爱华网最近有一位家长提到“自己孩子在服用抗精神病药后出现QTc超过500ms，应该怎么办”的问题。他用的是氨磺必利。为此，我查阅了最近3年有关这方面的几十篇文献，知道这是极为罕见的情况。一般说，氨磺必利对于QTc没有多少影响，三年来，全世界只有2例超量服用5000毫克才出现QTc超过500ms。
QTc延长究竟是怎么一回事？我想病家应该有一个粗浅的认识。我在这里从头说起：
心脏搏动是一个自主的过程，不受我们大脑意识的支配，仅只受到环境、情绪等的间接影响。心脏搏动的命令起源于窦房结（在右心房壁上的一个卵圆小结），最先传至心房，在心电图上表现为最先出现的P波，代表左右两心房的兴奋过程。P波的宽度一般不超过0.11秒，电压（高度）不超过0.25毫伏。接下来就是PR段，是指从P波终点到QRS波起点之间的曲线，通常与基线同一水平。P－R间期是指从P波起点到QRS波群起点的时间距离，代表心房开始兴奋到心室开始兴奋所需的时间，一般成人约为0.12～0.20秒，小儿稍短。P－R间期超过0.21秒，称为房室传导时间延长。心脏搏动的这个命令，随即从心房传达到房室结，再通过左右两个房室传导支分别传达到左右二心室，促使心室肌肉收缩，同时出现QRS复合波，就是两个心室兴奋传播过程的电位变化。典型的QRS复合波，包括三个相连的波动。第一个向下的波为Q波，继Q波后一个狭窄向上的高波为R波，随后的又一个向下的波为S波。由于这三个波紧密相连且总时间不超过0.10秒，故合称为QRS复合波，表示心室的收缩。再后就是ST段和T波，代表心室肌放松，也就是复极的过程。QT间期是从Q波开始到T波结束所需的时间，也就是心脏去极和复极所需的时间。PQRST这一串心电变化，就表示一次心脏搏动。
凡是由窦房结发出激动所形成的心律，称为窦性心律；频率为每分钟60～100次。窦性心律会受到呼吸影响而快慢；如果影响较大，在心电图学上称为窦性心律不齐。这实际上没有什么问题，不是疾病，不必担心。心房肌肉、房室结、心室肌肉，也都有可能发出自己的激动命令，但一般都受制约于窦房结，没有机会表现。如果一旦有机会（‘无组织、无纪律’行动）的话，会抢先表演一番，就称为‘早搏（期前收缩）’。如果是由心房发出的，称为房性早搏；如果是心室发出的，称为室性早搏。如果只是少数，而且在静息时出现的，也没有什么太大关系。
不少药物对于心脏功能会有影响，最主要不外乎对于心脏传导和心肌受损伤两个方面。就抗精神病药而言，最大可能是对于心室内传导功能的影响，在心电图上表示为QT间期延长。轻的会发生头昏、心悸或昏厥，重的会导致室性心动过速，甚至猝死。QT间期的长短往往受到心率影响，心率快时QT短，心率慢时QT长，所以在判断QT是否正常时，必须考虑心率这个因素，应该按心率予以校正，校正后的QT称为QTc。校正QT的公式有两个：Bazett公式[QTc=QT/(RR)1/2]比较常用，但心率较快时，QTc值过大，不够准确。Fridericia公式[QTc=QT/(RR)1/3]比较可靠，受心率影响较小。正常QTc为<440ms；在500ms以上，便有可能出现室性心律失常。此外，如果原来QTc正常，在用药后QTc延长20-60ms以上，就有出现室性心律失常的可能。近年来，研究认为心源性猝死与QTc间期的延长有密切关系。QTc间期延长可以被看作为致死性心律失常和猝死的危险信号。这种室性心律失常称为尖端扭转室性心律失常（简称LQTS-Tdp），很可能是导致病人猝死的一个原因。下表列举各种抗精神病药对心脏(QTc)的影响，前二项是辉瑞公司在申报齐拉西酮时所呈报的资料，后二项资料是另外来源。
药物
QTc（增加的ms）
每分钟心率
> 500ms (%)
临床报告
硫利达嗪
29.6
+8.7
~
猝死，室性心动过速，
心律失常
齐拉西酮
15.5
+4.6
0.06-1.2%
QTc延长
氟哌啶醇
7.3
-2.9
2%（静注）
猝死，室性心动过速
喹硫平
4.8
+11.2
~
超量QTc延长
利培酮
3.0
+6.4
~
传导阻滞
奥氮平
1.1
+6.5
0
无
氯丙嗪
14 *
~
~
室性心动过速
氯氮平
~
~
~
心房颤动，猝死
（*来自另一资料）
由此可见，抗精神病药对于心脏功能，都或多或少地可能有些影响；一般说它们与药量的大小有关。最严重的是硫利达嗪，如今因此而停产。其次是齐拉西酮，所以在临床应用时，应该小心谨慎。口服氟哌啶醇，一般没有什么问题，但不宜静脉注射。上表缺少有关氯氮平的资料，但是另有一篇奥氮平与氯氮平的比较研究，显示氯氮平也有明显的QTc延长，或可解释长期大量服用氯氮平的某些患者，偶有出现猝死，或许与之有关。唯一不会延长QTc的抗精神病药是奥氮平，这也是我为什么选用奥氮平治疗精神分裂症的一个理由。至于氨磺必利，因为是法国生产的药物，当初辉瑞公司在申报齐拉西酮时，美国尚未应用，所以也没有资料。据北京吉中孚的综述报道，氨磺必利没有延长QTc的问题。
看来，不论用的是什么抗精神病药，只要时间长、剂量大，就应该定期检查心电图，每1-3月一次，以免意外。如果出现QTc> 500ms，可以立即减量或停药；请心内科诊治。有报告称，可以静脉慢慢地推注葡萄糖酸钙，或静滴补钾。
发表于：2010-10-25 18:01评论困惑颜教授，您好吗？我是您的病人。上次通话是2011年3月16日上午9点30分。现在服药盐酸帕罗西丁每天三粒，奥氮平每天30毫克，好像吃有9个月了。氨磺必利每天1600毫克。安坦每天4粒。最近感觉呼吸困难，而且最近两个月大便始终带血儿，也总爱流鼻血。晚上睡眠晚，还有些兴奋。白天想去热闹的地方，家人不让去，自己会感到特别失落，而且总想在网上听音乐。好陶醉自己。上次和您通话您说我很好，而且那4,5天也确实没幻听了，可现在很烦恼，有少量声音打扰我，一天两次，我也正在发愁呢。幻听，流鼻血，大便带血都是怎么回事呢？我也有将近2个月没来月经了。望您帮助，万分感谢。 abc133886(来自天津市联通的网友) 2011-04-05 17:09
