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脑死亡
brain death
确定死亡的新标志,表现为脑不可逆地停止活动,脑电图呈现一条直线。传统的死亡概念指维持生命活动所必需的呼吸、循环功能停止活动，人体对外界的任何刺激均无反应。传统上要等呼吸、循环停止方能宣布死亡。但是，随着医学科学技术的进展，心、肺功能已可用人工维持，但可能此时脑组织已广泛坏死，其损害已不可逆转。从1957年开始提出“脑死亡”的概念，逐渐引起人们的注意。到1968年，随着器官移植工作的开展，人们从临床、电生理、脑循环、脑代谢、神经病理等方面，对脑死亡进行了大量的研究工作。1977年，脑死亡的概念已被美国法律承认。1980年世界上其他先进国家也相继承认了脑死亡的概念。当确定脑死亡后即可停止复苏，脑死亡者的器官可供移植用。脑已死亡而血液循环尚未停止者的器官，移植的成功率高于人工营养液灌注低温保存的器官，维持脑死亡者的呼吸循环，需要花费人力、物力，因此，脑死亡的确认又可避免大量卫生资源的浪费。
脑死亡的确定 确定脑死亡时，病史中应首先除外药物中毒或低温所导致的意识障碍。脑死亡者必须处于无反应性昏迷状态，自动呼吸停止，需用人工呼吸器维持。自动呼吸一停止，即应进行下列各项检查，以后每6小时重复一次,观察时间不得少于24小时，这些检查包括：①脑电图描记；②血压、心率、体温(肛表)的测定；③脑干反射的检查，即瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭反射、听眼反射、撅嘴反射、咳嗽反射、咽反射、吞咽反射、下颌反射；④四肢腱反射；⑤自发运动（肌群或肢体呈肌阵挛样抽动）或诱发动作（接受痛性刺激后出现肢体屈曲样动作）；⑥眼底检查。
以上各项检查中对脑死亡有诊断价值的是脑电图和脑干反射。脑电图呈电静息，即脑电图各导联均不能显示生物电活动，因此各导联的描记均呈一直线。脑干反射中以瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭反射消失价值较大。自发运动在脑死亡中也大部消失。腱反射在脑死亡中仅半数病例消失。
以上各项的动态观察对鉴别脑死亡和药物中毒等引起的昏迷有重要意义。如果是药物中毒引起的深昏迷，经过复苏后脑电图可逐渐恢复正常波形，自动呼吸亦将逐步出现，脑干反射也将相继出现；相反，如果是脑死亡，脑功能已不可恢复，则脑电图和自动呼吸不再出现，各种反射相继消失。上述观察时间不得少于24小时，以免将药物中毒或低温导致的昏迷误诊为脑死亡。
脑电图对判断脑死亡很有价值，但也必须结合临床检查或放射性核素检查和脑血管造影等才能最终判断脑死亡。因为脑电图所用的是头皮电极，不能记录所有皮质下结构的电活动。例如脑积水或脑炎等引起严重脑水肿时，脑电图也表现为电静息，但此时脑干功能仍存在，可用深部电极测出电活动。经过治疗，脑水肿恢复后脑电图也可逐渐恢复。此外药物中毒和低温(低于29℃)时脑电图均可出现电静息。经过复苏，脑电图可恢复。因此，脑电图示电静息并非都是脑死亡，但脑死亡的脑电图必然表现电静息。
此外，尚可进行脑干诱发电位的检查。如果脑电图出现电静息而视觉、听觉或体感诱发电位存在，即使潜伏期延长，也说明脑内有生命活动，不能诊断为脑死亡。
脑循环的测定亦有助于判断脑死亡。如前所述，确定脑死亡必须观察24小时以上，而且必须除外药物中毒和低温。有时药物中毒的历史不易获得，且药物鉴定亦需一定时间。若需要及时诊断脑死亡，便可采用放射性核素弹丸注射法，此法可在床旁进行。将一个探头置于前额，另一探头置于股动脉处作监测用。将放射性核素TcO或TcSc（锝硫胶体）从静脉迅速注入脑死亡时因脑极度水肿，血液不能进入脑内，因此荧光屏上不能显示头部的弹丸效应（即不出现放射性核素曲线）。若上述检查仍不能确定脑死亡时,可作全脑血管造影,如果不显影则可确诊为脑死亡。以上检查可于30分钟后重复进行。用颅多普勒超声诊断仪，可直接观察脑内血流情况，若脑内血流中断，即可诊断为脑死亡。
脑死亡的病理 脑死亡的脑标本表现高度水肿、软化，颜色污秽，可见小脑幕切迹疝和小脑扁桃体延脑疝。部分小脑组织被挤入脊髓蛛网膜下腔，有时覆盖在脊髓表面。显微镜下可见脑组织大部坏死，尤其是大脑和小脑皮质。基底节和间脑则受累较轻。虽有严重的神经细胞坏死，但无炎细胞反应，仅偶见胶质反应。
脑死亡的标准 各国有不同的脑死亡标准。
美国哈佛标准(1968) 包括:①大脑反应缺如；②自动呼吸缺如（需用人工呼吸器）；③自发和诱导动作缺如；④头部反射（脑干反射）和四肢腱反射缺如；⑤脑电图呈电静息；⑥上述表现至少持续24小时以上；⑦需除外药物中毒或低温导致的昏迷。
瑞典标准(1972) 包括:①无反应性昏迷；②自动呼吸停止；③无脑干反射；④脑电图呈电静息；⑤脑血管造影两次（间隔25分钟）均不能显示脑内血管。
日本标准(1973) 包括:①确诊为原发脑损害；②深昏迷；③自动呼吸停止；④双侧瞳孔散大及对光、角膜反射消失;⑤脑电图显电静息;⑥血压急骤下降到40mmHg(3.33kPa)；⑦上述表现持续6小时以上。
陈清棠
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