薄白， 脉沉细。口服瑞格列奈1mg一天3次， 二甲双胍0．5g，一天 3 次， 检查： 空腹血糖 9.6mmol／L， 糖化血红蛋白（HbAIc）8.5％。定量感觉测定： 冷热试验感觉迟钝， 10克尼龙绳触觉消失， 震动阈值大于 2.5v， 肌电图提示 “下肢感觉神经传导速度减慢” 。诊断： 糖尿病周围神经病变。中医辨证： 气血不足， 阳气虚弱， 寒凝血脉。治法： 益气养血， 温经通脉。方药： 当归四逆汤加味。药用： 黄芪 50g、 当归 20g、桂枝 15g、 白芍 15g、 细辛 3g、 通草 5g、 鸡血藤 20g、 地龙15g、 炙甘草10g。服20剂后， 手足渐温， 麻木、 疼痛减轻， 在此基础上随症加减连续服用 30剂而愈。
（按）： 糖尿病周围神经病变是糖尿病引起的微血管并发症， 属中医的 “血痹” 范畴。本病例是由糖尿病日久， 气血阴阳亏虚， 邪气乘虚入侵肌肉、 经络， 寒邪入经， 凝滞血脉，经脉痹阻， 气血运行不畅， 不通则痛； 四肢为诸阳之本， 阳气不足， 四末失其温养， 故手足逆冷如冰， 麻木， 疼痛。成无己云：“手足厥寒者， 阳气外虚， 不温四末。脉细欲绝者，阴血内弱， 脉行不利。 ”《内经》 ：“营气虚则不仁” 。宗上诸证， 皆因正气亏虚， 阳气不足， 血虚寒凝所致， 治宜温经散寒， 养血通脉。以张仲景 “手足厥寒， 脉细欲绝者， 当归四逆汤主之” 。方中用大量黄芪补脾胃之元气， 气旺以行血；当归、 芍药、 鸡血藤补血和血， 又能助桂辛通阳； 桂枝温经散寒； 黄芪、 芍药、 桂枝三药合用为黄芪桂枝五物汤， 以益气温经， 和经通痹， 主治麻木不仁； 细辛散寒止痛， 与桂枝合用除内外之寒； 甘草补益中气， 与芍药合用为芍药甘草汤以濡润筋脉， 缓急止痛； 地龙通经活络， 通草通经脉，《本经》 称其 “利九窍血脉关节， 盖邪气阻塞血分， 以通草入血
分而破阻塞” ， 诸药借通草之力通利血脉。全方共奏充养气血， 振奋阳气， 驱除客寒， 通利经脉之功， 使手足得温， 麻木、 疼痛止。
2、炙甘草汤——糖尿病心脏自主神经病变
患者， 女， 69岁。糖尿病 13年， 阵发性心中悸动不安 2年， 活动后加重， 伴心烦， 胸闷气短； 头晕， 行走时加重； 上身大汗出， 下身无汗； 失眠健忘； 大便秘结， 舌淡少苔， 脉细数而结代。现用胰岛素治疗， 检查： 空腹血糖 6.9mmol／L， HbAIc7.5％， 无创伤性心血管植物神经功能检查： 静息状态下心率105次／分， 乏氏 （valsalva） 动作反应指数1.0， 立卧位心率差10次／分， 体位性低血压 （卧位血压 140／90mmHg， 立位血压100／60mmHg） ， 24小时动态心电图提示 “窦性心动过速， 频发室性早搏” 。诊断： 糖尿病心脏自主神经病变。中医辨证： 心阴阳两虚， 阳虚不能宣通心气， 阴虚不能荣养心血所致。治法： 滋阴养血， 通阳复脉。方用炙甘草汤加减。处方：炙甘草 15g、 人参 10g、 黄芪 30g、 生地20g、 桂枝 10g、 阿胶10g、 麦冬15g、 麻仁10g、 生龙骨20g、 生牡蛎20g。服用14 剂心悸不安， 胸闷气短明显好转， 又服 30剂症状消失， 各项检查指标正常， 随访半年未复发。
