爱华网一、供应室工作制度
一、供应室工作人员要有高度的责任心，着装规范、整洁，服务热情，严格遵守并执行各项规章制度。二、各项技术操作严格按照程序和质量标准要求进行，保证所有物品符合标准要求。
三、根据各科室需要固定物品器械，供应室按时下收下送。科室用过的物品进行初步清洗处理后，供应室方可回收处理。四、特殊污染的器械物品应双层医疗垃圾袋封闭包装，注明疾病名称后回收，严格管理，定点放置，尽量选用一次性物品。五、工作人员严格执行各项操作规程，认真做好三查八对（三查：器械物品灭菌前、灭菌后、发放时。八对：物品名称、数量、化学检测物及结果、灭菌日期、失效期、责任者、质检者）。六、各种灭菌物品应注明名称、包装者、灭菌日期、失效期。凡超过灭菌有效期或封口有裂痕者，均需重新灭菌。七、准备器械、敷料袋的要求：1.所有包布、治疗巾及洞巾必须清洁无损、无缝补，达到一用一清洗。 2.金属器械每次进行初步处理后保持湿润，由供应室回收处理。
二、供应室消毒隔1、根据国家医院消毒供应中心管理规范标准，建立健全各项岗位职责与各项管理制度及标准操作流程。2、供应室周围环境应整洁，无污染源。分为去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区,三区布局合理，标识醒目，区域间有实际屏障，人流物流由污到洁，空气由洁到污，不交叉，不逆流。天花板、墙壁、地面应光滑耐清洗，避免异物脱落。3、工作人员必须树立严肃认真的工作态度，操作中严格无菌观念。4、具备国家医院消毒供应中心管理规范要求的设备及配套设施。5、严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行，灭菌前与灭菌后物品须严格分开个放置，并有明显标志，已灭菌物品应立即存放无菌间。6、有明确的监测措施，对工作人员的手卫生、各区空气培养、复用诊疗
器械、器具和物品清洗消毒灭菌质量进行定期监测并记录留档。7、加强消毒供应中心三区各环节流程管理，各项技术操作流程按照国家医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范标准执行，确保医疗安全 。三、供应室清洁卫生制度 一、科室工作人员着装规范、整洁。 二、清洁卫生区域实行分片包干，责任到人。三、各操作间每日上班前及下班后须湿式擦拭消毒，并保持洁净。 四、无菌物品存放区人员严格遵守无菌原则，室内门窗及无菌柜要洁净无尘，每天用500mg/L含氯消毒剂进行地面及无菌物品存放柜消毒，紫外线灯照射1小时。每月对无菌柜及房间做细菌培养一次，并保留化验单。五、洗涤间各洗涤池，工作完毕将池内外洗刷干净，清理滤水杂物，用500mg/L含氯消毒剂消毒洗涤池；每日紫外线空气消毒一次。六、各区及操作间隔壁，天花板无蜘蛛网，门窗玻璃洁净明亮，地面无污渍、积水、杂物，水池清洁无污垢，操作台、物品柜内外、仪器、推车洁净无污，室内物品摆放有序。七、各房间每日要进行清洁卫生，科质控组督促检查。八、发放物品的运送车、容器等工具，应每次用后清洁、消毒、待干。 四、供应室污物回收制度一、凡各类须消毒供应室回收的污染物品，必须经污物口回收。二、工作人员坚守工作岗位，回收污染物品时要仔细清点。三、严格执行消毒隔离制度，不混淆，分类进行处置。四、特殊污染的器械物品应双层医疗垃圾袋封闭包装，注明使用疾病名称后回收，严格管理，定点放置。五、凡沾有脓、血迹和药迹的物品，须经使用科室初步处理后再回收。六、各科室备用需重新灭菌的清洁物品，一律由污物回收口回收。
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五、供应室无菌物品管理制度 一、经灭菌的各种物品，要标记醒目，注明灭菌日期和包装者，经效果监测合格后，进入无菌物品存放区，由专人经无菌物品发放口发放。
二、凡进入无菌物品存放区的无菌物品，根据灭菌日期的先后，进入无菌物品存放区。无菌物品分门别类放置，橱柜内物品排列整齐，以左出右进，上进下出，先进先出为原则，做到定量定位，有明显名称标记。
三、拿取无菌物品时，必须洗手，戴口罩、帽子，换区域工作服。
四、每日检查无菌物品的有效期，发现湿包、散包和标记不清者，要禁止发放。 五、发放时要认真细致，按照先消先发、后消后发的原则，严格核对取物单上物品名称、数量。
六、发出的无菌包虽未使用，也不得进入无菌物品发放区，需要重新按流程处理。七、无菌物品架每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭。 八、每月做细菌培养一次。 六、供应室下收下送制度
一、每日定时由当班工作人员将无菌物品按预约数量及时送至各个科室，回收需处理物品，收送分开，工作人员认真负责，服务热情。
二、发放与回收更换物品要做到：数目清楚，质地完好，若有数量短缺，质量有损，即当面分清责任，事后妥善处理。凡未经初步清洗处理的污物，消毒供应中心有权拒收。特殊污染的器械物品应双层医疗垃圾袋封闭包装，注明疾病名称后回收，严格管理，定点放置。 三、专人专车分别下送、下收。将无菌物品及污染物品按规定分别放置在下收箱下送车，不得相互混淆。 四、送、收物车要有“洁”“污”标志，每次用后下送车要用有含有效氯500mg/L，下收箱100mg/L的消毒液擦拭，使之保持清洁，污染车不得进入清洁区。五、各种器具包布不得用作其他用途。六、在收送工作中要注意文明服
