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尿分析
urinalysis
通过对尿液性状和成分的分析可提供有关疾病、代谢失调及肾功能等方面的信息。尿是经肾脏排泄的液体，由机体不断产生的废物和多余的水分所构成。尿易收集，即使是昏迷病人也可用导尿管或膀胱穿刺取尿。为了获得准确结果，尿液容器要清洁，留尿后要尽快送检。24小时尿常用甲醛防腐（内分泌标本禁用甲醛防腐）。正常尿中含有的成分大多来自血液,其中92～99％为水,含微量固体（盐类、蛋白等）。具有特殊的嗅味。
尿量 正常人24小时尿量约1200±600ml,夜尿量约占 1/3。24小时尿量的多少受饮水、出汗、呼吸、粪便中水分丢失等因素的影响。维持正常人体代谢，每日至少要排出500ml尿,否则体内废物蓄积，引起氮质血症或尿毒症。饮茶后尿量增多。每日尿量超过2500ml为多尿，低于500ml为少尿，少于50ml为无尿。
少尿或无尿的原因：①由于肾单位的阻塞、坏死或纤维化使其总数减少，导致肾小球血浆滤过总量的减少，见于急性肾炎、急或慢性肾功能衰竭时。②肾前性：由于有效循环血量的降低导致肾灌注量的减少所致，见于严重脱水、急性失血或休克早期。③肾后性：由于下尿路梗阻所致，见于结石、肿瘤、前列腺肥大或膀胱功能障碍所致。
多尿见于情绪兴奋或紧张（交感神经兴奋）、垂体抗利尿激素(ADH)分泌减少时（尿崩症）,慢性肾功能衰竭时肾小管回吸收功能低下，此时尿渗透压及比重均低。内分泌或代谢性疾病时为高比重及高渗透压尿。夜尿多，见于糖尿病、肾功能不全等患者。
尿比重 测尿比重以了解尿内溶质浓度及肾小管的功能。正常人24小时尿比重约在1.003～1.035。大量饮水后尿比重可降至1.003以下,禁水12小时后尿比重可上升至1.020,否则说明肾小管功能不全。尿内溶质如蛋白或糖含量增加可致尿比重升高。高比重尿见于脱水、糖尿病、急性肾炎等患者。低比重尿见于急性肾功能衰竭的多尿期、慢性肾功能不全、肾小管病或应用利尿剂及尿崩症时，比重多固定在1.010。
尿的酸碱度(pH) 正常人尿呈微酸性,pH值为4.6～8.0（平均为6.0）。受饮食影响，多吃青菜、水果(含K、Mg多)使尿呈碱性食肉和蛋白质（含硫、磷多）使尿呈弱酸性。酸性尿见于泌尿系结核、代谢性酸中毒、痛风（高尿酸血症）、糖尿病、白血病及服氯化铵等酸性药物后。碱性尿见于尿液放置过久，尿素分解放出氨，尿路碱性变形杆菌感染，严重呕吐，输血后、服碳酸氢钠及肾小管酸中毒时不能酸化尿液等情况。
尿颜色及透明度 正常人尿外观色淡黄。饮水少,浓缩的尿液中含尿胆元较多故尿呈透明棕黄色。碱性尿有时尿液混浊或置久有白色沉淀，均系盐类结晶所致。镜下常见的盐类结晶有磷酸盐、碳酸盐、草酸盐等白色结晶,尿酸盐为黄红色结晶如蟹手状沉淀（表1[尿色异常原因及常见疾病]）。
尿沉淀检查 取新鲜尿5ml,离心（3000转/分）3分钟，取沉渣置光学或位相显微镜下观察有形成分如盐类结晶、血凝块、红细胞、白细胞、管型、微生物等。正常值见表2[尿沉渣检查正常值]。
