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颈椎病专题（四）
颈椎病的鉴别诊断（1）
由于颈椎病病因、病位十分复杂，导致了其临床症状的多样以及患者个体间症状差异性较大。因而，在临床中，颈椎病往往因其与其他疾病症状相似而难以分辨，医生在诊断时容易误诊。本篇将以相似症状分类列举一些在临床中常见且重要的颈椎病的鉴别诊断要点。
一、'项背强痛，活动不利'篇（上）
患者向医生叙述病情“大夫，我脖子疼的不敢转头”，并不一定代表这个人得的就是颈椎病。落枕、颈部肌肉扭伤、项背肌筋膜炎同样会出现颈肩背部疼痛、肌肉酸胀、活动不利。因此，在下诊断前，详细的问诊和查体，是必不可少的，必要时还要相应的影像检查做辅助。
1.落枕：
落枕常见于青壮年，冬春季多发。该病临床表现为颈部活动受限，项背部明显酸痛。患者往往入睡前并无任何症状，醒来后症状突然出现。这说明病起于睡眠之后，与睡枕及睡眠姿势有密切关系。
落枕在临床表现上与颈型颈椎病易于混淆，同样都是颈部肌肉痉挛、项背疼痛、活动受限。但落枕与颈部肌肉扭伤一样，具有着鲜明的病史特点。因此问诊病史是二者的鉴别关键。
且颈椎病往往伴随颈椎的退行性病变，在影像学检查中会出现颈椎生理曲度变直、反弓或成角（或伴骨质增生）。而落枕是由于睡姿不当或枕头不合适等原因引起颈部肌肉长时间处于扭转拉伸的状态而造成的肌肉损伤，因此在影像学检查中可能没有颈椎的退行性病变表现。
2.项背肌筋膜炎：
项背肌筋膜炎是指筋膜、肌肉、肌腱等组织出现无菌性炎症而引起颈肩背部疼痛、僵硬，颈部活动受限。在临床表现上与颈型颈椎病相似。但该病受天气变化影响明显，阴雨、潮湿、寒冷天气下症状加重明显，且晨起、劳累时同样加重。
项背肌筋膜炎，顾名思义，病在肌肉、筋膜等组织，病位比颈椎病相对较浅，颈椎一般无病变，在影像学检查中无异常出现，这是颈椎病与该病鉴别的另一关键。
另外，在触诊颈背部皮肤时，该病患者往往还会出现局部触感顿挫、皮肤粗糙、毛孔扩大、皮肤与筋膜肌肉粘连等表现。
3.寰枢关节半脱位：
寰枢关节半脱位是指由于闪挫、感染等原因引起的寰椎（第一颈椎）与枢椎（第二颈椎）的关节出现较轻程度（相对脱位而言）的错位的疾病。其典型临床表现是枕部疼痛、颈部活动大大受限，或伴头晕、头痛、恶心、心慌等症。在与该病鉴别上，主要鉴别点体现在触诊该病患者寰枢椎时，可触及寰椎及枢椎的横突、椎弓、后关节一侧隆起、压痛（ ），另一侧凹陷无压痛。另外，该病患者旋颈试验（ ），且在X线下，患者往往呈现枢椎棘突偏歪或（和）寰椎侧块不等大。
寰枢关节半脱位，通常指寰椎相对于枢椎位置的改变，触诊较明显的寰枢关节半脱位时，可以大致判断出寰椎相对枢椎旋转的方向及程度，但是，为了确诊或遇到旋转程度轻微的患者时，则需要医生借助影像学的检查。临床中常用颈椎开口位X线片，来观察寰枢关节半脱位（如上图）。其中枢椎棘突偏离正中线的位置关系与枢椎的旋转方向的关系我们不难想象，本文便不再赘述。而寰椎侧块的大小与寰椎旋转方向的关系（以枢椎棘突不偏为基础）是：侧块小的一端旋向后方，大的一端旋向前方（如下图所示）。
（To be continue...）
长春中医药大学 胡冠宇 崔俊宇