务，征求科室意见，并及时向护士长汇报，不断改进工作。
七、工作过程中严格执行手卫生制度，注意自身防护，每日详细记录工作量。 七、供应室职业安全防护制度 一、消毒供应室全体人员须树立“安全第一”的意识，掌握防火、防爆知识，能正确使用灭菌器材。各班下班前必须关闭水、电、气和设备等。
二、凡接触污染的物品、尖锐的器械及刺激性的气、液体，必须做好职业防护，应穿隔离衣、戴口罩、手套、护目镜等防护用品。 处理破损玻璃器皿、锐利器械切忌徒手处理，以防刺伤。若皮肤刺伤，严格按职业暴露流程处理。 三、清洗机、水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，以防事故的发生。
四、清洗消毒处理后的器械物品及灭菌后的无菌物品卸载时戴好防护手套，尽量避免烫伤。
五、低温灭菌器应有专人负责，灭菌前检查包装是否符合要求，关严柜门，防止气体泄漏。取放物品时应戴口罩和手套。六、搬运重物时，合理借助各种工具和请求协助，注意保持正确与适当的姿势。七、工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。 八、操作前、后执行标准手卫生，禁止佩戴首饰，留长指甲，杜绝人为因素造成的危害，防止感染和交叉感染。
八、消毒剂管理规定
一、消毒剂必须单独存放，有明显的标识，并严格管理。二、使用的消毒剂不得对设备、原料、包装材料等产生污染。三、消毒剂选择性使用，防止微生物产生耐药。四、进出库房的消毒剂必须有严格的出入库记录。五、使用者应按需要量领取消毒剂。六、严格按照消毒剂的使用方法正确使用，防止对洁净区产生不良影响。七、每次使用消毒剂均应有完整的记录。
九、质量追溯制度
1、消毒供应室应建立清洗、消毒、灭菌操作过程的记录。记录易于识别和追溯，清洗消毒监测资料保存应≧.6个月，灭菌质量监测资料保存应≧3年，保存备查，实现可追踪。
2、记录每批次清洗、消毒信息，包括清洗日期、清洗机编号、批次号、装载的主要物品、数量，运行参数，操作员签名或代号等。
3、记录每锅灭菌的信息，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、数量、运行参数，灭菌操作员签名或代号等。
4、每个灭菌包应有包外六项标识（物品名称、核对/包装者、灭菌器编号/锅次、灭菌日期和失效日期）。使用者将外包装标识留存或记录于手术护理记录单上。
5、临床任何质量反馈均有全程（包括处理结果）的记录，妥善留存。 十、沟通协调制度
1、加强与临床各科室的沟通与协调，增强质量意识，服务意识，规范服务行为。
2、每月发放调查表，对消毒供应室服务、无菌物品质量、数量、时间、相关业务处理等进行评价，存在问题有调查有反馈，落实持续改进并记录。 3、对使用的一次性无菌物品做出评价，存在问题及时与相关科室联系，满足临床需求。
4、有计划申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门联系解决。做好设备保养、维修记录。随时与设备维修部门联系。5、定期向上级管理部门汇报工作。
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十一、消毒供应室在职人员继续教育制度1、按照《护理人员学分考核办法》执行，严格按照国家标准在规定的时达
到规定的继续医学教育学分。 2、本科学历以下的人员必须积极进行学历教育。
3、积极参加各种学术活动，如：学术报告、专题讲座、医学知识竞赛等。 4、按照专业发展需要，分批选送有培养前途的人员外出进修、短训、参观，为科室发展奠定基础。
5、凡外出参见短期学习机培训的人员，向科室提出申请，报医院批准，科教科备案。学习培训结束后，在科内进行汇报性讲座。
十二、消毒供应室监测制度
1、认真遵守各项检测技术操作流程，严格执行清洗消毒和灭菌效果检测制度。2、日常监测（1）器械检查应采用目测或使用带光源放大镜对于干燥后的每件器械进行检查。（2）每月应至少随即抽查3——5个待灭菌包检查清洗效果并做好登记。（3）启动新设备和维修后每年进行一次清洗效果检测。（4）使用的消毒剂和检测用的化学指示物在有效期内使用。（5）消毒液检测：浸泡消毒液按配比浓度配制，每天检查，根据需要更换，。结果应符合该消毒剂的规定。（6）每月对无菌物品存放区物体表面、工作人员手进行卫生学检测；每月对无菌物品存放区空气进行检测，结果符合规范要求。
（7）紫外线灯检测：日常监测包括灯管使用时间，累计照射时间，新灯管使用前和使用中的灯管每半年进行照射强度检测。3、灭菌物品检测 （1）预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前应空载进行B-D试验一次，合格后方可使用。（2）物理检测每锅进行，化学检测每包进行。（3）预真空压力蒸汽灭菌器生物监测每周一次，灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物检测合格后，方可使用。紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用五类化学