尿中红细胞＞100个/HP时可见肉眼血尿。脓球在尿液中增多则为脓尿，外观混浊，常与纤维素及红细胞粘合成条索状物。尿pH值增高或比重降低时，白细胞很易被破坏，故所检尿液一定要新鲜。为了防止被阴道分泌物污染应收集中段尿。炎性尿液外观常混浊，尿中白细胞增多见于尿路感染、结核、急性肾炎初期。尚需与其他原因的尿液混浊作鉴别，如盐类结晶或乳糜尿。肾盂肾炎的尿中可见闪光细胞（是退变的白细胞，胞浆中颗粒呈布朗氏运动于光照下闪闪发亮）。尿中嗜酸性白细胞增多见于药物、食物过敏所致的过敏性间质性肾炎。肾病患者尿中可见脂滴、卵圆脂肪小体。
尿中管型：尿液浓缩并呈酸性时，来自血浆的蛋白质和肾小管分泌的塔姆－霍斯福尔二氏粘蛋白和（或）细胞等成分在肾小管内潴留并凝聚成圆柱状物质称管型。透明管型主要含粘蛋白,偶见于正常人尿中,尿中出现的各种管型对诊断肾脏实质性损害有重要的临床意义。颗粒管型由细胞残骸构成,见于各种肾炎及肾动脉硬化脂肪管型由脂滴构成，见于慢性肾炎及脂性肾病。若出现蜡样管型则说明肾实质性损害严重，预后不良。红细胞管型对诊断肾源性血尿特别重要，见于急性肾炎、慢性肾炎的急性发作时。白细胞管型见于肾有化脓性感染时。宽阔的管型见于慢性肾功能衰竭因肾小管代偿性管腔增宽所致。粗大上皮细胞管型见于急性肾功能衰竭。细胞管型明显增加提示肾病变活动较重。管型多与大量蛋白尿、脂肪尿同时出现。
尿中化学成分 尿中存在血清中所含的各种成分,已知千余种，但浓度相差悬殊。如正常人血及尿中尿素氮含量分别为 20mg/100ml及8.0mg/100ml。尿素氮及氯化钠是尿中主要成分。表3 介绍一些有机及无机物每日排出量[尿中化学成分]。
上述结果来自部分人群，可因职业、活动量及食谱的不同而有所改变。应同时留生活饮食条件相近的健康人24小时尿作为对照，进行测定，当出现较大差异时说明有重要的临床意义。尿糖、酮体含量增加提示有糖尿病。尿肌酐、氨基酸及 BM量是估价肾功能的较敏感指标。尿酸水平可鉴别痛风性肾病与肾小管功能障碍。脂肪含量高说明糖尿病或肾病较严重。尿中无机盐的测定对了解体内水盐代谢、酸碱平衡及肾内分泌功能有意义。尿中Ca、Hg含量增高及某些药物出现，提示服用或摄入过量，有中毒可能。同时测定某一成分在血及尿中的水平更有意义，如非高血糖的糖尿是由于肾小管回吸收功能障碍所致。
尿中内分泌物质（激素） 泌尿系统不但能排泄而且能制造激素，如肾素、前列腺素等。自尿中排出的激素种类很多（表4[尿中内分泌物质]）。
此外，尚可查出微量脑下垂体激素及性激素等。尿TxA增高提示肾小管回吸收功能差。随着敏感的免疫化学及放射免疫技术的开展，将会测出更多的生化及内分泌物质。
尿细菌学检查 外阴部常规消毒后收集中段尿液立即送培养。菌尿的诊断标准是高倍镜下找到细菌或尿培养细菌计数＞10/ml尿培养阴性并不能除外感染,因为细菌可间歇性排出；有些需要特殊培养,如L型细菌需高渗培养,结核菌需特殊培养；摄入水分多,尿稀释，细菌数相对减少；已应用抗炎药物治疗后。普通培养有细菌生长后作药物敏感实验供临床选用药物时参考。无症状者若2次培养结果均为同一种菌者,也应诊断为菌尿。普通感染的细菌多来自肠道，如大肠杆菌属，其他如变形杆菌、副大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等。霉菌及寄生虫（滴虫）、肠球菌（粪链球菌）及金黄色葡萄球菌感染也可见到。一般细菌培养至少 3日。霉菌繁殖较慢1～2周才能长出。厌氧菌则需在无氧条件下培养。两种菌分别计数达到足够量时，考虑为混合感染。
近年来应用直接免疫荧光技术检查抗体包裹细菌用于鉴别上尿路(肾盂肾炎)及下尿路（膀胱炎）感染。前者的细菌被免疫球蛋白包裹，荧光阳性，后者阴性。前列腺炎（属于下尿路感染）时也是阳性。