（按）： 糖尿病心脏自主神经病变临床表现多样， 严重影响患者的生命和生活质量， 高血糖是其始动因素， 本病属于中医的 “心悸” 、“怔忡” 范畴。糖尿病阴虚燥热， 气阴两虚， 损伤心脾， 脾不生血， 致心气血阴阳亏虚， 心气虚， 心神失养， 神不守舍， 心血虚， 心失濡养不能藏神， 阴损及阳， 阳气衰微， 不能温养心脉， 心络受损， 心失所养， 而导致的心中悸动不安， 失眠健忘， 脉细数而结代等症状。心悸动， 脉细数而结代是其主症，《医宗金鉴》“心动悸者， 谓心下筑筑， 惕惕然而不安也……” 。符合 《伤寒论》“脉结代， 心动悸， 炙甘草汤主之”的主症， 故选用炙甘草汤补阴阳、 调气血、 安心神， 复脉为主方。方中炙甘草补益中气， 使气血生化有源， 以复脉之本； 人参、 黄芪大补元气， 益心脾； 生地黄、 麦冬、 阿胶、 麻仁养心血，滋心阴， 以充养血脉， 又能治阴虚便秘； 桂枝振奋心阳； 加龙骨、 牡蛎重镇收涩， 潜敛心神以治心悸、 心烦， 汗出； 桂枝、 甘草、 龙骨、 牡蛎合用为桂枝甘草龙骨牡蛎汤用以补益心阳， 镇潜安神， 协调阴阳。全方益气与滋阴药相配， 温而不燥， 益气可以复脉， 滋阴可以补血， 使气血流通， 交通阴阳， 则安心神，脉道通， 阴阳平衡。
3、半夏泻心汤——糖尿病胃轻瘫
患者， 女， 65岁。患糖尿病 20年， 3年前感觉胃脘痞满，纳呆， 口服中、 西药治疗， 病情时轻时重， 近 10天因饮食不当， 引发胃脘痞满加重， 嗳气频频， 恶心呕吐， 呕吐物为宿食，甚则呕吐绿色苦水， 不能饮食， 伴肠鸣便溏， 日行三次， 舌淡苔白， 脉弦滑。现用诺和灵 50R早 20U晚18U饭前皮下注射， 检查： 空腹血糖 8.7mmol／L，HbAIc9.8％， 行胃钡餐造影提示 “胃蠕动减弱， 胃排空时间延长” 。诊断： 糖尿病胃轻瘫。中医辨证： 脾胃虚弱， 邪乘虚陷， 寒热互结中焦， 升降失常而发痞满、 呕吐。治法： 和胃降逆， 开结除痞。方用半夏泻心汤加减。处方： 半夏10g、 黄芩10g、 干姜5g、 人参10g、黄连 10g、 太子参10g、 陈皮 15g、 白术 10g、 甘草 5g。服用3剂痞满、 呕吐减轻， 能进少量流食， 再服 5剂痞、 呕、 利俱减， 以此为基础方随症加减 10剂后诸症皆除， 恢复正常
食。
（按）： 糖尿病胃轻瘫是糖尿病引发的胃肠自主神经病变，主要表现胃肠动力障碍。属于中医 “痞满” 范畴。本病例因糖尿病日久，“久病必虚” 致气阴两虚， 脾胃不足， 邪气乘虚内陷， 寒热错杂互阻于中焦， 使脾胃升降失常， 气机痞塞， 形成胃脘痞满等诸症。 《金匮要略》 ：“呕而肠鸣， 心下痞者， 半夏泻心汤主之。 ”《伤寒论》 ：“……但满而不痛者， 此为痞， 柴胡不中与之， 宜半夏泻心汤。 ” 糖尿病胃轻瘫的病机多为虚实并见， 寒热错杂。故用半夏泻心汤加减治疗， 方中半夏和胃降逆， 因痞满是寒热错杂气机痞塞而成， 故用黄芩、 黄连苦寒泄热； 干姜、 半夏辛温以散寒； 人参、 白术、 太子参、 甘草益气补中； 陈皮理气止呕。诸药合用辛开苦降， 寒温并用， 阴阳并调， 从而达到恢复中焦升降， 消除痞满的目的。因本方属于和解剂， 具有和阴阳， 顺升降， 调虚实的作用， 所以临床应用较广， 凡胃脘痞满， 或呕而肠鸣， 或呕而下利， 伴有心下痞闷者用之奇效。