指示物并合格后作为提前放行的标志，生物监测的结果有异常时应及时通报使用部门。（4）预真空压力蒸汽灭菌器新启用、移位或大修后，应进行物理检测、化学检测和生物监测。物理检测、化学检测通过后，生物监测应空载连续检测三次。合格后灭菌器方可使用，预真空（包括脉动）灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续检测合格后，灭菌器方可使用。（5）环氧乙烷低温灭菌器应每锅进行生物监测，低温等离子灭菌器应每天进行生物检测。4、对每一批号的一次性无菌物品进货应要求厂商必须提供相应的检测报告。5、每天检查纯水的电导率是否符合要求应低于15us/cm(25℃)。6、各种检测结果认真登记，妥善保管，发现问题及时应对，保证检测效能。 十三、消毒供应室培训制度
一、消毒供应室要按照医院培训计划及目标，制定适合消毒供应室的培训计划，按照培训计划加强业务培训和基本功训练，可采取讲课与自学或参观等学习方式。二、消毒供应室工作人员要明确培训目的，了解器械、物品的性能和用途、消毒灭菌及保管方法，熟练掌握基本操作，不断革新改进工作。 三、积极参加各种培训学习及科室、院内考核。四、培训内容：培训与本专业有关的基础理论、专业知识及技能操作。五、对新引进的各种仪器、设备及时进行技能操作培训，熟练掌握仪器、设备的使用、保养、保管和清洁消毒方法。六、有计划地选派到上级医院进修或参加省级以上消毒供应中心专科护士培训。
十四、外来器械管理制度
外来手术器械主要是厂家带到医院手术室临时使用的手术器械，一般医院均不作为常规配备，多采用临床借用。对此类器械在管理上应：1. 使用科室使用外来器械前，应向医院设备管理部门提出申请，征得同意，在供应室备案后方可接收。
2. 外来器械厂家应相对固定，便于使用和管理。3. 外来器械应在规定时间送到消毒供应室，清点、检查、验收合格后登记。对有特殊要求器械由外来器械商说明。4. 消毒供应室按规范要求严格清洗、消毒、检查、包装、灭菌，建立各流程登记，下送人员统一下送，确保安全。5. 严格植入物放行条件，登记备案。 十五、质量管理制度
1. 在护士长领导下，成立三人以上的质量管理小组，设专职质量检测员，职责明确，责任的到人，对存在问题进行讲解，提出改进措施。2. 严格落实岗位责任制及各项操作规程。
3. 严格质量控制，质控员从物品的回收、分类、清洗、检查、包装、灭菌、储存的系列流程中，对各个环节进行的质量检查，各班次每日自查，护士长每周带领一名护理人员不定期巡查一次，各区域组长每2周检查一次，质控小组每月集中检查1次，存在问题及时反馈，及时改进，人人参与质量管理。 4. 建立质量检查记录，发现问题及时查找原因，制定整改措施，填写质量持续改进记录单，采取随时、定期反馈，分析、通报、讲评质量检查结果，责任明确，促进质量持续改进。十六、设备操作使用管理制度1、各种设备必须有专人管理，账目登记清楚。2、各类设备仪器应设专人操作，操作人员必须经技术培训及试合格后可方能上机使用，工作人员未经科室管理人员同意，不得私自换岗。3、对贵重、大型仪器如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、全自动清洗装置等，应每半年申报设备维修科进行检修一次。4、按照国家安全计量局规定，每半年对压力蒸汽灭菌器的安全阀、压力表、温度表进行校对鉴定并记录。 5、严格掌握各种仪器的操作规程，做好日常工作维修和保养。发现异常及时上报护士长，通知设备科维修，严禁擅
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自动机拆修。
6、操作人员在医疗设备使用过程中不应离开岗位，如发生故障应按规定预案进行停机、切断电源等操作。使用人员在下班前应按规定顺序关机，并切断电源、水源，需连续工作的设备，应做好交接班。7、新设备启用前及旧设备维修后必须有性能鉴定记录，合格后方可使用，维修后的详细记录妥善保管，以备查证。十七、供应室物品召回制度 对供应的灭菌物品种类、数量应有去向登记物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求1包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学检测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测符合要求。2生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用 1.
应书面报告相关管理部门，并说明召回的原因，并通知使用部门停止使用，供应中心应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报 2.
对已使用生物监测不合格物品的病人建立档案，向上级部门汇报备案，以便追踪 3.
若临床使用同一时间处理的灭菌物品出现多个感染病例，提出疑问时，尽快召回上次生物监测不合格以来所有尚未使用的灭菌物品，分析原因，重新处理，再次进行相应监测。
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