尿中脱落细胞检查 本方法能早期发现泌尿系统肿瘤且常先于 X射线及膀胱镜等检查法。对肿瘤定位及定性均有意义。下尿路（膀胱、前列腺等）肿瘤检出率较高，可作为观察疗效的手段。有时变形之尿路上皮细胞与肿瘤细胞相混淆，尿中有肾小管上皮细胞增多见于病情较重的上泌尿道病变（肾）及肾移植后有排异时。留尿时务必防止阴道分泌物混入，且需多次取新鲜中段尿送验。
在麻疹及一些病毒感染时尿中细胞内可找到特殊的包涵体，有助于早期诊断。
蛋白尿 健康成人每日约有180L血浆自肾小球滤过。蛋白等物质随滤液进入肾小管。99％以上的蛋白被回吸收。所剩蛋白及肾小管分泌的极微量粘蛋白等构成正常人尿蛋白。排出量约100mg/日。用常规方法不能测出。尿中蛋白含量增高则称为蛋白尿。通常尿蛋白半定量测定结果±++ ++ + +、+ + + +,分别约相当于 100ml尿中含蛋白30mg、50mg、100mg、300mg、>300mg。当尿蛋白+ + + +时其含量介于3～20g/100ml,蛋白的排出受尿量影响较大，故需查24小时尿蛋白定量才能得到正确的结果。
尿蛋白阳性时。首先应区别是真性的还是假性的。后者可因脓液、血液（结石、结核、肿瘤时）、阴道分泌物、或尿被放置过久细菌繁殖所致。
蛋白尿发生的原因较多，机理各不相同，所含蛋白的种类及比例各异。大致可分为：
①肾小球性蛋白尿：由于血液动力学改变，如高热、高温作业、精神紧张、注射肾上腺素及剧烈运动后，可引起一过性血管收缩血流加速滤过增加。心力衰竭时肾静脉内压增高，血管滤过的蛋白增多，运动性蛋白尿患者常伴有血尿。上述诸原因产生之蛋白尿为短暂或间断性的，每日 由于肾小球局部病变,滤过孔变大,蛋白通透量增高或血管壁上原有阴电核屏障破坏，蛋白漏出超过肾小管回收能力则尿蛋白排出量增加，轻症时只排出中小分子的蛋白称为选择性蛋白尿，见于微小病变肾病及急、慢性肾小球肾炎轻病例或恢复期。重症时，血浆中各种蛋白成分甚至大分子者均可排出称为非选择性蛋白尿，见于较重病例。晚期尿毒症时，由于肾小球纤维化，尿蛋白反而减少，故尿蛋白量与病的严重程度不成比例。
②肾小管性蛋白尿：血浆蛋白经肾小球滤出进入肾小管，绝大部分经近端肾小管细胞刷状缘回吸收。当功能障碍时尿蛋白回吸收量减少,因而尿中排出量增加每日尿蛋白排出 微球蛋白。见于药物中毒、间质性肾炎、肾小管坏死、肾移植后排异、先天性肾小管病及急、慢性肾功能衰竭。
③溢出性蛋白尿：血浆中某种蛋白浓度异常增高如轻链蛋白或血红蛋白，超过肾小管回收量则自尿中排出。
④泌尿系统组织性蛋白尿：正常有极微量蛋白由肾组织分泌及排出，如粘蛋白、酶类、免疫球蛋白、凝血纤溶成分及补体等。泌尿系统有炎症或免疫损伤时则排出增高，检查各项对诊断、分型、治疗、监护肾功能及预后有不同意义。
直立蛋白尿 多发于青春期，由于直立时脊柱前凸或肝叶压迫肾静脉，使肾血流受阻、血管通透性增加而产生蛋白尿。大部分可自愈。单纯直立蛋白尿实属少见。因此必需除外肾脏病。若为持续性蛋白尿或伴有肾功能不全，提示为肾脏疾患所致，肾活检可助鉴别。见于各种肾炎、肾盂肾炎或泌尿系统畸形等疾病。青春期直立蛋白尿者，平时应注意姿式防止脊柱过度前凸。
唐慧一
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