4、 黄连阿胶汤合酸枣仁汤——糖尿病自主神经病变顽固失眠
患者， 女， 72岁。糖尿病 20余年， 伴失眠 8年。近 1 个月失眠加重， 彻夜难眠， 每天睡前服用多种镇静安神药 （地西泮片 8 片、 盐酸多塞平片 2片、 氯氮卓片 2 片、 颅痛定 3片） 仍心烦不能入睡， 一经入睡， 则恶梦惊醒， 患者精神恍惚， 萎靡不振， 食欲欠佳， 记忆力减退， 口干苦， 大便秘结， 小便黄赤， 舌红少苔， 脉沉细。采用诺和灵30R早22U 晚20U饭前皮下注射， 口服阿卡波糖片 50mg， 一天 3次治疗糖尿病， 检查： 空腹血糖 7.7mmol／L，HbAIc8.0％。诊断： 失眠。
中医辨证： 肝肾阴虚， 心血亏虚， 心阳独亢， 心肾不交。治宜：补益肝肾， 滋阴降火， 养心安神， 交通心肾。方用： 黄连阿胶汤合酸枣仁汤治疗。处方： 黄连 10g、 黄芩 10g、 芍药 15g、阿胶10g、 炒枣仁15g、 茯神15g、 知母 10g、 川芎 10g、 甘草 5g、 生龙骨 20g、 牡蛎 20g、 鸡子黄 1枚。煎法： 水煎煮取200ml， 去渣， 纳阿胶烊尽， 再纳鸡子黄与药汁搅匀温服， 日服两次。配合原来的镇静西药， 服 3 剂后可以入睡四个小时， 继续服原方 5 剂心烦失眠， 口干苦等症明显好转， 精神振作， 舌有薄白苔， 逐渐减西药品种和药量， 上方为基础随症加减又服 20剂， 停用镇静西药， 睡眠转为正常。
（按）： 患者糖尿病 圆园 余年， 由于长期高血糖刺激， 导致自主神经损伤， 表现为顽固性失眠， 临床治疗非常棘手。中医认为糖尿病伴失眠者多属虚实夹杂， 阴阳失调。本病例病程长， 病情顽固， 主因糖尿病阴虚燥热， 久则耗伤阴血， 心血亏虚， 心神失养， 肝肾阴虚， 阴虚内热， 邪火炽盛， 肾水亏于下，心火亢于上， 心肾不得相交，“阳亢不入于阴， 阴虚不受阳纳” ， 故心烦不得眠。 《景岳全书·不寐》 亦云：“真阴精血不足， 阴阳不交， 而神有不安其耳。 ”《伤寒论》 ：“…… 心中烦，不得卧， 黄连阿胶汤主之。 ”《金匮要略》 ：“虚痨虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。 ” 故选用黄连阿胶汤滋阴和阳， 酸枣仁汤益肝肾， 养心血。方中黄连、 黄芩泻心火， 阿胶滋肾阴， 芍药佐阿胶补阴敛阳， 鸡子黄为血肉有情之品， 上通心气， 下达肾气， 使心肾相交。正如成无己所云：“阳有余以苦泄之， 黄芩、 黄连之苦以清热； 阴不足以甘补之， 鸡黄阿胶之甘以补血； 酸收也， 泄也， 芍药之酸收阴气而泄邪热。 ” 吴鞠通说：“以黄芩从黄连， 外泻壮火而内坚真阴， 以芍药从阿胶， 内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者， 取一刚以御外侮， 一柔以护内主之义也。 ” 酸枣仁养肝血， 安心神； 川芎调养肝血；茯神宁心安神； 知母清虚热； 甘草清热和药； 加生龙骨、 牡蛎重镇潜阳， 阳亢得平， 阳入阴则寐。全方共奏清心火， 滋肝肾， 调阴阳， 交心肾， 养心血， 除心烦之功， 可广泛用于阴虚阳亢之失眠证。
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